Комплекс упражнений после ампутации ноги. Лечебная физическая культура при ампутациях нижних конечностей. Правила проведения упражнений после ампутации ноги
Задачами лечебной физкультуры в этом периоде являются: психотерапевтическое воздействие на больного, направленное на формирование уверенности в практическую возможность ходьбы, быть полезным членом общества и семьи, укрепление неповрежденной конечности, ускорение заживления раны, уменьшение отечности культи.
Для профилактики послеоперационных осложнений, нарушений функции основных жизненных систем организма с первого дня после ампутации применяются общеукрепляющие упражнения. В первые два дня применяются главным образом дыхательные упражнения общетонизирующего характера, без движений культей. Рекомендуется только посылка импульсов к движению в коленном и тазобедренном суставах (в зависимости от уровня отсечения конечности). С целью профилактики контрактур в коленном суставе по задней поверхности культи голени и бедра накладывается гипсовый лонгет или пластмассовая шина. После ампутации бедра с целью предупреждения сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе больной укладывается на щит, а для профилактики отводящей контрактуры - с наружной стороны культи кладут мешочки с песком.
Через несколько дней после ампутации состояние больного улучшается и к общеукрепляющим упражнениям добавляются упражнения, выполняемые культей. По существу с этого периода начинается реализация одной из главных задач лечебной гимнастики - подготовка культи к протезированию. Методика лечебной гимнастики должна предусматривать требования, предъявляемые к культе для протезирования: 1) культя должна быть опорной; 2) культя не должна иметь ограничений движений; 3) мышцы культи должны обладать способностью сокращаться, а сила их сокращений должна быть предельно большой. В первое время упражнения выполняются лежа на спине и как только улучшится самочувствие больного, лежа на здоровом боку, на животе и сидя.
Для того, чтобы в будущем больной мог ходить, мышцы культи бедра и голени должны быть достаточно сильными. Для этого применяются дополнительно изометрические напряжения мышц бедра и голени, сгибание и разгибание культи с сопротивлением, выполнение упражнений в тазобедренном и коленном суставах. Тренировка мышц культи представляет определенные трудности из-за отсутствия голени или стопы. Учитывая это, применяются упражнения в воображаемом выполнении различных движений отсутствующей голенью и стопой. При этом мышцы культи приводятся в состояние активных сокращений, соответствующих характеру «выполняемого движения». Воображаемые движения являются обязательным средством развития силы мышц культи и их необходимо выполнять в течение дня через каждые 2 часа продолжительностью 10–15 мин. Эта фантомно-импульсная гимнастика должна выполняться на протяжении всей жизни ампутанта.
Место проведения занятий
- больничная палата
1.1. Исходное положение (и. п.): лежа на спине, одна рука на животе, другая - на груди. Грудное и брюшное дыхание. 6–8 мин в медленном темпе.
1.2. И. п.: лежа на спине, руки вниз вдоль туловища. Поочередное поднимание рук вверх - вдох, возврат в исходное положение - выдох. По 20 раз в умеренном темпе.
1.3. И. п.: то же. Одновременное разведение рук в стороны (вдох), возврат в и. п. - выдох. 20 раз в медленном темпе.
1.4. И. п.: то же, руки в замок. Поднимание рук вверх за голову. 20 раз в умеренном темпе.
1.5. И. п.: то же, опора на согнутые в локтях руки. Приподнимание верхней части туловища. 20 раз в умеренном темпе.
1.6. И. п.: то же, опора на локти, затылок и пятку оставшейся здоровой ноги. Приподнимание таза кверху до максимума. 20 раз в медленном темпе.
1.7. И. п.: то же, руки в стороны. Повороты туловища вправо и влево, соединить ладони. По 20 раз в каждую сторону в умеренном темпе.
1.8. И. п.: то же, руки согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак. Поочередное разгибание рук вперед (бокс). 20 раз каждой рукой в быстром темпе.
1.9. И. п.: то же, руки вдоль туловища, здоровая нога согнута в коленном суставе, опора на стопу. Выполнение: приподнимание таза вверх. 20 раз в медленном темпе.
1.10. И. п.: то же, руки перед грудью, ладони вниз. Разведение рук в стороны, ладонями вверх. 25 - 30 раз в умеренном темпе.
1.11. И. п.: то же, руки за голову, локти вверх. Развертывание локтей в стороны. 25 - 30 раз в умеренном темпе.
1.12. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Сгибание сохранившейся ноги с приведением к груди. 20 раз в произвольном темпе.
1.13. И. п.: то же, руки держатся за спинку кровати. Поднимание выпрямленной здоровой ноги вверх. 20 раз в медленном темпе.
1.14. И. п.: то же, руки за спинку кровати, нога поднята вверх. Круговые движения ногой по небольшому радиусу по часовой стрелке и против. 20 движений в обе стороны в умеренном темпе.
1.15. И. п.: то же, руки за голову. Одновременное сгибание культи к животу и поднятие рук вверх вертикально. 20 раз в медленном темпе.
1.16. И. п.: лежа на здоровом боку, руками взяться за стойку кровати. Отведение культи назад. 20 раз в медленном темпе.
1.7. И. п.: то же, руки за спинку кровати. Приподнимание культи вверх до предела, опускание до матраца. 25 раз в медленном темпе.
1.18. И. п.: тоже, рука на стороне культи отведена назад. Круговые движения культей по часовой стрелке и против. По 15 раз в оба направления в медленном темпе.
1.19. И. п.: лежа на спине, руки за «держалку» (полотенце, веревка за спинку кровати). Поднимание туловища до положения сидя. 25 раз в умеренном темпе.
1.20. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание туловища до положения сидя с опорой на руки. 20 раз в медленном темпе.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ РАЗВИТИЯ РАВНОВЕСИЯ ПОСЛЕ
АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
После ампутации нижней конечности всегда нарушаются привычные условия сохранения равновесия, что является результатом уменьшения вдвое площади опоры. Центр тяжести перемещается на оставшуюся ногу. В поддержании вертикального положения тела большую роль играют проприо-рецепторы нижних конечностей, а также рецепторы, расположенные на подошве. Поэтому после ампутации нижней конечности неизбежно резко меняются условия сохранения равновесия. В этой связи применение упражнений для развития равновесия необходимо каждому больному, особенно в раннем послеампутационном периоде. И хотя при выполнении почти всех упражнений в положении «стоя» одновременно происходит тренировка равновесия и координации движений, все же следует выделить эти упражнения в отдельную группу и чаще повторять в течении дня. Упражнения, выполняемые в положении «стоя» можно отнести к упражнениям, развивающим преимущественно статистическое равновесие, а выполняемые во время передвижения как развивающие динамическое равновесие. Для ампутантов, снабженных временными или постоянными протезами, сам акт стояния (без движения какими-либо частями тела) является трудно выполнимым на первых порах. Понятно, что развитие компенсаторной приспособляемости при плохом сохранении тела в равновесии весьма ограничено и затруднено. Без соответствующей тренировки ходьба на протезах невозможна. Поэтому при обучении ходьбе на протезах прежде всего необходимы упражнения для выработки равновесия. В случаях ампутации одной нижней конечности они должны применяться в период подготовки к протезированию.
Физические упражнения для развития равновесия после ампутации нижней конечности выполняются в палате или спортзале
2.1. И. п.: стоя на четвереньках с опорой на колено сохранившейся ноги, поочередное поднимание рук вперед-вверх. 1 о
20 раз. При поднимании руки - вдох, при опускании - выдох. Темп - быстрый.
2.2. И. п.: стоя на колене сохранившейся ноги, руки на поясе. Наклон туловища и рук вперед - выдох, выпрямление туловища - вдох. 10–12 раз в медленном темпе.
2.3. И. п.: стоя на колене, руки вдоль туловища. Полуоборот вправо-влево, коснуться рукой пятки оставшейся ноги. 10 раз в каждую сторону в медленном темпе.
2.4. И. п.: стоя на колене оставшейся ноги, руки на поясе. Наклон туловища вперед, руки в стороны. При наклоне вперед - выдох, при выпрямлении - вдох. 10–15 раз в медленном темпе.
2.5. И. п.: стоя на колене сохранившейся ноги, руки вниз. Руки завести вверх за голову - вдох, руки вниз - выдох. 10 -15 раз в медленном темпе.
2.6. И. п.: стоя на колене сохранившейся ноги, руки согнуты в локтях. Поднимание рук вверх с закрытыми глазами (вдох), опускание рук (выдох). 10–15 раз в умеренном темпе.
2.7. И. п.: сидя на стуле (кровати), руки за спиной. Наклоны головы вперед-назад, направо-налево. 10–15 раз в умеренном темпе.
2.8. И. п.: сидя на стуле, руки в упоре сзади. Вращение головой вокруг вертикальной оси по часовой стрелке и против часовой стрелки. 10–15 вращений в медленном темпе.
2.9. И. п.: сидя на стуле, руки на поясе. Наклон туловища вперед и в стороны с закрытыми глазами (выдох), выпрямление туловища (вдох). По 10 раз в правую и левую стороны в медленном темпе.
2.10. И. п.: стоя у спинки кровати, руки в стороны. Поднимание рук вверх. 10–15 раз в умеренном темпе.
2.11. И. п.: то же. Наклоны туловища в стороны поочередно. 20 раз в медленном темпе.
2.12. И. п.: стоя у кровати, руки за голову. Наклоны туловища в стороны поочередно. 20 раз в медленном темпе.
2.13. И. п.: стоя у кровати, руки на пояс. Наклоны туловища вперед. 20 раз в медленном темпе.
2.14. И. п.: стоя, руки вниз. Наклоняя туловище вперед, отвести культю назад, руки в стороны. 15 раз в медленном темпе.
2.15. И. п.: стоя у подвесного мяча, руки на поясе. Отбивание мяча культей. 2 минуты в произвольном темпе.
2.16. И. п.: стоя, руки вдоль туловища. Приседание на оставшейся ноге, руки вперед. 10 раз в среднем темпе.
2.17. И. п.: стоя, мяч в руках. Подбрасывание мяча вверх и ловля его. 2–3 минуты в произвольном темпе.
2.18. И. п.: то же. Удары о пол резиновым мячом. 2–3 минуты в произвольном темпе.
2.19. И. п.: стоя, руки вдоль туловища. Поднимание на носок оставшейся ноги, руки вверх. 15–20 раз в медленном темпе.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ
АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТЕ ГОЛЕНИ
3.1. Исходное положение (И. п.): лежа на спине, руки вдоль тела. Разведение рук в стороны 25 раз.
3.2. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание рук вверх и запрокидывание за голову, возврат в и. п. 20 движений в умеренном темпе.
3.3. И. п.: то же, ладони за затылок. Разведение локтей в стороны и сведение их вместе 20 раз.
3.4. И. п.: то же, руки на груди. Поднимание культи вверх 30 раз.
3.5. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание вверх здоровой ноги до вертикали 20 раз.
3.6. И. п.: то же, одновременное поднимание культи и здоровой ноги вверх до вертикали. 20 раз в произвольном темпе.
3.7. И. п.: то же, руки разведены. Отведение культи голени по горизонтальной плоскости до предела, 20 раз, затем отведение здоровой ноги в сторону 10 раз.
3.8. И. п.: тоже, руки вдоль туловища. Перекрестные движения на весу культей и здоровой ногой. 20 раз в умеренном темпе.
3.9. И. п.: то же, культя поднята вверх по вертикали. Круговые движения культей по часовой стрелке и против часовой стрелки по 10 раз в умеренном темпе.
3.10. И. п.: то же, упор культей в матрац при согнутом под прямым углом коленном суставе. Поднимание таза и спины вверх 25 раз в медленном темпе.
3.11. И. п.: то же, упор руками в матрац. Присаживание (поднятие туловища до вертикали) 20 раз.
3.12. И. п.: то же, ноги подняты вверх. Имитация движений езды на велосипеде, 20 вращений.
3.13. И. п.: то же, но 20 движений в обратную сторону.
3.14. И. п.: лежа на животе. Поднимание культи вверх назад при разогнутом коленном суставе, 20 раз в медленном темпе.
3.15. И. п.: то же. Отведение в сторону культи от средней
линии тела до упора, возврат в и. п. 20 раз в медленном темпе.
3.16. И. п.: лежа на животе, руки вдоль туловища. Поднимание культи и здоровой ноги одновременно 10 раз в медленном темпе.
3.17. И. п.: стоя на четвереньках. Поднимание попеременно вытянутой культи, затем ноги вверх назад по 20 раз каждой ногой.
3.18. И. п.: то же. Поднимание вверх и назад культи голени и противоположной руки вверх 10 раз, затем поднимание здоровой ноги вверх назад и противоположной руки вверх. 10 раз в медленном темпе.
3.19. И. п.: лежа на здоровом боку, упор головой о ладонь. Поднимание (отведение) культи вверх и опускание ее до матраца 25 раз в медленном темпе.
3.20. И. п.: лежа на здоровом боку, ладонь под голову. Круговые движения культей по часовой стрелке и против 20 раз в умеренном темпе.
3.21. И. п.: лежа на спине, рукой взяться за спинку кровати, передвинуться на край кровати. Опускание бедра с культей за край кровати до предела, затем возврат в и. п. 20 раз движений в медленном темпе.
3.22. И. п.: лежа на спине на краю кровати, захват рукой за спинку кровати. Маховые движения культей вверх и вниз до упора, 20 раз в медленном темпе.
3.23. И. п.: сидя на кровати. Наклоны туловища вперед в среднем темпе 20 раз.
3.24. И. п.: то же. Разгибание культи в коленном суставе при сопротивлении разгибанию руками.
3.25. И. п.: стоя на коленках, руки держатся за спинку кровати, туловище наклонено в здоровую сторону. Маховые движения культей вперед-назад 20 раз в быстром темпе.
3.26. И. п.: стоя на коленках, опора рукой о стенку или костыль. Ходьба на коленках вперед и взад по кровати, 20 шагов в каждом направлении в медленном темпе.
3.27. И. п.: стоя на коленках, руками придерживаться за стенку или костыль. Хождение боком вправо и влево по 20 шагов в каждом направлении в медленном темпе.
3.28. И. п.: стоя на коленках, захват руками за спинку кровати. Глубокие приседания до упора и возвращение в и. п.
20 раз в медленном темпе.
3.29. И. п.: стоя на коленках, захват руками за спинку кровати, туловище наклонено в здоровую сторону. Круговые движения культей по часовой и против часовой стрелки по 10 движений в каждом направлении.
3.30. И. п.: то же, культя разогнута в коленном суставе. Привставание на конец культи на несколько секунд до возникновения легкой боли.
3.31. И. п.: стоя на полу на здоровой ноге, лицом к спинке кровати. Захват руками за спинку кровати. Тренировка равновесия путем поднятия рук в стороны и вверх, 20 раз в среднем темпе.
3.32. И. п.: то же. Приседание на здоровой ноге, 20 раз в умеренном темпе.
3.33. И. п.: стоя на полу на здоровой ноге, держаться руками за спинку кровати. Привставание на носок здоровой ноги, 15 раз в среднем темпе.
3.34. И. п.: то же. Боковые наклоны туловища в сторону культи и здоровой ноги по 20 раз в умеренном темпе.
3.35. И. п.: сидя на табуретке (стуле), в руках гантели. Боковые наклоны туловища в обе стороны по 15 раз в умеренном темпе.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ДВУСТОРОННИХ
АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЯХ
ГОЛЕНЕЙ
Место проведения занятий - палата
4.1. Исходное положение (И. п.): лежа на спине, руки вдоль туловища. Приведение (прижимание) бедра к животу и груди за счет сгибания в тазобедренном суставе, поочередно правым и левым бедром по 20 раз.
4.2. И. п.: то же. Отведение в сторону бедра до предела по плоскости кровати с вытянутой культей голени, поочередно правым и левым бедром по 20 раз.
4.3. И. п.: то же, бедро поднято вверх. Отведение бедра в сторону кнаружи до предела, попеременно правым и левым бедром по 20фаз.
4.4. И. п.: то же. Круговые движения правым бедром по 10 раз по часовой и против часовой стрелки, затем также те же движения левым бедром в тех же направлениях.
4.5. И. п.: то же, ноги вытянуты. Перекрестные движения поднятых кверху одновременно обоих бедер при выпрямленных в коленных суставах культях («ножницы»). 20 движений в быстром темпе. Пауза 1 мин.
4.6. И. п.: на спине, только передвинуться на край кровати, рука держится за спинку кровати. Опускание бедра книзу (разгибание бедра в тазобедренном суставе) до предела, затем возврат в и. п. Поочередно каждым бедром по 20 движений.
4.7. И. п.: на спине, передвинуться на край кровати, рукой взяться за спинку кровати. Маховые движения каждым бедром по 10 раз в быстром темпе. Пауза 1 мин.
4.8. И. п.: лежа сперва на левом, затем на правом боку. Приподнимание (отведение) бедра кверху (кнаружи) максимально, потом опускание до поверхности кровати. По 20 движений правым и левым бедром.
4.9. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднятие (приподнимание) таза кверху при опоре на культи обеих голеней, согнутых под прямым углом в коленных суставах с упором в матрац. По 20 движений в умеренном темпе.
4.10. И. п.: лежа сперва на правом боку, затем - на левом. Маховые движения бедром - максимальное сгибание и разгибание в тазобедренном суставе в горизонтальной плоскости. По 20 движений правым и левым бедром в умеренном темпе.
4.11. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Приподнимание таза кверху при опоре на одну культю, согнутую под прямым углом в коленном суставе. Вторая нога выпрямлена и лежит на кровати. 20 движений при опоре на одну, затем на другую культю попеременно в медленном темпе.
4.12. И. п.: лежа на животе, руки вдоль туловища. Приподнимание бедра вверх с выпрямленной культей. По 20 движений правым и левым бедром в медленном темпе.
4.13. И. п.: то же. Отведение по дуге в сторону кнаружи попеременно правого и левого бедра по 20 раз в умеренном темпе.
4.14. И. п.: лежа на спине. Сгибание (прижимание) бедра к животу с отягощением резиновой лентой или жгутом в виде кольца, прикрепленного к спинке кровати и области коленного сустава. 20 движений правым и левым бедром поочередно в умеренном темпе.
4.15. И. п.: стоя на коленках, туловище вертикально, захват руками за спинку кровати. Маховые движения правым и левым бедром поочередно по 20 раз в умеренном темпе.
4.16. И. п.: то же, опора руками о стенку или костыль. Ходьба на коленках взад и вперед по кровати. Всего 40 шагов в среднем темпе.
4.17. И. п.: то же, рукой придерживаться за стенку или костыль. Хождение боком вправо и влево по кровати. Всего 40 шагов в медленном темпе.
4.18. И. п.: то же, захват руками за спинку кровати. Глубокие приседания до упора (до матраца) и возвращение в и. п. 20 движений в среднем темпе.
4.19. И. п.: стоя на коленках на краю кровати, захват руками за спинку кровати. Отведение кнаружи попеременно правого и левого бедра по 20 раз, в медленном темпе.
4.20. И. п.: то же, руки держатся за спинку кровати. Круговые движения правым бедром по часовой и против часовой стрелки по 10 раз, затем то же - левым бедром. Темп выполнения умеренный.
4.21. И. п.: то же. Осторожное привставание на конец
культи, разогнутой в коленном суставе на несколько секунд поочередно (не вызывая болей).
4.22. И. п.: лежа на животе, руки вдоль туловища. Приподнимание вверх обоих бедер одновременно. 10 раз в умеренном темпе.
Физические упражнения ни в коем случае не должны выполняться через силу. Их объем и интенсивность определяются прежде всего самочувствием больного
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ
НЕОКРЕПШЕЙ АМПУТАЦИОННОЙ
КУЛЬТЕ БЕДРА
Место проведения - палата, квартира, гимнастический зал
5.1. И. п.: лежа на спине, руки вдоль тела. Поднять культю вверх и опустить. 20 - 30 раз в произвольном темпе.
5.2. И. п.: то же. Поднять оставшуюся ногу вверх и опустить. 15–20 раз в медленном темпе.
5.3. И. п.: то же. Наклоны туловища в сторону культи бедра (выдох), при выпрямлении туловища - вдох. 15–20 раз в медленном темпе.
5.4. И. п.: то же, руки в стороны, культя поднята вверх. Круговые движения культи по часовой стрелке и против часовой стрелки. По 15 раз в разных направлениях в умеренном темпе.
5.5. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Импульсно-фантом-ная гимнастика для усеченных мышц бедра, напряжение мышц задней поверхности культи сочетать с прижатием культи к плоскости опоры. 15–20 раз в произвольном темпе.
5.6. И. п.: то же, поднять сохранившуюся ногу вверх вертикально. Круговые движения ногой по часовой стрелке и против часовой стрелки. 10–15 раз в обоих направлениях в умеренном темпе.
5.7. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Присаживание на плоскости опоры. 10–15 раз в медленном темпе.
5.8. И. п.: то же, руки в стороны на плоскости опоры. Разведение в стороны культи и сохранившейся ноги, затем сведение их вместе. 15 - раз в умеренном темпе.
5.9. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Перекрестные движения сохранившейся ноги и культи бедра. 15–20 раз в умеренном темпе.
5.10. И. п.: то же, опора на плечи и пятку сохранившейся ноги. Поднять таз кверху (прогнуться) и опустить его. При прогибании - вдох, при опускании - выдох. 15–20 раз в медленном темпе.
5.11. И. п.: то же, ноги подняты вверх. Имитация езды на
велосипеде. 20 вращений ногами в быстром темпе.
5.12. И. п.: то же, по 20 движений в противоположном направлении.
5.13. И. п.: лежа на спине на краю кровати, культя бедра за пределами края. Энергичное опускание культи вниз (разгибание в тазобедренном суставе). 20 раз в умеренном темпе.
5.14. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднимание выпрямленной оставшейся ноги до 40 - 509 и одновременно энергичное прижатие культи к плоскости опоры - имитация шага. 15–20 раз в умеренном темпе.
5.15. И. п.: лежа на животе, руки согнуты в локтях, ладони на плоскости опоры. Приподнимание верхней части туловища («отжимание»), сохраняя туловище прямым. 15 -20 раз в медленном темпе.
5.16. И. п.: то же. Отведение культи назад-вверх (разгибание в тазобедренном суставе). 15–20 раз в умеренном темпе.
5.17. И. п.: то же, руки вверх за голову. Поочередное приподнимание вверх правой руки и левой ноги, затем - левой руки и правой ноги. 10–15 раз в медленном темпе.
5.18. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Одновременное приподнимание вверх культи и оставшейся ноги. 10–15 раз в медленном темпе, дыхание не задерживать.
5.19. И. п.: то же, руки в стороны. Поднимание рук, туловища, ног вверх. 10–15 раз в умеренном темпе.
5.20. И. п.: лежа на боку на стороне сохранившейся ноги. Отведение культи бедра назад до предела. 20 раз в умеренном темпе.,
5.21. И. п.: то же. Приподнимание культи вверх и опускание ее до плоскости опоры. 20 раз в медленном темпе.
5.22. И. п.: стоя на четвереньках с опорой на колено сохранившейся ноги. Одновременное отведение культи назад-вверх и противоположной руки вперед-вверх. 15–20 раз в медленном темпе.
5.23. И. п.: опора на кисти рук и колено оставшейся ноги. Энергичные маховые движения культей назад-вперед. 15 -20 раз в быстром темпе.
5.24. И. п.: сидя на кровати, руки на плоскости опоры. Поднимание половины таза на стороне культи на несколько секунд. Повторить 10–15 раз в медленном темпе.
5.25. И. п.: сидя на стуле, руки на внутренних поверхнос-
тях бедер. Пытаться свести ноги вместе при максимальном сопротивлении рук. 20 повторений в произвольном темпе.
5.26. И. п.: сидя на стуле (на краю кровати). Перебрасывание культи бедра с одной руки в другую. 20 - 30 раз в быстром темпе.
5.27. И. п.: то же, руки на бедрах. Вращение туловища вправо и влево поочередно. 20 вращений в каждую сторону в умеренном темпе.
5.28. И. п.: стоя на сохранившейся ноге лицом к спинке кровати, держась за нее руками. Наклоны туловища вправо и влево. По 15 раз в каждую сторону в умеренном темпе.
5.29. И. п.: стоя на оставшейся ноге, опора руками за спинку кровати. Приседание на ноге с одновременным отведением культи в сторону кнаружи. 15–20 раз в медленном темпе.
5.30. И. п.: то же. Боковые маховые движения культей бедра с максимальным отведением и приведением. 20 раз в быстром темпе.
5.31. И. п.: то же. Поднимание на носок. 10–15 раз в медленном темпе.
5.32. И. п.: то же. Круговые движения культей по часовой стрелке и против часовой стрелки. 15 движений в обоих направлениях в быстром темпе.
5.33. И. п.: то же. Прогибание туловища и культи назад. 15–20 раз в умеренном темпе.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ДВУСТОРОННИХ
АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЯХ
БЕДЕР БЕЗ ПРОТЕЗОВ
Место проведения
- палата
6.1. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное поднимание культей вверх. 20 раз каждой культей в умеренном темпе.
6.2. И. п.: то же. Поочередное максимальное сгибание ног с помощью рук. 20 раз в умеренном темпе.
6.3. И. п.: то же. Одновременное сгибание ног с поднятием таза к груди с помощью рук. 25 раз в среднем темпе.
6.4. И. п.: то же. Поднимание ног и туловища кверху над головой. 20 раз в умеренном темпе.
6.5. И. п.: то же. Присаживание из положения лежа без опоры на руки. 15 раз в умеренном темпе.
6.6. И. п.: то же. Разведение в стороны и перекрещивание ног («ножницы»). 20 раз в среднем темпе.
6.7. И. п.: то же. Круговые движения каждой культей поочередно по часовой стрелке и против нее. По 20 движений в каждую сторону в умеренном темпе.
6.8. И. п.: лежа на животе. Поочередное поднимание культи вверх-назад по 20 раз в умеренном темпе.
6.9. И. п.: то же. Имитация движений плавания стилем кроль и брасс. По 2 мин. в быстром темпе.
6.10. И. п.: то же. Вытягивание рук вверх-вперед с опорой на таз. 20 движений в медленном темпе.
6.11. И. п.: на животе, руки вдоль туловища. Отведение рук в стороны. 20 раз в умеренном темпе.
6.12. И. п.: то же. Поднимание культи вверх-назад с грузом на культе. 15 раз каждой ногой в умеренном темпе.
6.13. И. п.: то же. Заведение рук за голову с легким приподниманием туловища. 20 раз в умеренном темпе.
6.14. И. п.: лежа на животе, руки согнуты в локтях. Поднимание головы, туловища и плеч кверху. 20 раз в умеренном темпе.
6.15. И. п.: то же. Заведение рук назад, поднимание рук, туловища и ног назад-вверх. 10 раз в умеренном темпе.
6.16. И. п.: то же, руки под головой. Поднимание культи кверху с сопротивлением (резиновый жгут, лента). Поочередно каждой культей 20 раз в умеренном темпе.
6.17. И. п.: сидя в кровати или на табуретке. Максимальный наклон туловища вперед, руки выпрямлены. 20 раз в умеренном темпе.
6.18. И. п.: сидя, руки на затылке. Повороты туловища, левый локоть к правой ноге и наоборот. 20 раз в обе стороны.
6.19. И. п.: сидя, руки и ноги в стороны. Повороты туловища с наклоном к противоположной ноге. 15 раз в умеренном темпе.
6.20. И. п.: сидя, руки в стороны. Прижимание локтей к туловищу. 25 раз в произвольном темпе.
6.21. И. п.: то же. Заведение кистей рук за голову. 20 раз в умеренном темпе.
6.22. И. п.: сидя. Подъем рук вверх, опускание вниз согнутыми в локтях. 20 раз в умеренном темпе.
6.23. И. п.: сидя, руки подняты вверх. Заведение кистей рук за затылок. 25 раз в быстром темпе.
6.24. И. п.: сидя, руки в стороны. Круговые движения рук по часовой стрелке и против нее. 20 раз в каждом направлении в произвольном темпе.
6.25. И. п.: сидя, руки сзади в упоре. Круговые движения каждой культей по часовой стрелке и против нее. 20 раз в умеренном темпе.
6.26. И. п.: сидя, упор руками сзади. Подъем таза вперед-вверх с опорой на концы культей бедер.
6.27. И. п.: сидя, палка в выпрямленных руках. Поднять палку вверх. 25 раз в умеренном темпе.
6.28. И. п.: сидя, палка в руках за головой. Поднимание палки вверх. 25 раз в быстром темпе.
6.29. И. п.: сидя, палка в вытянутых над головой руках. Опускание палки перед грудью. 20 раз в умеренном темпе.
6.30. И. п.: то же. Боковые наклоны туловища вправо и влево. По 20 раз в обе стороны в умеренном темпе.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ОПОРНОСТИ
АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЕЙ
ГОЛЕНИ И БЕДРА
Концевая опорность культей играет важную роль в развитии компенсаторной приспособляемости. Опора на конец культи в протезе создает условия, при которых больные чувствуют себя уверенно, тверже на протезах, создается «чувство земли», что ведет к улучшению походки. А поскольку координация и развитие двигательных навыков зависят от суммы получаемых импульсов, идущих с кожи, связок, сухожилий, мышц, суставов, то можно полагать, что использование концевой опорности должно обеспечить получение определенных импульсов и тем самым способствовать совершенствованию двигательных актов, связанных с ходьбой (статистическое и динамическое равновесие, координация). Опорность при ношении протеза обеспечивается соприкосновением конца культи с опорной подушкой. Повысить опорность культей можно не только хирургическим, но и консервативным методами -т путем специальной тренировки. Развивать опорность культи целесообразно и тогда, когда протезирование предполагается без упора на конец культи. Давность ампутации (реампутации) на результат тренировки существенно не влияет. Под влиянием тренировки наряду с повышением опорности увеличивается выносливость культи к динамической и статистической нагрузкам. Опорность может быть повышена успешно благодаря тренировке, начатой много лет после ампутации. Наиболее быстро возрастет опорность культей голени. Для воспитания опорности применяются упражнения с давлением на торец культи или упором конца культи о предмет разной твердости (поролон разной упругости, резина разной упругости, матрац, мешки с песком, доски и пр.). К тренировке концевой опорности культе приступают к концу третьей недели после ампутации.
В методике использования средств лечебной физической культуры после ампутации[I] различают три основных периода: 1) иммобилизации ампутационной культи, 2) формирования культи и подготовки к протезированию (выработка подвижности, силы, опорной функции культи) и
- период обучения больного пользованию протезом.
пильное положение. Не следует подкЛадывать после ампутации под культю подушку, так как это может повести к ретракции мышц-сгибателей и формированию сгибательной контрактуры в тазобедренном (коленном) суставе.
Через 12-14 дней после операции начинается второй, наиболее ответственный период восстановительного лечения, целью которого является формирование ампутационной культи и подготовка больного к протезированию. Используется группа общеукрепляющих и специальных упражнений. Содержание комплекса общеукрепляющих упражнений зависит от локализации и уровня ампутации.
При двусторонней ампутации бедер необходимо добиваться интенсивного укрепления мускулатуры спины, брюшпого пресса, ягодичных мышц и мышц рук больного (последнее необходимо больному в связи с пользованием в дальнейшем при ходьбе тростями).
При односторонней ампутации бедра и голени также следует укреплять мышцы туловища и, что особенно важно, мускулатуру неповрежденной нижней конечности. Наиболее рациональными исходными положениями для укрепления мышц спины и живота являются положения лежа и стоя на четвереньках (опираясь на колено непораженной нижней конечности), а наиболее устойчивым положением для укрепления верхних конечностей может служить положение сидя на полу. Для увеличения силы мышц рук, плечевого пояса используются упражнения с гантелями, медицинболом, эспандерами, а для повышения силовой выносливости мышц сохранившейся нижней конечности - упражнения с противодействием резиновой ленты, подставки с резиновыми тягами («ножного эспандера»).
Укреплению определенных мышечных групп здоровой ноги должно быть уделено особенно большое внимание еще в период постельного содержания больного в связи с усилением статической нагрузки на сохранившуюся нижнюю конечность при стоянии и ходьбе.
По литературным данным (Н. Б. Шмарьевич, 1927; Н. А. Шенк, 1935; Н. Н. Приоров, 1941; М. Н. Трайнина, 1958) и нашим наблюдениям, плоскостопие сравнительно часто развивается после односторонней ампутации нижней конечности. С целью уточненпя данного вопроса нами были исследованы стопы у 198 лиц с односторонней ампутацией нижних конечностей (98 с ампутацией бедра и 100 с ампутацией голени). В процессе обследования больных, помимо клинического осмотра, производились измерение
высоты продольного свода по М. О. Фридланду и планто- графия с последующей графической обработкой отпечатков стопы. Плоскостопие было обнаружено у 81 больного.
По нашим данным, основным условием, оказывающим влияние на частоту возникновения плоскостопия у лиц с односторонней ампутацией нижних конечностей, помимо уровня ампутации, является продолжительность пользования костылями. Плоскостопие отмечается особенно часто у тех больных с ампутацией, которые длительное время пользовались костылями (у поздно протезированных и не
Ж Ж
Рис. 39. Электродинамографические кривые, характеризующие нагрузку на пяточную область (/), внутренний (II) и наружный (III) края переднего отдела стопы правой ноги при пользовании костылями (пунктир) и протезом (сплошная линия) у больного с ампутационной культей левой голени (период двойной опоры).
протезированных). Из 118 больных, пользовавшихся костылями более 3 лет, у 65 (55% случаев) отмечено выраженное плоскостопие (при коротком.«костыльном» периоде плоскостопие отмечено лишь в 20%); из 79 непротезиро- ванных больных у 37 наблюдалось плоскостопие. Это объясняется тем, что характер п степень нагрузки на сохранившуюся нижнюю конечность у непротезированных больных иные, чем у лиц, снабженных протезом. Это положение подтверждается электродинамографическими исследованиями. Ниже приводятся электродинамографические кривые больного с ампутационной культей верхней трети левой голени, характеризующие нагрузку на различные отделы стопы правой нижней конечности (пяточную область - I, внутреннюю часть переднего отдела - II, наружную часть - III) при пользовании костылями и протезом (рис. 39). Пунктиром изображена кривая нагрузки на правую ногу при пользовании костылями, сплошной линией - при пользовании протезом (в период «двойной опоры»).
Отрицательно сказываются на состоянии продольного свода стопы здоровой ногп и такие условия, как, например, нерациональная, недостаточно выносливая культя и др.
Приведенные данные подчеркивают необходимость проведения при ампутации нижней конечности мероприятий, предупреждающих плоскостопие: общеукрепляющая гимнастика, улучшающая обменные процессы и препятствующая в связи с зтпм нарастанпю веса тела, упражнения, усиливающие мышцы, супннирующпе стопу и сгибатели пальцев, и укрепляющие мускулатуру всей нижней конечности. Проводится также массаж соответствующих отделов голе- 1IU и стопы.
Большое профилактическое значение имеет подготовка выносливой к опоре культи п своевременное протезирование. С середины первого месяца после ампутации нижней конечности до момента получения протеза проводят группу специальных мероприятий, направленных на формирование рациональной культи. С точки зрения возможности протезирования к ампутационной культе бедра и голени предъявляются следующие требования: культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной и выносливой к нагрузке, сильной, рубец должен быть подвижным. Для уменьшения отечности культи и увеличения ее подвижности в течение 3-й и 4-й недели после операции (при нормальном течении репаративных процессов) проводится «отсасывающий» массаж и лечебная гимнастика облегченного характера. Вначале массируются проксимальные отделы нижней конечности с использованием главным образом приема поглаживания. К концу первого и началу второго месяца после операции постепенно включаются также приемы растирания и сдвигания послеоперационного рубца, препятствующие сращению его с окружающими тканями и развитию грубого рубца. Массаж ампутационной культи с осторожным использованием приема разминания способствует устранению уплотнения тканей в области культи, улучшает кровообращение и функциональное состояние сохранившихся мышц. Лечебная гимнастика включает ряд активных движений, совершаемых вначале при поддержке оперированной нижней конечности методистом, а затем выполняемых больным самостоятельно. Прп подборе физических упражнений учитывается наклоность к развитию у больных контрактур культи (П. И. Белоусов, 1965; Holmiau, 1941; Ма- chacek, 1961): прп высокой ампутации бедра особенно ре-
Камендуется производить движения приведения и разгиба ния в тазобедреином суставе, при ампутации голени - разгибание в коленном суставе. Предупреждению развития сгибательной контрактуры культи бедра помогает укладка больного на живот с приведенной культей и подложенной под нее ватно-марлевой подушкой, а предупреждению сгн бательной контрактуры культи голени - положение больного на сппне с небольшим грузом (мешок с песком) на коленном суставе.
Дифференцированному укреплению мышц, препятствующему образованию контрактур, помогает также массаж соответствующих мышечных групп: при ампутации бедра - ягодичных мышц и мышц, приводящих бедро, прн ампутации голеки - четырехглавой мышцы. Для равномерного укрепления мышц, определяющих правильную цилиндрическую форму культи, необходимую в дальнейшем для плотного прилегания гильзы, протеза, используется также изометрическое напряжение мышц. Для этого больной мысленно производит движение ампутированным сегментом конечности (Н. Н. Приоров, 1941). В силу длительного сохранения старых нервных связей это приводит к папряжению соответствующих мышечных групп (например, для напряжения мышц культи голени больной мысленно производит движение отсутствующей стопой). Подобные физические упражнения носят название «фантомной гимнастики». Для выноса протеза в момент ходьбы необходимо укрепить мышцы, обусловливающие движения культи. Для этого на более позднем этапе лечения могут быть использованы упражнения с сопротивлением рукп методиста или противодействием груза при занятиях на блоковой установке.
С улучшением состояния культи (исчезновением отечности и болезненности, укреплением рубца) необходимо приступить к тренировке культи на выносливость. С этой целью используются некоторые специальные упражнения лечебной гимнастики и приемы массажа. Тренировка культи на опорность, которая особенно показана после операции костнопластической ампутации, заключается в надавливании концом культи вначале на мягкую подушку и руку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Постепенно длительность тренировки культи на опорность увеличивается с 2-3 до
- 15 минут п более. Увеличению опороспособпости и
укреплению кожи опорной поверхности культи помогают такие приемы массажа, как легкое поколачнвание, растирание. Желательно обучение больного приемам самомассажа культи (в порядке ухода за культей больной должен производить массаж перед надеванием протеза и после снятия его). Особое значение для воспитания культи имеет раннее применение лечебного гипсового протеза (гипсовой гильзы, укрепленной па деревянной стойке). Прп пользовании временным протезом быстрее устраняется отечность, улучшается кровообращение, крепнут мышцы, культя прнобре-
Рис. 40. Устранение сгибательной контрактуры культи бедра с помощью «рычага».
тает правильную форму, предупреждается развитие контрактур. Ходьба на временном протезе способствует выра ботке устойчивости, сохранению правильного положения тела. Временным протезом больной пользуется до получения специального протеза, заказанного в мастерской.
Прн образованпп контрактуры культи, помимо актив- пых упражнений, используются также пассивные движения в соответствующем направлении. Например, прп короткой культе бедра с наклонностью к сгибательной контрактуре больного укладывают на живот, одной рукой методист фиксирует таз, другой осуществляет разгибание культи в тазобедренном суставе. Прп стойкой контрактуре короткой культи бедра в процессе проведения лечебной гимнастики используется, кроме того, специальное приспособление - «рычаг» (рис. 40). Петлю рычага подводят под культю, и методист, упираясь широкой частью рычага в таз, стремится растянуть укороченные мягкие ткани и вывести культю из порочного положения. Подобное приспособление может быть также использовано для устранения
сгибательной контрактуры короткой культи голени (Hoffmann, 1917).
Для свободного пользования протезом большое значение имеет группа упражнений, вырабатывающих устойчивость, равновесие, умение балансировать (А. Н. Красов- ский, 1932; Zurverth, 1940). При односторонней ампутации нижней конечности к данной группе упражнений можно отнести вольные движения верхними конечностями в положенпп стоя на здоровой ноге, ловлю и броски мяча (вначале прислонясь спиной к гимнастической стенке и придерживаясь за нее руками), подскоки на одной ноге. При ампутациях нижних конечностей у лиц молодого возраста в общем укреплении мышц, выработке смелости и уверенности большую роль играют упражнения спортивного характера на таких снарядах, как параллельные брусья, гимнастическая стенка (упоры, висы) и др. (Dietze, 1961).
Заключительным этапом восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей является обучение больного пользованию протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Прп обучении ходьбе на протезах соблюдается ряд правил. Обучение ходьбе вначале проводится между поручнями, без костылей, так как иначе у больного возникает чувство неуверенности, мешающее освоению протеза. Трость следует держать в руке со стороны здоровой нпжней конечности, чтобы разгрузить тяжесть тела на протез и па трость. Первый шаг лучше делать здоровой ногой, а затем выносить ногу в протезе (Ф. А. Копылов, М. С. Певзнер, 1962). Вынося протез вперед, необходимо тяжесть тела перенести вначале на пятку так, чтобы вся подошва протеза была прижата к полу, затем произвести перекат в голеностопном шарнире до полного смыкания площадок стопы п щиколотки спереди от шарнира; после этого (в момент шага здоровой ногой) происходит перекат в пальцевом шарнире (В. А. Бетехтин, 1944) (рис. 41).
Необходимо обратить внимание па осанку обучающегося ходьбе. Корпус его должен быть прямой. Он должен смотреть не под ногп, а вперед. Обучение пользованию протезом при ампутацпп бедра у лиц молодого и среднего возраста желательно проводить при открытом замке со свободно сгибающимся коленом, так как отвыкнуть от ходьбы с закрытым замком бывает очень трудно. Сеанс
обучения ходьбе вначале должен быть непродолжительным, пользование протезом на протяжении дня не должно превышать l"/г-2 часов.
После обучения основным элементам шага переходят к ходьбе с преодолением различных препятствии (невысоких барьеров), вырабатывают определенную длину шага
Рис. 41. Схема последовательной нагрузки на различные отделы опорной поверхности протеза в момепт ходьбы.
(ходьба по следам) и ритм ходьбы (П. И. Белоусов,
Н. В. Ступкина, 1956; Kersten, 1961). Больной должен быть обучен ходьбе вперед, боком, по кругу п поворотам во время ходьбы. После того как больной научился ходить по ровному полу, приступают к обучению ходьбе в горку, по лестпице и в условиях открытой местности - по асфальту, рыхлой почве, камням. Больной, снабженный протезами, должен освоить также пользование городским транспортом, используя вначале макеты автобуса, трамвая, установленные на территории лечебного учреждения.
При односторонней ампутации голенп больные нередко осваивают пользование протезом без специального обучении. При односторонней ампутации бедра средняя длительность обучения ходьбе 2"/г-3 недели, а при двусторонней ампутации требуется более продолжительный срок. Помимо ходьбы, больной, снабженный двумя протезами, должен быть обучен самостоятельному подниманию на ноги в случае падения, а также умению «упасть», амортизируй толчок за счет согнутых рук.
Ампутация – операция по удалению периферической части конечности
или органа.
Большое значение для социальной адаптации этой категории больных имеет ЛФК, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений , связанных с применением протеза.
После ампутации конечностей в методике ЛФК выделяют три основных пе- риода:
1)
ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);
2)
период подготовки к протезированию (с момента снятия швов дополучения постоянного протеза);
3)
период овладения протезом.
Ранний послеоперационный период.
Задачи ЛФК:
1) профилактика послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, атонии кишечника, тромбозов, эмболии) улучшение кровообращения в культе) предупреждение атрофии мышц культи) стимуляция процессов регенерации.
Занятия ЛГ необходимо начинать впервые сутки после операции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2 – го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц облегченные дви-
60
жения в свободных от иммобилизации суставах культи движения туловищем приподнимание таза, повороты. С 5 –
го дня применяют фантомную гим-
настику
(мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе, которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи.
После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить.
После ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим . Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3 –
4-го дня больной может принимать вертикальное положение –
для тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Его обучают ходьбе на костылях.
После снятия швов начинается й период –
период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опоро- способной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава при ампутации бедра –
разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора . Тренировка культи на опор- ность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) ив ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мини доводят ее продолжительность домин и более.
Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения. После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей –
с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д.
Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения.
При ампутации верхней конечности –
в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх –
вперед, а также развитием крыловидных лопаток на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток.
При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела центр тяжести смещается в сторону сохранившейся конечности, что вы-
61
зывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата , необходимом для сохранения равновесия. Следствием этого являются наклоны таза в безопорную сторону, что, в свою очередь , приводит к искривлению позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника.
При ходьбе на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса поскольку опора в основном осуществляется на оставшуюся ногу, развивается ее плоскостопие.
В связи с этим в занятия ЛГ включают упражнения для мышц плечевого пояса. Для профилактики плоскостопия применяют упражнения, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы.
Через 3 –
4 недели после операции начинают тренировку в стоянии и ходьбе на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.
Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения ходьбе нужно проверить правильность подгонки протеза к культе.
Техника ходьбы и методика обучения определяются конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного.
Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов . На первом этапе больной учится стоять с равномерной опорой на обе конечности, переносить массу тела во фронтальной плоскости. На втором этапе осуществляется перенос массы тела в сагиттальной плоскости , проводится тренировка опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью.
На третьем этапе вырабатываются равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности.
В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы спортивных игр (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).
При ампутации верхней конечности ЛГ направлена на выработку навыков пользования протезами. Методика обучения зависит от типа протеза.
Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным пальцевым захватом для более грубой физической работы –
протез с активным пальцевым захватом (за счет тяги мыши плечевого пояса. Последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом , основанные на использовании биотоков, возникающих в моменты напряжения мышц.
При ампутации части нижней конечности лечебную гимнастику в первом периоде делают из исходных положений лежа на спине, животе и боку на стороне здоровой конечности. Если, например, нога ампутирована до коленного сустава, то для профилактики контрактуры выполняют следующие специальные упражнения: движения надколенником; сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах; поднимание и опускание культи, отведение в сторону разогнутой в коленном суставе культи; круговые движения по часовой и против часовой стрелки в тазобедренном суставе, а также маховые движения назад.
При ампутации очень быстро развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, которая в дальнейшем будет мешать ходить в протезе. Дело в том, что при использовании протеза во время шага здоровой ногой и переноса туловища вперед в тазобедренном суставе образуется угол в 20- 30 градусов, а при контрактуре эти движения исключаются и при ходьбе наступает падение.
При ампутации бедра в первом периоде выполняют все перечисленные выше упражнения из тех же исходных положений.
Задачи лечебной физкультуры во втором периоде при любой ампутации конечности: способствовать формированию подвижного, мягкого, эластичного рубца, не спаянного с лежащими под ним тканями; предупредить атрофию мышц культи; подготовить культю к протезированию; тренировать чувство равновесия и координацию движений, особенно при ампутации нижней конечности; максимально развить компенсаторные двигательные навыки (научить делать все одной рукой или стоять, перешагивать и ходить на одной ноге, опираясь на костыли). Упражнения выполняют из исходных положений лежа на спине, животе, противоположном ампутации боку; сидя; стоя (опираясь на костыли, спинку стула и без опоры); на гимнастической стенке, гимнастической скамейке и тренажерах, в воде (ванне, бассейне).. Очень важно укреплять и тренировать мышцы здоровой ноги и спины (естественный мышечный корсет), а также восстановить полный объем движений во всех суставах культи. Опорность культи восстанавливают ходьбой вначале по мягкой поверхности (рис. а), затем по жесткой (рис. б).
Комплекс специальных упражнений при ампутации нижней конечности во втором периоде
1. И. п. - стоя на здоровой ноге. Поднять руки вверх. Повторить 6-8 раз.
2. И. п. - то же. Развести руки в стороны. Повторить 6-8 раз.
3. И. п. - то же. Отвести культю назад, вытянуть обе руки назад и прогнуть спину. Повторить 4-6 раз.
4. И. п. - то же, руки на голове. Наклонить туловище вправо, затем влево. Повторить 4-6 раз.
5. И. п. - стоя на здоровой ноге, руки опущены. Наклонить туловище вперед, разведя руки в стороны. Повторить 4-6 раз.
6. И. п. - стоя, в руках палка. Поднять руки над головой и опустить; передвинуть, держа за концы, палку вправо, затем влево. Повторить 4-6 раз.
7. И. п. - то же. Присесть, держа палку в вытянутых руках. Повторить 4-6 раз.
8. И. п. - стоя, в руках волейбольный или резиновый мяч. Бросить мяч вверх и поймать, ударить им о пол и поймать. Повторить 6-8 раз.
Ходить на костылях учатся по той же методике, что при переломе бедра. Помните главное правило: при ходьбе на костылях должен строго соблюдаться принцип треугольника - костыли впереди, а опорная нога сзади на расстоянии длины стопы. Если опорная нога выйдет за костыли вперед, человек упадет на спину; если стопа будет на линии костылей, - упадет вперед. Поворачиваются в сторону культи, переступая опорной ногой. При спуске с лестницы оба костыля ставят на ступеньку ниже и приставляют опорную ногу; при подъеме по лестнице опорную ногу ставят на ступеньку выше и к ней приставляют костыли. Во втором и третьем периодах выздоровления обязательно надо делать массаж спины, здоровой ноги и культи, а если руки очень утомляются, массируют и их. Одновременно назначается лечебная гимнастика в воде (ванне или бассейне). Каждое упражнение выполняют 4-8 раз подряд, дыхательные - 3 раза, а весь комплекс - 3-4 раза в день, включая упражнения в воде. Обязательна дозированная ходьба 2-3 раза в день.
Лечебная физкультура в третьем периоде при ампутации нижней конечности помогает освоить разные варианты ходьбы с протезом: опираясь на костыли, на палки, на одну палку и без опоры; назад, боком в обе стороны; подъем по лестнице (здоровую ногу ставят на ступеньку выше и подтягивают к ней протезную ногу и костыли); спуск по лестнице (костыли и протезную ногу спускают на ступеньку ниже и приставляют к ним здоровую ногу). Поворот выполняют так: оба костыля и протезную ногу поворачивают в ее сторону, а здоровую ногу переставляют на месте в сторону протеза (если сделать поворот в сторону здоровой ноги, человек упадет). Укрепляют также мышцы спины и всего тела, совершенствуют равновесие и координацию движений в протезе, выполняют следующие упражнения (не снимая протеза): маховые и круговые движения в тазобедренном суставе травмированной ногой; приседания; упражнения на гимнастической стенке - отжимания, приседания, танцевальные шаги; перешагивание через препятствия.
При ампутации нижней конечности необходимо подобрать по росту костыли и палки, научиться пользоваться ими. Если костыли короткие, нарушаются походка и осанка (ходьба со сгорбленной спиной, резким наклоном туловища вперед приводит к сутулости), трудно переставлять ногу в протезе (устают кисти, появляются мозоли, боли в руках, спине и пояснице), теряются правильная координация и равновесие во время ходьбы, нередко возникает хромота. Если же костыли высокие, то развиваются осложнения: потертости в подмышечных впадинах, воспаление подмышечных лимфатических узлов, слабость в руках и даже парезы и параличи рук.
Длину костылей определяют в положении стоя в протезе - измеряют расстояние от подмышечной впадины до пола. Перекладина - рукоятка, за которую держат костыли, - должна быть на уровне большого вертела бедер, а руки полусогнуты в локтях под углом 150-160 градусов, тогда при опоре на кисти будут освобождены от большой нагрузки подмышечные впадины. На выемке костылей (прилегающей к подмышечным впадинам) по всей ее длине закрепляют мягкую поролоновую подкладку или губку, чтобы давление на подмышечные впадины было минимальным.
Оптимальную длину палки определяют, согнув руку в локте под углом 135 градусов, - измеряют расстояние от кисти до пола. На концы костылей и конец палки должны быть надеты резинки, которые заменяют по мере изнашивания.
В третьем периоде при ампутации нижней конечности больного учат правильно надевать протез. Если ампутация сделана на голени, то протез надевают сидя; на бедре - стоя и сидя, а при ампутации на обеих бедрах - лежа и сидя.
При ампутации ноги на любом уровне на культю надевают тонкий шерстяной чехол или чулок без швов и складок, так как он должен плотно облегать ее. Если на культе появится подкраснение, необходимо немедленно обратиться к врачу-протезисту, иначе может образоваться потертость культи или кожное изъязвление.
Во время ходьбы на протезе важно сохранять равновесие. Надев протез, нужно несколько минут постоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги и нагрузку руками на костыли. Первые шаги делают одинаковой длины (но не больше длины стопы) по прямой линии, начиная с протезной ноги. Затем в медленном темпе переносят тяжесть тела на стоящую впереди здоровую ногу и выносят протезную ногу вперед за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи. Следите, чтобы протезную ногу не заносило в сторону.
Вставать, стоять и ходить учатся вначале перед зеркалом. Затем осваивают быструю ходьбу с поворотами, внезапными остановками, привыкают носить небольшие грузы в руках или рюкзаке, учатся ложиться, вставать, поднимать предметы с пола, падать и подниматься.
Занятия лечебной физкультурой при ампутациях на верхней конечности в первом (послеоперационном) периоде начинают буквально через несколько часов после операции, выполняя дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (дыхательные - после каждого общеразвивающего или специального упражнения 3 раза подряд, а другие упражнения 4-6 раз).
Обучаются также компенсаторным бытовым движениям: поворачиваться на бок, переходить в положение сидя, вставать не опираясь на руки, самостоятельно кушать, умываться, причесываться, чистить зубы. Если сохранен локтевой сустав, то рука 1-2 ч должна лежать в следующих положениях: согнутая в локтевом суставе, выпрямленная, отведенная в сторону в плечевом суставе, прижатая к туловищу.
С 3-4-го дня в занятия включают упражнения на напряжение и расслабление сохранившихся сегментов ампутированной конечности изолированно и в сочетании с движениями в сохранившихся суставах (плечевом или локтевом). Большое значение придается движениям в плечевом суставе (отведение в сторону, сгибание, выпрямление, круговые движения), а также движениям в локтевом суставе (разгибание, поворот культи вверх и вниз, круговые движения в обе стороны). Эти упражнения
способствуют уменьшению послеоперационного отека культи, предупреждают развитие контрактур и атрофии мышц.
Все упражнения выполняют в медленном темпе, С 5- 6-го дня количество повторений общеразвивающих и специальных упражнений увеличивают до 10 раз.
Во втором периоде, после снятия швов, рекомендуются упражнения с сопротивлением (здоровой руке или опираясь о стол, перекладину, гимнастическую стенку и др.); с отягощением (например, с грузом на блоке), на координацию движений (с резиновым мячом) и активное расслабление мышц ампутированной конечности и туловища. Обязательны движения на сохранение правильной осанки, укрепление мышц верхнего плечевого пояса (поднятие и опускание надплечий, разведение и соединение лопаток, круговые движения надплечиями в обе стороны), массаж и самомассаж культи и рубца.
Если имеется культя предплечья, особенно расщепленная (когда две кости предплечья разъединены), то обучаются захватывать предметы. Целесообразно также пользоваться приспособлениями в виде различных манжет, фиксаторов для выработки компенсаторных навыков, необходимых в быту.
В третьем периоде учатся пользоваться косметическим и рабочим протезами. Задача лечебной физкультуры в этом периоде: научить больного самостоятельно надевать и снимать протезы (кроме случаев полного вычленения конечности в плечевом суставе, когда нужна посторонняя помощь). Если ампутирована одна рука, то протез надевают с помощью здоровой руки; при ампутации обеих рук вначале протез надевают на более длинную культю, затем на более короткую, а некоторые протезы - одновременно на обе руки. Снимают протезы любым удобным способом.
В зависимости от конструкции протеза последовательно осваивают разные возможные движения: раскрывание кисти и смыкание пальцев в кулак, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах, отведение в сторону, перемещение предметов (на рабочих аппаратах имеются специальные приспособления для захвата и удержания предметов разной величины - стакана, ложки, спички и т. д.), движения игрового характера (переброска мяча с руки на руку, настольный теннис, игра на барабане и т. п.).
Осваивать движения в двух протезах можно раздельно и совместно. Целесообразно вначале научиться брать и удерживать крупные и средние предметы стоя, затем сидя (предметы постепенно переставляют от края стола к середине), в последующем учатся самостоятельно есть, брать ложку, вилку, позже - писать, рисовать, раскрашивать, чертить. Кроме протезов имеются простые по конструкции рабочие приспособления, формирующие двигательные навыки для самообслуживания в быту (закрывание и открывание дверей, задвижек, замков и т. д.), а также обеспечивающие сложные движения (письмо, печатание на машинке, черчение, игра в шахматы).
Установлено, что пользование протезами (и верхней, и нижней конечностей) и обучение двигательным навыкам в них проходят в три этапа. На первом движения не совсем скоординированы и скованны; на втором в результате многократных систематических тренировок идет освоение движений, максимально развивается координация, исчезает скованность; на третьем этапе достигается автоматизм движений. Поэтому при обучении пользованию протезами особое внимание требуется на первом этапе.
В последние годы врачи делают конструктивные операции, обеспечивающие беспротезное восстановление компенсаторных двигательных навыков.
Занятия лечебной физкультурой после ампутации конечности в первом периоде проводятся только индивидуально, во втором и третьем периодах рекомендуется лечебная гимнастика в воде (в ванне или бассейне).
Те, кто научился пользоваться протезом, должны 2 раза в день выполнять специальные упражнения, регулярно проводя медицинский контроль в кабинетах лечебной физкультуры. Один-два раза в неделю они могут заниматься настольным теннисом, плаванием, ходить на лыжах, ездить на велосипеде и даже принимать участие в спортивных соревнованиях.
На нижних конечностях предусматривает три периода: первый - подготовки к протезированию, второй - овладения протезом, третий - максимального приспособления к протезу.
При ампутациях одной нижней конечности особое значение имеют упражнения ЛФК после ампутации нижней конечности для укрепления здоровой ноги. Крайне важны упражнения для укрепления ее свода. Нарушения обычных условий равновесия при стоянии и передвижении при ампутациях нижней конечности требуют, чтобы до момента перевода больного на костыли или временный протез велась тренировка вестибулярного аппарата - вначале в положении лежа и сидя, а затем стоя. В последующем этой тренировке должно быть уделено максимальное внимание с использованием самых разнообразных упражнений.
Немалое значение в подготовке больного к пользованию костылями имеет укрепление мышц верхних конечностей и плечевого пояса.
Что влияет на комплекс ЛФК после ампутации нижней конечности?
Ампутации на нижних конечностях производятся на различных уровнях. Культи бедра в своем большинстве принадлежат к неопорным. Протезы делаются с разгрузкой на седалищный бугор. Пользование протезом тем полноценнее, чем оптимальнее длина культи, а следовательно, рычаг для перемещения протеза. Костнопластические ампутации бедра производятся редко.
Культя голени в верхней трети нередко сопровождается контрактурой в коленном суставе. Опорные культи голени далеко не всегда позволяют изготовлять протезы без разгрузки на мы щелки большеберцовой кости.
Культи стопы при усечении по срочным показаниям, как правило, мало пригодны к протезированию и требуют последующей реампутации. Функционально короткая культя стопы при порочном ее положении менее выгодна, чем хорошая культя в нижней трети голени.
Очень важной является подготовка боковой и нижней поверхности культи к давлению на нее гильзы протеза. Особенно актуальна она при опорной культе. Все эти задачи полноценно могут осуществляться с помощью ношения временных протезов и упражнений в них.
Временный (гипсовый) протез не дает возможности обучать правильному пользованию постоянным протезом; применяя временный протез, надо обратить основное внимание на подготовку культи и тренировку аппарата равновесия. Временный протез крайне важен и в целях исключения перегрузки стопы оставшейся конечности и является мерой борьбы с развивающимся плоскостопием.
При ампутациях нередко наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы из-за больших кровопотерь и изменений условий ее работы в связи с уменьшением емкости кровеносного русла. Это требует осторожного применения упражнений с большой физиологической нагрузкой и постепенной систематической тренировки сердечно-сосудистой системы. В первую очередь должна быть восстановлена адаптация ее к силовым нагрузкам с учетом ходьбы на костылях. В последующем тренировка должна быть самой разнообразной.
При снабжении ампутированного постоянным протезом необходимо обучение наиболее совершенному пользованию им. Осваивается правильное положение стоя с равномерной нагрузкой на протез и здоровую конечность. Протез мало замещает рессорную функцию конечности. Поэтому необходимо максимально усилить амортизационные свойства оставшихся суставов.
Особенности методики ЛФК в значительной мере обусловлены уровнем и качеством ампутации.
ЛФК после ампутации бедра требуют предупреждения сгибательной и отводящей контрактур. Особое внимание надо уделить укреплению подвздошно-поясничной мышцы, оставшихся участков четырехглавой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию, так как за их счет протез выносится вперед. При ношении временного гипсового протеза применяются упражнения в сгибании и разгибании тазобедренного сустава с сопротивлением, оказываемым давлением на нижний конец протеза. При получении постоянного протеза необходимо обучить ходьбе, поскокам на здоровой конечности (используя их при необходимости ускорить продвижение вперед), поворотам на здоровой ноге на месте и на ходу.
При ЛФК после ампутации голени крайне актуальна профилактика сгибательной контрактуры в коленном суставе. Необходимо обучить ампутированного поворотам в процессе ходьбы и желательно обучить бегу и прыжкам в протезе.
При культях стопы, годных к протезированию специальной ортопедической обувью, следует обеспечить сохранение максимальной подвижности во всех оставшихся суставах и предотвратить развитие контрактур и порочных положений. Особенно важно избежать «конской стопы». Особое внимание уделяется подготовке поверхности культи к давлению ортопедическим ботинком. Для этой цели рекомендуются временные протезы в виде отмоделированных по культе гипсовых сапожков для ходьбы в них. Крайне существенно овладение ходьбой, а если характер культи позволяет, то и бегом, прыжками. Неполноценная рессорная функция должна компенсироваться за счет повышения амортизационных свойств коленного и тазобедренного суставов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
