Хронічні захворювання сечостатевої системи у жінок. Лекції: «неспецифічні та специфічні запальні захворювання органів сечової та чоловічої статевої системи. Які аналізи та обстеження може призначити лікар при сечостатевих інфекціях, що протікають з

Запальні захворювання сечостатевої системи – одна з найчастіших скарг, з якими до терапевтів, гінекологів та урологів звертаються чоловіки та жінки різного віку. Але через анатомічні та фізіологічні особливості запалення сечостатевої системи у жінок зустрічається частіше приблизно в 5 разів.

Причини запалення

Захворювання сечостатевої системи – це група патологій, що розвиваються у різних органах, але їх поєднують схожі симптоми, причина виникнення та локалізація. Запалення одного органу легко переходить на інші та поширюється в організмі.

Будова та особливості жіночої сечостатевої системи

Жіноча сечостатева система включає кілька органів: яєчники, маткові труби, матка і нирки, сечоводи, сечовий міхур.

Запальні захворювання частіше вражають жінок через дві особливості жіночого організму:

• Короткий сечівник (уретра) – його довжина становить від 5 до 7 см, (у чоловіків у середньому – 20 см). Через широку та коротку уретру будь-які інфекційні агенти легко потрапляють у вищерозташовані органи та викликають їх запалення.
• Близькість розташування статевих органів та органів виділення – у жінок уретра, анальний отвір та піхва розташовані поруч. Це збільшує ризик їх забруднення та попадання бактерій із прямої кишки або сечівника в статеві органи.

Причини запалення

Основна причина виникнення запальних захворювань сечостатевої системи у жінок – це інфекція. Патогенні мікроби потрапляють в організм і, якщо імунітет жінки ослаблений, провокують розвиток запальних захворювань сечового міхура: цистит, нирок: пієлонефрит, сечівника: уретрит або яєчників: оофорит.

Запальні захворювання можуть бути викликані неспецифічними, умовно-патогенними мікроорганізмами:

• Стафілокок
• Стрептокок
• Кишкова паличка
• Ентерокок
• Протей
• Синьогнійна паличка.

Ці мікроорганізми можна виявити і у здорових людей: у кишечнику, на шкірі або на слизових. Запалення вони викликають при ослабленні організму, не дотриманні правил особистої гігієни або при дії інших факторів, що спричиняють.

Специфічне запалення жіночої сечостатевої системи викликають:

• Гонококи
• Трихомонада
• Трепонема
• Хламідії
• Мікоплазма
• Паличка Коха
• Герпес і таке інше.

Якщо ці збудники потрапляють із зовнішнього середовища до сечостатевої системи, вони викликають специфічне запалення, для лікування якого потрібні спеціальні засоби.

Відео: Лікування захворювань сечостатевої системи.

Сприятливі фактори

У здоровому організмі навіть при попаданні хвороботворних бактерій запалення не виникає, активізувати мікробів можуть наступні фактори:

• Переохолодження
• Стрес
• Перевтома
• Не дотримання правил інтимної гігієни
• Безладні та незахищені статеві зв'язки.

Всі ці фактори сприяють ослабленню імунітету та поширенню інфекцій.

Симптоми та види інфекцій

Не дивлячись на різноманітність причин, практично всі хвороби сечостатевої системи проявляються однаково або мають кілька схожих симптомів.

Виділяють кілька видів запальних захворювань:

• Залежно від локалізації запалення – інфекції верхніх сечостатевих шляхів (пієлонефрит) та нижніх статевих шляхів (цистит, уретрит);
• По етіології - стафілококові, стрептококові, грибкові, вірусні захворювання;
• Ускладнені і не ускладнені можуть виникнути ускладнення у вигляді порушення відтоку сечі, запалення лімфатичних вузлів або поширення інфекції на інші органи та системи;
• За клінічною картиною – із симптомами, безсимптомні та приховані.

Як видно із класифікації запальних захворювань, частина з них протікає безсимптомно, запідозрити та виявити у себе інфекції жінка не може.

Регулярні клінічні обстеження у гінеколога та терапевта та здавання аналізів – це єдина ефективна профілактика захворювань сечостатевої сфери та можливість вчасно їх виявити та вилікувати.

Запідозрити наявність запального захворювання сечостатевої системи можна за такими симптомами:

• Проблеми з сечовипусканням - вони можуть виражатися в почастішанні позивів на сечовипускання, болі та різі в процесі випорожнення сечового міхура, відчуття не до кінця випорожненого міхура після акту сечовипускання.
• Зміна сечі – сеча може стати каламутною, змінити її колір чи запах.
• Поява виділень - виділення зі статевих шляхів можуть бути рясними, білого, сірого або зеленого кольору з неприємним запахом і домішками гною.
• Сверблячка, печіння та поколювання в області статевих органів.
• Больові відчуття - характерні болі, що тягнуть, у попереку, внизу живота. Болі посилюються при сечовипусканні під час статевого акту.

При гострій формі запалення з'являється температура, слабкість, сильний, виражений біль у попереку або нижній частині живота, виділення, біль при сечовипусканні.

Хронічні або стерті форми проявляються постійними болями, що тягнуть, нездужанням, загальною розбитістю, підвищеною стомлюваністю, періодично виникаючими болями при сечовипусканні і появою виділень.

Діагностика та лікування

При запальних захворюваннях сечостатевої системи для встановлення діагнозу необхідно пройти обстеження у кількох фахівців: гінеколога, терапевта, уролога, нефролога або венеролога.

При поводженні зі скаргами або підозрою на такі захворювання необхідно:

• Аналіз крові та сечі – для підтвердження наявності запального процесу в організмі та оцінки функціонування нирок.
• Мазок із піхви та/або уретри – для визначення збудника запалення.
• Бакпосів сечі (при необхідності) – для визначення збудника та чутливості до антибіотиків.
• УЗД органів малого тазу – для оцінки будови та функціонування органів: нирок, яєчників, матки, сечового міхура.

При необхідності додатково проводять рентгенографію з контрастною речовиною, КТ або МРТ органів, цистоскопію, урографію.

Лікування

Лікування інфекцій сечостатевої системи у жінок проводять комплексно.

Лікування обов'язково включає:

• Дієтотерапія.
• Режим, що щадить.
• Антибіотикотерапія.
• Прийом спазмолітиків, діуретиків та аналгетиків за показаннями.
• Противірусні препарати.

Починають лікування сечостатевих запальних захворювань із призначення постільного режиму при гострих процесах та щадного режиму при хронічних.

Для зменшення навантаження на сечовидільну систему рекомендується дотримуватися дієти без солі, обмежити вживання гострої, жирної та смаженої їжі. У період лікування необхідно пити більше рідини, це допомагає «вимивати» токсини та бактерії із сечовивідного тракту, є багато фруктів та овочів.

Дуже важливим є дотримання постільного режиму в перші 3-5 днів захворювання. Потім рекомендується уникати переохолодження, перевтоми, щодня відпочивати та спати не менше 8 годин на добу.

Необхідно суворо дотримуватись правил особистої гігієни: 2 рази на день приймати теплий душ (прийом ванни на час лікування заборонено), носити бавовняну білизну, міняти гігієнічні прокладки не рідше, ніж раз на 3 години.

Прийом антибіотиків починають лише після призначення лікаря. Для лікування інфекційних захворювань використовують антибіотики із групи пеніцилінів, цефазолінів або макролідів.

Відео: Запалення сечового міхура

Найчастішим із запальних захворювань сечостатевих органів, що становлять близько 2/3 всіх урологічних захворювань, є пієлонефрит. Це інфекційно-запальний процес у нирковій тканині та канальцях.

Пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок і зустрічається у людей різної статі та віку, у зв'язку з чим таких хворих доводиться лікувати лікарям багатьох спеціальностей – урологам, нефрологам, педіатрам, терапевтам, акушерам та гінекологам, хірургам та іншим фахівцям. Пієлонефрит у дітей посідає друге місце після захворювань органів дихання. Гострий пієлонефрит спостерігається в середньому у 25% вагітних, причому частіше в другій половині вагітності. Це зумовлено зниженням тонусу сечовивідних шляхів в результаті гормональних зрушень, що настають в організмі вагітних, і здавлення сечоводів вагітною маткою. Ці фактори створюють сприятливі умови для виникнення гострого та загострення хронічного пієлонефриту під час вагітності.

Жінки хворіють на гострий і хронічний пієлонефрит у 5 разів частіше за чоловіків, що зумовлено особливостями анатомічної будови сечовипускального каналу у жінок: він значно коротший, ніж у чоловіків, знаходиться поблизу піхви, що сприяє легшому проникненню інфекції висхідним шляхом у сечовий міхур.

Пієлонефрит у чоловіків у молодому та середньому віці частіше буває вторинним та пов'язаний переважно з сечокам'яною хворобою, хронічним простатитом, різними аномаліями розвитку нирок та сечових шляхів та іншими захворюваннями.

У літньому віці у чоловіків частота пієлонефриту різко зростає, що пояснюється утрудненим відтоком сечі при аденомі передміхурової залози.

Однак за життя цей діагноз встановлюється лише у 1/4 частини хворих. У 60-75% випадків захворювання розвивається у віці 30-40 років, особливо часто, як уже згадувалося, у жінок під час вагітності та післяпологового періоду. Діти пік діагностування пієлонефриту посідає вік до 2–3 років. З віком частота пієлонефриту зростає переважно у дівчаток.

Вульвовагініт є однією з найчастіших причин інфікування сечових шляхів у дівчаток. Сприяють розвитку пієлонефриту в таких випадках зниження захисних сил організму дитини внаслідок переохолодження або перенесеного інфекційного захворювання.

У дітей існує тісний зв'язок між наявністю пієлонефриту та вадами розвитку клубочків та канальців нирок. Вроджена незрілість ниркових структур (ферментопатії, спадкові імунодефіцитні стани) створює сприятливе тло у розвиток інфекції.

До найчастіших чинників, що привертають до розвитку пієлонефриту в дітей віком, відносять порушення вільної прохідності сечових шляхів (90 % випадків захворювання на пієлонефрит).

Пієлонефрит є інфекційним процесом без специфічного збудника захворювання. Він може бути викликаний мікробами, які постійно мешкають в організмі людини, а також мікрофлорою, що проникла в організм з навколишнього середовища. З сечі хворих на пієлонефрит найчастіше виділяють кишкову паличку, а також бактерії групи протею, стафілокок, ентерокок, синьогнійну паличку, клебсієли. Доведено патологічну роль мікоплазм, вірусів та грибів.

Стафілокок частіше виділяють із сечі хворих, які недавно перенесли різні гнійно-запальні захворювання (панарицій, мастит, фурункул, ангіна, пульпіт, синусит, отит та ін.). Кишкову паличку чаші виявляють у сечі хворих на пієлонефрит, що виник після переохолодження або шлунково-кишкового захворювання. Бактерії групи протею, синьогнійну паличку виявляють у сечі хворих на пієлонефрит, яким раніше проводили катетеризацію сечового міхура, оперативні втручання або інструментальні дослідження нирок та сечових шляхів (шпитальна мікрофлора).

Мікроорганізми у деяких хворих на пієлонефрит під впливом несприятливих факторів (антибактеріальна терапія, зміни рН сечі) можуть ставати більш стійкими до зовнішніх впливів. Однак у разі виникнення сприятливих їм умов вони стають активними і викликають рецидив захворювання. Пієлонефрит, викликаний такими формами мікроорганізмів, найважче піддається лікуванню, що часто сприяє переходу гострого пієлонефриту в хронічний.

В останні роки особливо зросла роль шпитальних бактерій як збудників пієлонефриту. Це наголошує на необхідності суворого дотримання правил асептики та антисептики при проведенні різних інструментальних методів дослідження (цистоскопія, ретроградна пієлографія та ін.).

У нирку інфекція може проникати просвітом сечових шляхів, стінкою сечовивідних шляхів і лімфогенно, але найчастіше мікробна флора проникає в тканину нирки зі струмом крові. Це може відбуватися при локалізації первинного запального вогнища як поза сечовими шляхами (отит, тонзиліт, карієс, бронхіт, пневмонія, фурункул, остеомієліт, мастит, інфікована рана та ін), так і в сечових шляхах (цистит, уретрит) або статевих органах. простатит, везикуліт, орхіт, епідидиміт, аднексит, вульвовагініт).

Для виникнення пієлонефриту недостатньо одного проникнення мікрофлори до нирки. Для цього необхідні сприятливі фактори, серед яких основними є переохолодження організму, порушення відтоку сечі з нирки та розлади крово- та лімфообігу в органі. Однак у деяких випадках мікроорганізми здатні викликати гострий пієлонефрит і за відсутності будь-яких причин.

Мікроби зі струмом крові потрапляють у судинні петлі ниркових клубочків, де викликають запально-дегенеративні зміни та проникають у просвіт канальців. Навколо бактеріальних тромбів утворюється тканинний інфільтрат, подальша доля якого залежить від лікування та загального стану організму. При сприятливому перебігу хвороби інфільтрати заміщаються сполучною тканиною з наступним рубцюванням, а при прогресуванні процесу утворюються множинні гнійники. Висхідний (по просвіту сечовивідних шляхів) шлях інфікування можливий лише за наявності міхурово-сечовідно-лоханкового рефлюксу (закидання сечі). Зі зворотним струмом сечі мікрофлора з сечового міхура потрапляє в балію, звідки може проникати в загальний струм крові.

Сприятливі фактори, що сприяють виникненню гострого пієлонефриту та загострення хронічного, можна розділити на загальні та місцеві.

Загальний стан організму відіграє важливу роль у виникненні та розвитку пієлонефриту. Із загальних факторів ключовим є імунологічна реактивність. Вона часто буває знижена у хворих, що мають затяжні, мляві запальні процеси будь-якої локалізації. Зниження імунного захисту сприяє виникненню рецидивів пієлонефриту, підвищує сприйнятливість організму навіть до слабопатогенної інфекції. Цукровий діабет також є фактором, що привертає до розвитку пієлонефриту. Встановлено, що у хворих на цукровий діабет пієлонефрит спостерігається у 4–5 разів частіше, нерідко протікає з різними ускладненнями. У дітей розвитку пієлонефриту сприяє і ускладнений перебіг внутрішньоутробного розвитку. До загальних факторів також відноситься наявність будь-яких захворювань або інших причин, що знижують захисні сили хворого (перевтома, загальне та місцеве переохолодження, алкоголізм тощо).

З місцевих факторів найчастішими є порушений струм сечі та наявність міхурово-сечовідного рефлюксу (закидання). Основними причинами порушення відтоку сечі є різні аномалії нирок та сечових шляхів, їх травма, каміння нирок та сечоводу, доброякісна гіперплазія (аденома) передміхурової залози, звуження сечівника. Приблизно в 7-10 разів частіше пієлонефрит виникає у осіб з такими аномаліями, як полікістоз нирок, підковоподібна нирка, подвоєння нирки та ін. Рідше порушення відтоку сечі виникає внаслідок стискання сечоводу ззовні пухлинним утворенням, запальним інфільтратом.

Серед місцевих факторів, що схиляють особливе значення має міхурово-сечовідний рефлюкс, який часто спостерігається у людей з хронічним циститом, склерозом шийки сечового міхура, звуженням або клапаном сечівника, у хворих з доброякісною гіперплазією (аденомою) передміхурової залози з звуженням запальним процесом у сечовому міхурі.

Розвитку пієлонефриту сприяють різні інструментальні дослідження нирок та сечових шляхів: цистоскопія, уретрографія. цистографія, особливо ретроградна пієлографія. Велику небезпеку ці дослідження становлять у зв'язку із існуванням госпітальної інфекції, високостійкої до більшості антибіотиків та хімічних антибактеріальних препаратів. Небайдужа навіть проста катетеризація сечового міхура, яка може ускладнитися інфікуванням сечових шляхів з подальшим розвитком уретриту, простатиту, а потім пієлонефриту. Знаходження постійного катетера у сечовому міхурі протягом 24 год призводить до інфікування сечових шляхів у 100% хворих.

Пієлонефрит може бути первинним та вторинним. Первинним прийнято вважати такий запальний процес, у якому не виявляються порушення динаміки сечі немає жодних інших захворювань нирок. Однак у більшості випадків виникненню пієлонефриту передують, хоч і короткочасні, порушення струму сечі, а в окремих випадках можуть спостерігатися патологічні зміни в нирках та сечовивідних шляхах, які не завжди вдається виявити сучасними методами дослідження. Якщо ж запальний процес виникає на тлі будь-якого захворювання нирок та сечовивідних шляхів, пієлонефрит вважається вторинним. За клінічним перебігом пієлонефрит буває гострим (серозним або гнійним), хронічним та рецидивуючим. Гнійні форми пієлонефриту розвиваються у 25-30% хворих.

Гострий пієлонефрит.

Клінічно гострий пієлонефрит у більшості випадків протікає як інфекційне захворювання, що супроводжується вираженими загальними проявами та тяжкою інтоксикацією. Гострий пієлонефрит зустрічається у будь-якому віці та в осіб обох статей, але первинний запальний процес частіше буває у дітей та у жінок молодого та середнього віку.

При гострому пієлонефриті нирка збільшена у розмірі, напружена, навколониркова жирова клітковина різко набрякла. Мікроскопічно при серозній формі пієлонефриту виявляються запальні інфільтрати, що локалізуються найчастіше в нирковій тканині та в процесі кровоносних судин нирки. При прогресуванні процесу з інфільтратів утворюються множинні гнійнички.

Клінічні прояви

Для гострого пієлонефриту характерна тріада симптомів: висока температура тіла, біль у ділянці нирок, зміни в сечі, характерні для запального процесу (поява лейкоцитів та бактерій).

У клінічній картині розрізняють загальні та місцеві симптоми. Гострий пієлонефрит спочатку проявляється загальними симптомами: ознобом, значним підвищенням температури тіла, рясним потовиділенням і головним болем (переважно в лобових частках), болем у м'язах та суглобах, нудотою, блюванням, загальним нездужанням. Мова суха, обкладена. Частотний Пульс. Такі ознаки спостерігаються за різноманітних інфекційних захворювань, тому можливі діагностичні помилки. Місцеві симптоми пов'язані з появою болю в ділянці нирки, ураженої запальним процесом (тобто в ділянці нирок, підребер'ї). Болі можуть бути інтенсивними, але тупими і мають постійний, а не нападоподібний характер.

Температура тіла вечорами досягає 39–40 °C і знижується до ранку до 37,5–38 °C. При биття поперекової області відзначається болючість на стороні поразки. Сечовипускання, як правило, не порушене, крім тих випадків, коли гострий пієлонефрит є ускладненням гострого циститу або призводить до запального процесу у сечовому міхурі. Кількість сечі частіше зменшена внаслідок рясного потовиділення.

У дітей, особливо раннього віку, гострий пієлонефрит нерідко проявляється високою температурою тіла, блюванням, збудженням, появою великої кількості лейкоцитів у сечі. Подібна клінічна картина спостерігається у дітей і при інших інфекційно-запальних захворювань, тому розпізнавання гострого пієлонефриту у них на початку захворювання особливо складно. Найбільш яскраво ці симптоми виражені у новонароджених та грудних дітей. Старші діти скаржаться на головний біль, часті хворобливі сечовипускання. У діагностиці гострого пієлонефриту важливе значення має виявлення гнійних вогнищ в організмі (фурункул, ангіна та ін), переохолодження, попередніх захворювань, перевтома та інших факторів, що провокують.

Діагноз запального процесу в нирках стає безперечним при появі змін у сечі (переважно за наявності в ній лейкоцитів), якщо виключаються інші захворювання, які можуть зумовити такі зміни. Для гострого первинного пієлонефриту характерною є поява понад 30–40 лейкоцитів у полі зору при мікроскопічному дослідженні. Також важливим є визначення кількості бактерій, яке при гострому пієлонефриті буває вище 105 в 1 мл сечі. Поява білка у сечі спостерігається у більшості хворих, але кількість його не перевищує 1 г/л.

В аналізах крові, як правило, виявляються також підвищений вміст лейкоцитів; характерно збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

Урологічні методи обстеження при гострому пієлонефриті необхідні переважно виключення вторинної природи захворювання. Для цих цілей застосовують ультразвукове дослідження нирок (як менш травматичний метод), екскреторну урографію, радіоізотопну урографію та хромоцистоскопію.

Перехід серозного пієлонефриту в гнійний супроводжується більш вираженою інтоксикацією, більшими розмахами температури, частими ознобами з проливними потами, різкою хворобливістю при пальпації та напругою м'язів у ділянці нирок і у відповідному підребер'ї, а також наростанням кількості лейкоцитів у периферії. Аналізи сечі не завжди відповідають тяжкості ураження нирки. Урологічне обстеження (хромоцистоскопія та екскреторна урографія) зазвичай мало допомагає у постановці діагнозу гнійного пієлонефриту. Більш достовірні дані про наявність гнійних осередків у нирці можна отримати при радіоізотопному скануванні та ангіографічному дослідженні. Широке застосування антибіотиків різко змінює перебіг запального процесу та ускладнює діагностику переходу серозного запалення у гнійне.

Гострий пієлонефрит доводиться диференціювати, особливо за відсутності змін у сечі на ранніх стадіях перебігу процесу, з гострим апендицитом, гострим холециститом, запальними процесами внутрішніх статевих органів у жінок та іншими захворюваннями.

Гнійні осередки в нирках можуть розкриватися в приниркову клітковину і спричинити гостре гнійне її запалення. Діагностика при цьому нерідко становить значних труднощів.

Лікування

При первинному гострому пієлонефриті в більшості випадків лікування консервативне, хворий має бути госпіталізований до стаціонару.

Хворому рекомендують постільний режим, рясне питво (соки, морси) по 2–2,5 л на добу, їжу, багату на вуглеводи (пудинги, легкі борошняні страви, сирі та варені фрукти тощо), та кисломолочні продукти (сир, кефір тощо). У зв'язку з підвищеним розпадом білка, що відбувається при гострому пієлонефриті, за показаннями хворим призначають внутрішньовенне введення білкових препаратів.

При поліпшенні стану хворого на дієту розширюють за рахунок легкозасвоюваних білків. Поварену сіль не обмежують, якщо у хворого немає тяжкого двостороннього ураження нирок з підвищенням артеріального тиску.

Основним лікувальним заходом є вплив на збудника захворювання на антибіотики та хімічні антибактеріальні препарати відповідно до даних результатів аналізу сечі на чутливість до антибіотиків, дезінтоксикаційна та імуностимулююча терапія за наявності імунодефіциту.

При гострому пієлонефриті лікування слід починати з найбільш ефективних антибіотиків та хімічних антибактеріальних препаратів, до яких чутлива мікрофлора сечі, щоб якнайшвидше ліквідувати запальний процес у нирці, не допускаючи переходу його в гнійну форму. Для визначення чутливості флори сечі до антибактеріальних препаратів необхідно 2 доби, а при використанні прискореної методики результати можна отримати через 6–9 годин.

У випадках, коли не можна швидко визначити чутливість збудника до сучасних антибіотиків, призначають препарати, активні щодо можливого збудника. Якщо у хворого з гострим пієлонефритом, який отримував якусь антибактеріальну терапію, не вдається виділити із сечі збудника захворювання, то швидше за все проведене до надходження до стаціонару антибактеріальне лікування виявилося ефективним і його слід продовжити.

Значення сульфаніламідних препаратів у лікуванні хворих на пієлонефрит помітно зросло у зв'язку з відкриттям та впровадженням у клінічну практику комбінованих препаратів бісептолу та потесептилу, які призначають по 1 г 2 рази на добу протягом 7-10 днів. Вони мають широкий спектр дії по відношенню до більшості збудників запальних захворювань нирок і сечових шляхів, крім синьогнійної палички. Менш ефективні сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин, етазол, уросульфан та ін.), їх призначають по 0,5 г 4-6 разів на добу. Сульфаніламідні препарати необхідно поєднувати з рясним (не менше 2 л на добу) прийомом рідини.

Протягом останніх десятиліть в урології успішно використовують препарати нітрофуранового ряду (фурагін, фурадонін по 0,05-0,1 г 4 рази на добу та ін.). Вони істотно впливають на ентерокок і стафілокок. Позитивною якістю нітрофуранових препаратів є повільний розвиток стійкості збудника до цих препаратів.

Невиграмон (синоніми: неграм, налідіксова кислота) впливає більшість мікроорганізмів, зокрема і протей. Препарат призначають по 0,5-1 г 4 рази на день. Синьогнійна паличка стійка до невіграмону. Налідіксова кислота має бактерицидну дію як у кислому, так і в лужному середовищі. Більше 2 тижнів препарат застосовувати не слід через його відносну токсичність. Якщо виникає необхідність застосування налідиксової кислоти більше 2 тижнів, то дозу препарату слід зменшити в 2 рази.

Грамурин (оксалінова кислота) – один із ефективних нині хімічних антибактеріальних препаратів. Його призначають по 0,25 г 4 рази на добу протягом 12-15 днів. Перевагою препарату є те, що до нього нерідко чутливі госпітальні штами мікроорганізмів.

Нітроксолін (5-НОК) має широкий спектр дії щодо основних збудників запальних захворювань нирок та сечових шляхів. Його призначають по 0,1 г 4 рази на день. Нітроксолін виділяється у великих кількостях із сечею та може застосовуватися для лікування пієлонефриту у хворих з хронічною нирковою недостатністю, коли інші препарати (невіграмон, сульфаніламіди) не накопичуються у сечі у достатній концентрації, необхідної для терапевтичного впливу.

У зв'язку з високою чутливістю збудників пієлонефриту до піпімідієвої кислоти для його лікування останніми роками успішно використовується уроантисептик палін (пімідель), який призначають по 0,4 г 2 рази на добу.

З антибіотиків найбільш ефективні по відношенню до збудників пієлонефриту фторхінолони (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) по 0,4 г 2 рази на добу; цефалоспорини (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефіксім, цефті-бутен по 0,5-1 г 2-4 рази на добу внутрішньом'язово); антибіотики аміноглікозидового ряду (гентаміцину сульфат по 80 мг 2-3 рази на добу внутрішньом'язово, амікацин по 0,5 г 2 рази на добу внутрішньом'язово). До препаратів резерву нині відносять цефалоспорини останнього покоління (цефепім по 1 г 2 рази на добу внутрішньом'язово) та карбапенеми (тієнам, меропенем по 0,5–1 г внутрішньовенно кожні 6–8 год).

Діти різних вікових груп дозу антибіотика розраховують з урахуванням маси їх тіла.

Для того щоб уникнути розвитку стійкості інфекції до антибіотиків і хімічних антибактеріальних препаратів при лікуванні пієлонефриту, їх треба чергувати кожні 5-7 днів.

Щоб зменшити ймовірність рецидиву пієлонефриту та переходу його в хронічну форму, антибактеріальну терапію необхідно продовжувати безперервно не менше 6 тижнів. Це пов'язано з тим, що при сприятливому перебігу гострого пієлонефриту від моменту проникнення інфекції в нирку до ліквідації запального процесу проходить в середньому 5 тижнів.

В останні роки антибактеріальні препарати успішно комбінують із лікарськими засобами, що дають імуностимулюючий ефект. З них найбільш ефективні декаріс (левамізол), який призначають внутрішньо по 150 мг 1 раз на тиждень протягом 6-8 тижнів, і продігіозан по 50 г 1 раз на тиждень внутрішньом'язово, також протягом 6-8 тижнів. Імуностимулюючу дію мають також вітаміни, екстракт алое та інші препарати.

При зниженні кількості лімфоцитів в аналізах крові показаний Т-активін по 1 мл внутрішньом'язово щодня протягом 5-10 днів.

При лікуванні гострого пієлонефриту, як і при хронічному загостренні, можливе застосування засобів фітотерапії (докладно розглянуто в розділі «Лікування хронічного пієлонефриту»).

При гнійному пієлонефриті завжди потрібне оперативне лікування. Найчастіше проводяться розтин гнійничків і дренування околониркової клітковини. У тих же випадках, коли гнійний процес призвів до великих анатомічних змін і є впевненість у функціональній повноцінності другої нирки, допустимо видалення зміненої нирки, особливо в осіб похилого віку.

Лікування вторинного пієлонефриту, як правило, починається із заходів, спрямованих на ліквідацію причини, що призвела до порушення динаміки сечі. Поряд із цим проводиться загальнозміцнююча, детоксикаційна та антибактеріальна терапія. При цьому спочатку повинен бути відновлений відтік сечі, і тільки після цього можуть проводитися всі інші заходи. Застосування антимікробних препаратів, що особливо широким спектром дії, до відновлення відтоку сечі є грубою помилкою, так як це може викликати розвиток шоку в результаті попадання великої кількості бактерій в кровоносне русло. З метою відновлення відтоку сечі із ураженої нирки можна встановити постійний сечоводовий катетер. Якщо ж дозволяють умови та загальний стан хворого, доцільно усунути причину порушення відтоку оперативним шляхом (видалення каменю та інші втручання).

Течія

У більшості хворих при рано розпочатому лікуванні перебіг гострого пієлонефриту сприятливий. Через 3-5 діб температура тіла знижується до нормальних цифр, покращується загальний стан, зменшуються, а потім проходять біль у ділянці нирок, нормалізуються аналізи крові. Бактерії у аналізах сечі зникають протягом 7 днів, лейкоцити – пізніше, через 7-10 днів після бактерій. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) знижується до нормальних цифр у найближчі 3–4 тижні. Більш тривалий час зберігається загальна слабкість, але приблизно через 3-4 тижні від початку захворювання у більшості хворих настає клінічне одужання.

У деяких хворих при несприятливих умовах (особливо патогенна інфекція, значне ослаблення імунобіологічних сил організму) гострий пієлонефрит може протікати бурхливо: через 2-3 доби розвивається гнійний пієлонефрит або виникають множинні карбункули нирки, внаслідок чого необхідно вдаватися до оперативного втручання тотальному ураженні - видалення ураженого органу.

За сприятливого перебігу гострого пієлонефриту хворі перебувають на стаціонарному лікуванні в середньому 10-12 днів, після чого продовжують безперервний прийом антибактеріальних препаратів до 6 тижнів в амбулаторних умовах під систематичним наглядом уролога та контролем аналізів сечі.

Після клінічного одужання слід зробити перерву в антибактеріальному лікуванні на 2-3 тижні. Потім необхідно провести детальне контрольне дослідження сечі та крові хворого. Дослідження сечі має включати загальний аналіз, підрахунок кількості лейкоцитів, еритроцитів, а також визначення числа бактерій, характеру мікрофлори сечі та чутливості її до антибактеріальних засобів і хіміопрепаратів.

За наявності у хворого на ремісію захворювання проводять курси протирецидивного антибактеріального лікування тривалістю 7-10 днів щомісяця протягом 6 місяців. Для лікування доцільно використовувати препарати, яких раніше було виявлено чутливість збудника пієлонефриту. В подальшому за відсутності ознак загострення захворювання контрольні обстеження хворого проводять 1 раз на 3 місяці протягом 2 років.

Необхідність протирецидивного лікування та тривалого контрольного диспансерного спостереження за хворими, які перенесли гострий первинний пієлонефрит, обумовлена ​​тим, що при обстеженні цих хворих у віддалені терміни (через 2–2,5 роки після атаки пієлонефриту) у 20–25 % з них встановлюють хронічну форму захворювання. .

Прогноз

При гострому пієлонефриті прогноз сприятливий, якщо антибактеріальне лікування спричинило стійку ремісію захворювання. Якщо ж гострий пієлонефрит перетворюється на хронічну форму, то прогноз стає несприятливим у розвитку ускладнень (хронічна ниркова недостатність, ниркова артеріальна гіпертензія, сечокам'яна хвороба).

Хронічний пієлонефрит.

Він, як правило, є наслідком невиліковного гострого запального процесу. Найважливішими причинами переходу гострого запалення до хронічного є: недостатнє лікування гострого пієлонефриту, а також нераціональне протирецидивне лікування; утворення стійких форм бактерій до застосовуваних антибактеріальних препаратів внаслідок несвоєчасної зміни їх та неправильного застосування; несвоєчасне усунення порушеного струму сечі (видалення каменів при сечокам'яній хворобі, звуження сечовивідних шляхів, міхурово-сечовідний рефлюкс та ін.); наявність хронічних захворювань (цукровий діабет, ожиріння, хвороби шлунково-кишкового тракту, тонзиліт та ін.), що знижують імунний статус організму та є джерелом постійного інфікування нирок; імунодефіцитні стани, постійне переохолодження організму

Хронічний пієлонефрит нерідко починається у дитячому віці, частіше у дівчаток, після атаки гострого пієлонефриту. Під час або після перенесених гострих інфекційних та вірусних захворювань (грип, ангіна, пневмонія, отит, ентероколіт та ін.) настають нові загострення хронічного пієлонефриту, які нерідко маскуються зазначеними захворюваннями та проходять непоміченими. Ослаблення організму перенесеним інфекційним процесом та недостатнє антибактеріальне лікування сприяють прогресуванню хронічного пієлонефриту. У наступні терміни перебіг захворювання має хвилеподібний характер. Фаза ремісії захворювання змінюється уповільненою фазою запального процесу, а потім і активною. Розрізняють 2 типи клінічного перебігу хронічного пієлонефриту: латентний (прихований) та хвилеподібний. Латентний тип характеризується мізерною симптоматикою. У більшості людей це захворювання виявляється при диспансерному огляді або при обстеженні у зв'язку з іншими захворюваннями, значно рідше – за наявності скарг на періодичну стомлюваність, поганий апетит, наявність постійного підвищення температури тіла та вкрай рідко – на біль у животі.

Хвилястий тип характеризується періодами ремісії та загострення. Найчастіше він реєструється у хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, вадами розвитку нирок та сечових шляхів.

Протягом хронічного пієлонефриту виділяють кілька фаз залежно від активності запального процесу у нирці.

1. Фаза активного запального процесу.

2. Фаза латентного (прихованого) запального процесу.

3. Фаза ремісії, чи клінічного одужання.

Активна фаза в результаті лікування або без нього переходить у латентну фазу хронічного пієлонефриту, яка може тривати тривалий час (іноді кілька місяців), змінюючись ремісією або активною фазою, для фази ремісії характерна відсутність будь-яких клінічних ознак захворювання та змін у сечі.

Атака гострого пієлонефриту у молодих жінок часто виникає під час вагітності чи після пологів. Тривале зниження тонусу сечових шляхів, викликане вагітністю, ускладнює лікування пієлонефриту, і він може залишатися в активній фазі запалення. Повторна вагітність та пологи в більшості випадків призводять до загострення хронічного пієлонефриту.

Кожне чергове загострення хронічного пієлонефриту супроводжується залученням у запальний процес нових ділянок функціонуючої ниркової тканини, які потім заміщаються рубцевою сполучною тканиною. У результаті це призводить до зморщування нирки, а при двосторонньому процесі – до хронічної ниркової недостатності, уремії та смерті. Нерідко рубцево-склеротичний процес у нирці є причиною розвитку ниркової артеріальної гіпертензії, що важко піддається консервативної терапії.

клінічна картинахронічного пієлонефриту представлена ​​скаргами хворих на загальну слабкість, підвищену стомлюваність, головний біль, періодичні підйоми температури тіла або постійну незначно підвищену температуру вечорами, тупий біль у ділянці нирок.

При обстеженні хворих виявляється пастозність обличчя, блідість шкірних покривів, болючість у ділянці нирок при пальпації нирок, іноді при биття в ділянці ураженої нирки. При дослідженні сечі виявляється наявність у ній лейкоцитів.

Хронічний пієлонефрит роками може протікати без чітких клінічних симптомів внаслідок млявого запального процесу в нирковій тканині. Прояви хронічного пієлонефриту багато в чому залежать від активності, поширеності та стадії запального процесу у нирці. Різний ступінь їхньої вираженості та поєднань створюють численні варіанти клінічних ознак хронічного пієлонефриту. Так, у початковій стадії захворювання при обмеженому запальному процесі в нирці симптоми захворювання відсутні і лише трохи підвищена кількість лейкоцитів у сечі (частіше від 6? 103 до 15? 103 в 1 мл сечі) свідчать на користь пієлонефриту. У хворих на хронічний пієлонефрит тільки після наполегливого опитування вдається іноді встановити епізод короткочасної хворобливості при сечовипусканні, підвищення в цей період температури тіла, стомлюваності.

Початкова стадія хронічного пієлонефриту в активній фазі запалення проявляється легким нездужанням, зниженням апетиту, підвищеною стомлюваністю, головним болем і адинамією вранці, слабкими болями в поперековій ділянці, легким позначенням, блідістю шкірних покривів, наявністю значної кількості лейкоцитів 3 лейкоцитів. мл сечі) та бактерій (105 і більше мікроорганізмів в 1 мл сечі) в аналізах сечі, підвищенням ШОЕ та незначно підвищеною температурою тіла.

У пізнішій стадії пієлонефриту як активна і латентна, а й фаза ремісії проявляються загальної слабкістю, швидкої стомлюваністю, зниженням працездатності, відсутністю апетиту. Хворі відзначають неприємний смак у роті, особливо вранці, що давлять болі в ділянці шлунка, нестійкість випорожнень, метеоризм, тупі ниючі болі в ділянці нирок, яким вони зазвичай не надають значення.

Зниження функції нирок призводить до спраги, сухості в роті, підвищеного виділення сечі переважно в нічний годинник. Шкірні покриви сухі, бліді, з жовтувато-сірим відтінком. Непоодинокими симптомами хронічного пієлонефриту є анемія, артеріальна гіпертензія. Задишка, що виникає при помірному фізичному навантаженні, найчастіше зумовлена ​​анемією. Артеріальна гіпертензія, обумовлена ​​хронічним пієлонефритом, характеризується високим діастолічним (нижнім) тиском (понад 110 мм рт. ст.) при систолічному (верхньому) тиску в середньому 170-180 мм рт. ст. та практичною відсутністю ефекту від гіпотензивної терапії.

Лікування

При хронічному пієлонефриті лікування має передбачати такі основні заходи: усунення причин, що спричинили порушення динаміки сечі або ниркового кровообігу, особливо венозного; призначення антибактеріальних засобів чи хіміопрепаратів з урахуванням чутливості до них збудника; підвищення імунної реактивності організму

Відновлення відтоку сечі досягають насамперед застосуванням того чи іншого виду оперативного втручання (видалення доброякісної гіперплазії передміхурової залози, каміння з нирок та сечових шляхів та ін.). Нерідко після цих оперативних втручань вдається порівняно легко отримати стійку ремісію захворювання, без застосування тривалого антибактеріального лікування.

При лікуванні хронічного пієлонефриту, крім антибактеріальної терапії, яка має бути цілеспрямованою і не чинити токсичної дії на нирки та печінку, необхідно використовувати препарати, що мають протизапальну дію, що підвищують імунний статус організму, а також покращують кровообіг у нирках.

Антибіотики та хімічні антибактеріальні препарати слід призначати з урахуванням чутливості до них мікрофлори сечі хворого. До одержання таких даних призначають препарати з широким спектром дії. З антибіотиків до них відносяться норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин та інші, та якщо з хімічних антибактеріальних препаратів – фурагін, невиграмон, нітроксолін, грамурин та інших.

Так само, як і при гострому пієлонефриті, необхідно проводити загальнозміцнювальну терапію, спрямовану на підвищення опірності організму.

Деякі урологи для покращення функції нирок рекомендують проводити так звану пасивну гімнастику нирок. З цією метою 2-3 рази на тиждень застосовуються діуретичні препарати (лазікс, фурасемід), це сприяє включенню в діяльність більшої кількості нефронів, покращує нирковий кровотік, сприяє збільшенню концентрації антибактеріальних та протизапальних препаратів у крові та тканині нирки.

З протизапальною метою застосовують нестероїдні препарати (індометацин, метиндол, вольтарен), які мають аналгетичну та жарознижувальну властивості. Хороший протизапальний ефект мають препарати саліцилової кислоти (ацетилсаліцилова кислота, натрію саліцилат). Для поліпшення кровообігу нирці проводиться переливання кровозамінників, розчинів електролітів; для цих цілей також застосовують трентал, гепарин у невеликих дозах та інші препарати. З метою підвищення імунного захисту застосовується левамізол (декаріс), а також такі препарати, як метилурацил (по 1 г 4 рази на добу всередину), пентоксил (по 0,3 г 4 рази на добу всередину), ретаболіл та інші протягом 10– 15 днів щомісяця.

Поряд з використанням фармакологічних препаратів доцільні рослинні лікарські засоби, деякі з яких, крім сечогінного, мають антибактеріальну, аналгетичну та жарознижувальну дію (нирковий чай, листя мучниці та ін.). При лікуванні травами нормалізується капілярна проникність ниркових клубочків, не буває ускладнень навіть за багаторічного використання різних зборів. У цьому поліпшуються функція уражених органів, загальне самопочуття, сон.

При всіх захворюваннях нирок рекомендується фруктово-овочева дієта з обмеженням солі, спецій, тваринного білка. Добре пити відвар із м'яти, петрушки, кави «Здоров'я». Заборонено вживання тютюну та алкоголю. При затримці рідини в організмі (набряках на обличчі, ногах) рекомендується аптечний сечогінний чай. У більш важких випадках до лікування додають кукурудзяні приймочки, березові бруньки (все по 1 ст. л. на 1 л води), застосовують внутрішньо по 1/2 склянки 4-5 разів на день. При цьому треба стежити, щоб кількість виділеної сечі була більшою, ніж кількість випитої рідини. За кількістю виділеної сечі оцінюється ефект від лікування травами (у здорової людини у середньому виділяється до 1,5 л сечі на добу). Фруктово-овочева дієта сприяє виведенню рідини з організму. Солі, навпаки, тримають воду, тому дуже важливо стежити за сольовим режимом свого столу.

При пієлонефриті показано використання наступних лікарських рослин:

1) брусниця - застосовується як сечогінний. 1 ст. л. листя залити склянкою окропу, наполягати півгодини. Приймати 3-4 рази на день по 1/3 склянки;

2) кукурудзяні приймочки – застосовуються як слабосечогінний засіб. Мають протизапальні властивості і також застосовуються при захворюваннях нирок. 2 ст. л. подрібненої сировини залити склянкою окропу, настоювати 1 годину, потім процідити. Приймати по 1/2 склянки 3 десь у день;

3) осика - використовуються молоді гілочки, листя, кора. Застосовуються як протизапальний засіб при захворюваннях нирок. Відвар кори – 1 ст. л. на 200мл води. Кип'ятити 10 хв. Процідити. Пити по 1/2 склянки 3-5 разів на день;

4) мучниця звичайна (ведмеже вушко) - при пієлонефриті приймати по 1/2 склянки відвару 3 рази на день. На 30 г сухого подрібненого листя – 1/2 л води. Кип'ятити 5 хв і наполягати у теплі 30 хв;

5) для очищення нирок російські сільські лікарі використовували до лляного насіння. 20-30 зерен залити 200 г води. Кип'ятити на повільному вогні 10 хв. Пити по 1/2 склянки кожні 2 год протягом 2 днів;

6) бузина сибірська - застосовується як сечогінний. 1 ст. л. листя заварити склянкою окропу, кип'ятити 5 хв на слабкому вогні. Охолодити, процідити. Пити по 1 ст. л. 3 рази на день;

7) підмаренник справжній жовтий – старий надійний засіб, що застосовується при пієлонефритах. Можна приймати у великих дозах, заварюючи як чай. При цьому треба дотримуватися суворої дієти. Через 1-2 місяці припиняються болі, стан різко покращується;

8) не слід забувати при хворобах нирок і про такий ефективний засіб, як кавун. Корку кавуна висушити і використовувати при приготуванні настоїв майже при всіх захворюваннях нирок як сечогінний і очищаючий нирки;

9) гарбуз - універсальний засіб, що відновлює обмінні процеси в організмі. Добре очищає нирки. Зазвичай використовується свіжий гарбузовий сік по 3/4 склянки 3 рази на день;

10) ялівцеві ягоди - застосовуються у вигляді настоїв (10 г на 200 мл води). Це один із старовинних сечогінних засобів. Настої, крім усього іншого, покращують травлення, мають відхаркувальну дію;

11) березовий сік - має загальнозміцнюючу і слабку сечогінну дію;

12) свіжі ягоди морошки також мають сечогінну дію. Заварювати та пити, як чай;

13) настій листя чи бруньок білої берези застосовується як сечогінний засіб при набряках. 2 ст. л. подрібненого листя або 1 ст. л. нирок заливаються 1/2 л окропу, додається трохи соди, щоб розчинити смолисті речовини. Наполягти 1 год, процідити. Пити по 1/2 склянки 4 десь у день їжі;

14) аїр болотний - застосовується при запальних захворюваннях нирок. Приймати настій лепехи по 1/2 склянки 4 десь у день. 1 ч. л. подрібненої сировини залити склянкою окропу, настояти 30 хв, процідити. Пити за 30 хв до їди;

15) звіробій продірявлений - трава має сечогінні, протизапальні, антибактеріальні властивості. 1 ст. л. сировини залити склянкою окропу, кип'ятити 5 хв, настояти 1 год, процідити. Пити по 1/4 склянки 4 десь у день.

При гострому та хронічному пієлонефриті застосовують такі збори:

1) корінь живокосту - 1 частина; квітки бузини чорної – 1 частина; трава хвоща польового – 1 частина.

2 ст. л. суміші залити 1/2 л окропу, настояти 1 годину, процідити. Пити по 1/2 склянки 3 десь у день;

2) листя мучниці – 3 частини; квіти волошка – 1 частина; корінь солодки – 1 частина.

1 ст. л. суміші залити склянкою окропу, настояти 1 год, приймати по 1/4 склянки 4 десь у день 20 хв до їжі;

3) листя берези – 1 частина; листя мучниці – 1 частина; трава хвоща польового – 1 частина; корінь кульбаби – 1 частина; плоди ялівцю – 1 частина; листя брусниці – 2 частини; насіння льону – 2 частини; корінь солодки – 1 частина;

1 ст. л. суміші заварити, як чай, 3 склянками води. Наполягти 2 ч. Пити по 150 г 3 десь у день півгодини до їжі.

Якщо перебіг хронічного пієлонефриту протікає на тлі лужної реакції сечі, то показаний збір:

Листя мучниці – 5 частин; бруньки берези – 3 частини; трава хвоща польового – 5 частин.

3 ст. л. суміші заварити 1/2 л окропу, настояти 8 ч. Отриманий настій приймають за півгодини до їди по 150 г у теплому вигляді 10 днів.

Якщо перебіг хронічного пієлонефриту ускладнюється сечокам'яною хворобою, можна використовувати такі збори:

1) корінь живокосту 1 частина; трава золотаря - 1 частина.

2 ст. л. суміші залити 1/2 л окропу, наполягти до охолодження, процідити. Приймати по 1/2 склянки 3 десь у день;

2) квітки бузини – 1 частина; квітки тернини - 1 частина; лист берези – 1 частина; трава кропиви дводомної – 1 частина.

1 ст. л. збирання подрібнити, заварити склянкою окропу, кип'ятити 5 хв на слабкому вогні, процідити. Вранці під час сніданку випити склянку відвару підвищення продукції сечі.

При захворюваннях нирок та сечовивідних шляхів також застосовують збирання: насіння льону – 4 частини; корінь стальника – 2 частини; листя берези – 3 частини.

1 ст. л. збору залити склянкою окропу, наполягати 2 год. Приймати по 1/3 склянки 3 десь у день півгодини до їжі.

Лікування при хронічному пієлонефриті систематичне та тривале (не менше 1 року). Початковий безперервний курс антибактеріального лікування становить 6-8 тижнів. Протягом цього часу необхідно домогтися придушення інфекційного процесу в нирці та дозволу гнійного запального процесу без ускладнень, щоб запобігти утворенню рубцевої сполучної тканини. За наявності хронічної ниркової недостатності токсичні антибактеріальні препарати слід призначати під постійним контролем аналізів крові та сечі.

Після досягнення у хворого на стадії ремісії захворювання антибактеріальне лікування продовжують переривчастими курсами. Терміни перерв в антибактеріальному лікуванні встановлюють залежно від ступеня ураження нирки та часу настання перших ознак загострення захворювання, тобто появи симптомів латентної фази запального процесу.

У дітей комплексний курс медикаментозної терапії (розрахунок доз проводиться з маси тіла дитини) здійснюють безперервно протягом 1,5-12 місяців і більше з обов'язковою зміною застосовуваних антибактеріальних препаратів кожні 10-12 днів (з урахуванням чутливості мікрофлори). З метою підвищення захисних функцій організму антибактеріальну терапію поєднують з аутовакциною, бактеріофагом та стафілококовим анатоксином. Тривалість лікування залежить від активності запального процесу, ступеня ефективності оперативної корекції та ступеня порушення функції нирки.

Повторні курси антибактеріального лікування хворих на хронічний пієлонефрит необхідно починати за 3-5 днів до передбачуваної появи у них ознак загострення захворювання, щоб збільшити тривалість фази ремісії. Повторні курси антибактеріального лікування проводять по 8-10 днів препаратами, до яких раніше виявлено чутливість збудника, оскільки в латентній фазі запалення та при ремісії відсутнє виділення бактерій із сечею.

У перерві між прийомами антибактеріальних препаратів призначають журавлинний морс по 2–4 склянки на день, настій із трав, що мають сечогінні та антисептичні властивості, натрію бензонат (по 0,5 г 4 рази на добу всередину), метіонін (по 1 г 4 рази на день). добу всередину). Натрію бензонат і журавлинний морс з метіоніном, виділяючись із сечею, мають сильну бактеріостатичну дію на збудників пієлонефриту. Якщо інфекція стійка до антибактеріальних препаратів, для лікування застосовують великі дози метионина (по 6 р на добу) з метою створення різко кислої реакції сечі.

Неодмінною умовою лікування хронічного пієлонефриту є використання клімато- та дієтотерапії, що підвищує стійкість організму та покращує функцію нирок.

Санаторно-курортне лікування хворих на хронічний пієлонефрит проводять у Трускавці, Залізноводську, Джермуку, Саїрмі та ін. Поліпшення загального стану хворого виникає після відпочинку, впливу курортних факторів, бальнеологічного, грязьового лікування, прийому мінеральних вод, раціонального харчування. У цих умовах покращується функція нирок та сечових шляхів, печінки, шлунково-кишкового тракту та інших органів та систем організму, що надає позитивний вплив протягом хронічного пієлонефриту. Слід пам'ятати, що тільки строго наступне лікування хворих на хронічний пієлонефрит у стаціонарі, поліклініці та на курорті дає хороші результати. У зв'язку з цим хворі на хронічний пієлонефрит у латентній фазі запалення повинні продовжувати антибактеріальне лікування в умовах курорту за схемою, що рекомендується лікарем, який довго спостерігає хворого.

Прогноз

При хронічному пієлонефриті прогноз знаходиться у прямій залежності від тривалості захворювання, активності запального процесу та частоти повторних загострень пієлонефриту. Прогноз значно погіршується, якщо захворювання починається у дитячому віці на ґрунті аномалій розвитку нирок та сечових шляхів. Тому оперативну корекцію необхідно виконувати в ранні терміни виявлення цих аномалій. Хронічний пієлонефрит є найчастішою причиною хронічної ниркової недостатності та ниркової артеріальної гіпертензії. Прогноз стає особливо несприятливим при поєднанні цих ускладнень.

Паранефрит

Це запальний процес околониркової жирової клітковини, яка, як правило, залучається до процесу при тяжкому гнійному пієлонефриті.

Захворювання викликають стафілокок, кишкова паличка та багато інших видів мікроорганізмів.

Розрізняють первинний та вторинний паранефрит. Первинний паранефрит виникає за відсутності ниркового захворювання внаслідок інфікування приниркової клітковини з віддалених вогнищ гнійного запалення в організмі (панарицій, фурункул, остеомієліт, пульпіт, ангіна та ін.). Його розвитку сприяють травма поперекової області, місцеве та загальне переохолодження та інші фактори.

Вторинний паранефрит виникає як ускладнення гнійно-запального процесу в нирці: в одних випадках при безпосередньому розповсюдженні гною з вогнища запалення в нирці на приниркову клітковину, в інших - по лімфатичних та кровоносних судинах. Інфекція може потрапити також із запальних вогнищ у сусідніх органах (при апендициті, плевриті, абсцесі легені та ін.).

Останніми роками у зв'язку з широким застосуванням антибіотиків паранефрит став рідше.

Клінічні прояви

Розрізняють гострий та хронічний паранефрит. Гострий паранефрит на початковій стадії захворювання не має характерних симптомів і починається з підвищення температури тіла до 39–40 °C, ознобу, нездужання. Лише через 3-4 діб і більше з'являються локальні ознаки у вигляді болю в ділянці нирок різної інтенсивності, хворобливості при пальпації в зоні ураження, захисного скорочення поперекових м'язів при легкій пальпації області нирки на боці захворювання. Дещо пізніше виявляють викривлення поперекового відділу хребта за рахунок захисного скорочення поперекових м'язів, характерне положення хворого з наведеним до живота стегном і різку болючість при його розгинанні за рахунок залучення до процесу поперекового м'яза, пастозність шкіри, вибухання та почервоніння поперекової області на боці паранефриту. Отримання гною при пункції приниркової клітковини служить переконливим підтвердженням гнійного паранефриту, проте негативний результат дослідження не виключає його.

Хронічний паранефрит найчастіше виникає як ускладнення хронічного пієлонефриту, що протікає з частими загостреннями, або є результатом гострого паранефриту. Він нерідко виникає після оперативних втручань на нирці, її травматичних ушкоджень, як наслідок частого переохолодження за наявності ниркових чи позаниркових осередків інфекції в організмі.

Істотну допомогу у розпізнаванні гострого паранефриту надають рентгенологічні методи дослідження (екскреторна урографія). Ультразвукове сканування при гострому паранефриті чітко визначає осередок гнійного запалення жирової клітковини, а при хронічному – її неоднорідну структуру. Діагностика хронічного паранефриту значно складніша.

Паранефрит слід диференціювати від пухлини нирки, пієлонефриту. Найбільше значення у диференціальній діагностиці мають дані рентгенорадіоізотопних досліджень, ультразвукового сканування, комп'ютерної томографії.

Лікування

У ранній стадії гострого паранефриту застосування антибактеріальної терапії дозволяє досягти одужання у більшості хворих без оперативного втручання. Найкращі результати отримують при лікуванні напівсинтетичними пеніцилінами (ампіцилін по 0,5 г 4 рази на добу внутрішньом'язово), цефалоспоринами (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефіксім, цефтибутен по 0,5-1 г 2-4 рази на добу внутрішньомишково) еритроміцин по 0,25-0,5 г 4 рази на добу, азитроміцин 0,25-0,5 г 1 раз на добу. Антибіотики доцільно комбінувати із сульфаніламідними препаратами: бісептрлом, септримом, ко-тримоксазолом.

Крім антибактеріального лікування проводять терапію, що підвищує імунологічну реактивність організму: пентоксил, переливання крові та плазми, вітаміни, розчини глюкози, Т-активін.

При гнійному паранефриті показано оперативне лікування, яке полягає у розтині околониркового абсцесу та хорошому дренуванні.

Лікування при хронічному паранефриті проводять тими ж антибактеріальними препаратами, що і при гострому, у поєднанні з фізіотерапевтичними методами (діатермія, грязьові аплікації, гарячі ванни та ін), а також із загальнозміцнюючими засобами, що розсмоктує терапією (лідаза, алое).

Прогноз

При гострому паранефриті прогноз зазвичай сприятливий. Оскільки хронічний паранефрит найчастіше є ускладненням пієлонефриту, що тривало протікає, прогноз його визначається характером перебігу основного захворювання.

Є не менш частим запальним захворюванням сечовивідних шляхів. Це інфекційний запальний процес у стінці сечового міхура (переважно у слизовій оболонці).

Цистит відноситься до таких захворювань, до яких привертають численні фактори.

Збудниками циститу зазвичай є кишкова паличка, стафілокок, протей, стрептокок та інші мікроби.

При циститі, що розвинувся після різних оперативних чи інструментальних втручань, катетеризації сечового міхура, збудниками, як правило, є бактерії. Крім бактеріальних збудників причинами розвитку циститу можуть бути мікоплазми, віруси, хламідії, трихомонади, гриби роду Кандида.

Цистит значно частіше спостерігається у жінок, що пов'язано з поширенням інфекції висхідним шляхом просвіту сечівника внаслідок його анатомічних особливостей. У дівчаток цистит діагностується у 3 рази частіше, ніж у хлопчиків, і виявляється головним чином у віці від 4 до 12 років, рідше – в інших вікових періодах, вкрай рідко – у новонароджених та немовлят.

Важливу роль розвитку циститу в дівчаток і жінок грають анатомічні особливості будови сечостатевого тракту: короткий сечівник (уретра), близьке розташування піхви та ануса до його зовнішньому отвору. Ці особливості створюють сприятливі умови для поширення мікрофлори з цих органів у просвіт уретри та сечовий міхур.

У чоловіків цистит буває значно рідше, інфікування сечового міхура може спостерігатися при запальних процесах у передміхуровій залозі, сечівнику. Нерідко сечовий міхур інфікується при його катетеризації з метою отримання сечі на дослідження при різних урологічних захворюваннях. Особливо небезпечна катетеризація сечового міхура у вагітних та жінок у найближчому післяпологовому періоді, коли є зниження тонусу сечових шляхів, а у чоловіків – при доброякісній гіперплазії (аденомі) передміхурової залози, яка нерідко супроводжується хронічною затримкою сечі.

Мікроорганізми можуть проникнути в сечовий міхур різними шляхами:

1) висхідним – із сечівника;

2) низхідним – із нирки;

3) лімфогенним (по лімфатичних судинах) – із сусідніх тазових органів;

4) гематогенним (зі струмом крові) – з віддалених вогнищ запалення та безпосереднім (прямим).

Висхідний шлях проникнення інфекції в сечовий міхур сечовипускальним каналом зустрічається найчастіше. Східний шлях проникнення інфекції в сечовий міхур зазвичай відзначається при запальному процесі в нирках (хронічний пієлонефрит), проте він спостерігається порівняно рідко, головним чином у хворих, у яких захворювання протікає в активній фазі, тобто супроводжується виділенням із сечею значної кількості бактерій. Гематогенний шлях інфікування сечового міхура зустрічається рідко, переважно у разі виникнення циститу невдовзі після інфекційних захворювань чи за наявності віддаленого гнійного вогнища в організмі. У жінок існує прямий лімфатичний зв'язок між сечовим міхуром і статевими органами, тому при запальному процесі останніх (сальпінгоофорит, ендометрит, параметрит та ін) інфекція може проникати в сечовий міхур лімфогенно. Цей шлях також можливий за дефлорації (дефлораційний цистит). Пряме попадання мікроорганізмів у сечовий міхур спостерігається при розтині в нього гнійників із прилеглих органів.

У дівчаток перших 1,5-2 років життя виникнення циститів пов'язане з попаданням сечі у піхву при сечовипусканні, виникненням вульвовагініту (запалення зовнішніх статевих органів і піхви) з подальшим висхідним інфікуванням сечового міхура.

У дівчат часті загострення хронічного циститу нерідко призводять до виникнення закидання сечі з сечівника у піхву. У цих умовах створюється замкнене коло – хронічний запальний процес у піхві, сечівнику та сечовому міхурі, лікування якого має бути комплексним.

Цистит можливий у дітей грудного віку. Він може супроводжувати найрізноманітніші патологічні стани сечових шляхів та статевих органів, іноді є першим клінічним проявом пієлонефриту, сечокам'яної хвороби та інших урологічних захворювань. Надходження інфікованої сечі з сечового міхура в сечоводи та нирки (при її патологічному закиданні) сприяє розвитку гнійно-запального процесу.

Для виникнення циститу недостатньо проникнення у просвіт сечового міхура мікрофлори. У нормі слизова оболонка сечового міхура має значну стійкість до інфекції, тому для виникнення циститу, крім наявності патогенної мікрофлори, необхідні додаткові фактори, що схиляють. Найбільш істотними з них є порушення кровообігу в стінці сечового міхура та малому тазу (спазм судин при переохолодженні), утруднення та порушення випорожнення сечового міхура, зниження в силу різних причин опірності організму інфекції (гіповітаміноз, переохолодження, перевтома, перенесені інфекційні та неінфекційні .), несприятливий вплив на стінку сечового міхура хімічних речовин та отрут, що виділяються із сечею, а також радіаційної терапії.

Для виникнення циститу у дітей, крім проникнення бактерій у сечовий міхур, також потрібна наявність комплексу інших причин, серед яких найчастіше провідну роль грають вірусні захворювання, що сприяють ураженню токсинами судинної системи сечового міхура.

Гострий цистит буває первинним і вторинним, а характером запалення розрізняють катаральним, геморагічним (супроводжується кровотечею), виразково-фибринозным і гангренозним.

При катаральному циститі слизова оболонка його набрякла та повнокровна. При більш важких формах циститу (геморагічний, виразково-фібринозний) запалення поширюється і на підслизову оболонку, де виникають гнійні осередки і можуть утворюватися ділянки виразки слизової оболонки, покриті плівками фібрину. Тяжкі затяжні форми гострого циститу можуть супроводжуватися омертвінням і відторгненням частини стінки сечового міхура. При хронічному циститі відбувається глибоке ураження стінки сечового міхура з розростанням сполучної тканини і появою поверхонь, що легко кровоточать, а іноді кіст і поліпів.

Клінічні прояви

Гострий циститзазвичай виникає раптово, через кілька годин після переохолодження чи впливу іншого провокуючого фактора. Для нього характерні часті та болючі сечовипускання, біль над лоном у ділянці сечового міхура, поява гною та крові в сечі. Чим сильніше виражений запальний процес у сечовому міхурі, тим частіше позиви на сечовипускання та інтенсивніший біль. При тяжких формах циститу хворі змушені мочитися через кожні 20-30 хв, при цьому відзначаються різкі болі та виділення кількох крапель крові наприкінці сечовипускання. Болі виснажують хворого, тому що не припиняються ні вдень, ні вночі. При гострому циститі болі в надлобковій ділянці залишаються і поза актом сечовипускання, а пальпація ділянки сечового міхура різко болюча. Болі зазвичай іррадіюють у промежину, задній прохід та головку статевого члена.

Часті хворобливі сечовипускання обумовлені підвищеним внутрішньоміхуровим тиском, внаслідок чого навіть невелика кількість сечі викликає позив. Болючість акта сечовипускання пояснюється проходженням сечі через запалену шийку сечового міхура і здавленням запаленої слизової оболонки міхура сфінктером, що скорочується.

Кров у сечі з'являється внаслідок її виділення з розпушеної та кровоточивої слизової оболонки сечового міхура при його скороченні. Мутність сечі при гострому циститі пояснюється наявністю у ній великої кількості елементів крові (лейкоцитів та еритроцитів), бактерій та злущеного верхнього шару слизової оболонки.

У хворих нерідко виникає помилкове нетримання сечі, особливо у дітей 7-12 років (діти не встигають добігти до туалету, і створюється враження справжнього нетримання сечі).

У дітей клінічна картина гострого циститу також характеризується появою частих та хворобливих сечовипускань, які у дівчаток на фоні антибактеріальної терапії швидко зникають протягом 2–3 діб. У хлопчиків іноді спостерігається гостра затримка сечовипускання, обумовлена ​​наявністю різкого болю при ньому.

Гострий цистит рідко супроводжується підвищенням температури хворого, оскільки інтоксикація практично відсутня. Висока температура тіла при циститі та особливо поява ознобу свідчать про залучення до запального процесу нирок (пієлонефрит). Підвищення температури тіла при циститі відзначається лише в дітей віком молодшого віку. Чим молодша дитина, тим частіше у клінічній картині гострого циститу переважають загальні симптоми та менш виражені місцеві локальні прояви захворювання.

Хронічний циститрідко протікає як самостійне захворювання і в більшості випадків є вторинним, тобто ускладнює наявні захворювання сечового міхура, сечовипускального каналу, нирок, статевих органів (камінь, пухлина сечового міхура, аденома передміхурової залози, звуження уретри, дисфункція сечового міхура). . У зв'язку з цим при затяжному перебігу запального процесу в сечовому міхурі слід шукати одну з названих вище причин, а також виключити специфічну природу запального процесу (туберкульоз, трихомонадна інвазія, шистосомоз та ін.).

При хронічному циститі клінічні прояви захворювання такі ж, як і за гострого, але менш виражені.

Через різні терміни - від 1 року до 6 років - від початку захворювання основними симптомами в клінічній картині стають часто повторювані болі в животі і ділянці нирок, що супроводжуються підвищенням температури тіла. Під час інших інфекційних та неінфекційних захворювань кількість гною в сечі може збільшуватись.

Діагностика гострого циститу ґрунтується на зазначених вище симптомах та даних об'єктивного обстеження, при якому виявляється болючість при пальпації надлобкової області, а також у більшості випадків виявляється захворювання, що зумовило виникнення гострого циститу. Діагноз підтверджують лабораторними даними (велика кількість лейкоцитів та бактерій в аналізах сечі).

При гострому запальному процесі інструментальне обстеження сечовивідних шляхів (цистоскопія) протипоказане, оскільки мала ємність сечового міхура через хворобливість не дозволяє оглянути його внутрішню поверхню і, крім того, введення інструменту може викликати загострення запального процесу. При хронічному циститі цистоскопія дозволяє виявити зміни слизової оболонки та нерідко встановити причину, яка підтримує запальний процес. При хронічному циститі обов'язковим є рентгенологічне дослідження нирок та верхніх сечових шляхів.

Цистит необхідно диференціювати з гострим апендицитом, камінням сечового міхура та сечівника.

Течіягострого циститу зазвичай сприятливий. Протягом 7-10 днів симптоми захворювання вщухають, стан хворого покращується. Однак якщо протягом 2-3 тижнів цистит не виліковується, слід шукати причину, що підтримує перебіг захворювання.

Лікуваннягострого циститу, як та інших запальних процесів, включає загальнозміцнюючі та антибактеріальні препарати.

Хворому на гострий цистит необхідний постільний режим. З їжі слід виключити гострі страви, прянощі та інші продукти, що подразнюють слизову оболонку сечового міхура. Рекомендують молочно-рослинну дієту, журавлинний морс, киселі. Для підвищення сечоутворення з метою прискорення виведення продуктів запалення із сечового міхура необхідне рясне питво (лужні води та соки до 2 л на добу).

Хороший ефект дають сечогінні засоби: польовий хвощ, нирковий чай, мучниця, спориш, брусничний лист та ін. Хворі отримують полегшення від застосування грілки на ділянку сечового міхура та гарячих ванн. Антибактеріальне лікування при гострому циститі призводить до значного покращення стану хворого протягом 3-4 діб. Зазвичай призначають нітрофуранові препарати (фурагін, фурадонін по 0,1 г 3 рази на день), нітроксолін по 0,1 г 4 рази на день, грамурин по 0,5 г 3 рази на день, антибіотики (фторхінолони, фосфоміцин). Для ліквідації порушеного сечовипускання використовують метиленовий синій у вигляді капсул для прийому внутрішньо (по 0,1 г 3-4 рази на день) у поєднанні зі спазмолітиками (шкарпетка, папаверин) та знеболюючими препаратами (анальгін, баралгін). Для запобігання рецидиву протизапальне лікування необхідно продовжувати не менше 3 тижнів. При гострому циститі вливання у сечовий міхур лікарських засобів протипоказано.

При хронічному циститі основні зусилля повинні бути спрямовані на ліквідацію причини, що підтримує запальний процес у сечовому міхурі (камінь, доброякісна гіперплазія (аденома) передміхурової залози, звуження сечівника та ін.). Велике значення в ліквідації хронічного запалення сечового міхура займають вливання в міхур різних антисептичних розчинів: 0,25-0,5% розчину срібла нітрату (20-40 мл) або 1-3% розчину: коларголу (20-40 мл ), 0,5 %-ного розчину діоксидину (20-30 мл), олії шипшини, олії обліпихи, 10 % лініменту дибунолу, концентрованих розчинів антибіотиків, нітрофуранів та інших лікувальних препаратів.

Показано також діатермію, електрофорез антибактеріальних препаратів.

При гострому та хронічному циститі поряд із переліченими вище лікарськими препаратами широко використовуються засоби фітотерапії. Хворим рекомендується щоденне споживання кавуна кілька разів на день або його соку, в тому числі і консервованого.

При лікуванні хронічного циститу корисні грілки на нижню частину живота, гарячі подушечки з напаром трав, гарячі сидячі ванни зі зборів різних трав. Велику допомогу можуть надати масаж та теплові процедури (після консультації з лікарем). Використовуються такі лікарські рослини.

1. Хвощ польовий – застосовується як сечогінний засіб при запальних процесах у сечовому міхурі та сечовивідних шляхах. Помічено, що ця лікарська рослина сприяє виведенню з організму свинцю. Застосовується трава хвоща польового у вигляді водяного відвару (10 г на 200 мл). Найчастіше застосовується для лікування циститів, уретритів.

2. Волошка - відвар, при спазмах і запаленні сечовивідних шляхів. 1 ч. л. заварити склянкою окропу. Пити по 1/3 склянки 3 десь у день.

3. При циститах корисний чай із листя татарника. 1 ст. л. заварити склянкою окропу. Пити по 1 склянці 3 десь у день.

4. Хорошим лікувальним засобом є лушпиння стручків квасолі. Заварити 40 г на 1 л окропу. Пити по 1/2 склянки 3-4 десь у день. Засіб має несильну сечогінну дію, ефективно при циститах.

5. Молочай лозний як народний засіб застосовується при лікуванні тяжких запалень сечового міхура. Добре знімає біль. Збирається надземна частина рослин у період цвітіння. 20 г трави заливають 1,5 л окропу та кип'ятять 10 хв. Після охолодження приймають по 150 мл 3 десь у день 1 місяць.

6. Горець почечуйний – давно застосовується у знахарській медицині при запаленнях сечового міхура.

На 1 л води – 2-3 ст. л. сухі подрібнені трави. Заварювати 30 хв. Пити по 1/2 склянки 3 десь у день.

7. Мусука звичайна - при запаленні сечового міхура приймати по 1/2 склянки відвару 3 рази на день. На 30 г сухого подрібненого листя – 0,5 л води. Кип'ятити 5 хвилин і наполягати в теплі 30 хвилин.

8. Відвар коренів шипшини теж вживають при циститах (2 ст. л. подрібненого коріння залити склянкою окропу, кип'ятити 15 хв на слабкому вогні). Настояти 2 години, процідити. Пити по 1/4 склянки 4 десь у день перед їжею.

9. Деревій звичайний - застосовують настій трави. 2 ч. л. сировини залити склянкою окропу, наполягти, процідити. Пити по 1/4 склянки 4 десь у день 20 хв до їжі.

10. При запаленні сечового міхура використовують збирання:

Плоди ялівцю – 5 частин; лист берези – 5 частин; плоди петрушки – 2 частини; корінь любистку – 2 частини.

1 ст. л. подрібненої суміші настояти на склянці холодної води 6 годин, кип'ятити 15 хв, процідити. Пити по 1/4 склянки 4 десь у день. Чинить благотворну дію при лужній реакції сечі.

11. При гострому циститі у разі утрудненого сечовипускання 4 стебла цибулі-татарки (білі основи) відварити в коров'ячому молоці і, розділивши на 4 частини, пити 4 рази на день.

13. При циститі у разі краплинного сечовипускання та болях потовкти висушене на сонці насіння подорожника і приймати по 7,5 г, запиваючи відваром з листя подорожника.

14. Сушений портулак (20 г) і лакрицю (3 г) заварити склянкою окропу, розділити на 2 частини та приймати протягом дня при болях та запаленні уретри.

Для підвищення опірності організму застосовують також полівітаміни, пентоксил, ретаболіл. Хворим рекомендуються санаторно-курортне лікування та інші загальнозміцнюючі заходи.

Прогноз

При гострому циститі прогноз сприятливий, крім важких форм (гангренозний і некротичний цистит). У більшості хворих перенесене захворювання залишається епізодом у їхньому житті. Якщо ж гострий цистит виникає в осіб з різними порушеннями відтоку сечі (опущення стінок піхви, доброякісна гіперплазія (аденома) передміхурової залози, дисфункція сечового міхура та ін.), то захворювання часто переходить у хронічну форму та прогноз щодо одужання стає несприятливим.

Уретритом називають запальний процес у стінці сечівника. Як і більшість інших запальних захворювань сечостатевої системи, уретрит може бути первинним та вторинним. При первинному уретриті запальний процес починається безпосередньо з сечівника (найчастіше діагностується у дівчаток і нерідко супроводжується вульвовагінітом). При вторинному уретриті інфекція потрапляє в уретру (сечівник) із запального вогнища, що є в іншому органі (передміхурова залоза, сечовий міхур, сусідні тазові органи та ін.).

Первинний уретрит переважно виникає при інфікуванні під час статевих зносин. Причиною виникнення уретриту можуть бути травма сечовипускального каналу, проведення будь-якого інструменту по ньому, введення різних хімічних агентів, тривала катетеризація сечового міхура. Існують уретрити алергічної природи. Уретрит найчастіше викликають гонококи (гонорейний уретрит), а також стафілокок, кишкова паличка, пневмокок та інші мікроорганізми. Сприятливими факторами розвитку захворювання є переохолодження організму, зниження імунного захисту, супутні захворювання.

Клінічні прояви

Хворі відзначають свербіж та печіння в уретрі, а також болючість при сечовипусканні. Виділення з уретри зазвичай носять слизово-гнійний чи гнійний характер. Набряк слизової оболонки сечівника та тканин в області зовнішнього отвору незначний. Бактеріальний уретрит іноді приймає наполегливу течію і переходить у хронічну форму. Клінічно вона характеризується слизовими виділеннями, незначним печінням і важко піддається лікуванню.

Лікуваннябактеріального уретриту слід проводити з урахуванням виду та чутливості збудника до лікарських препаратів. В останні роки спостерігається зростання стійкості збудників бактеріального уретриту до антибіотиків, що широко застосовуються. У зв'язку з цим в даний час для його лікування призначають більш ефективні цефалоспорини (цефуроксим, цефаклор, цефіксім, цефтибутен по 0,5-1 г 2-4 рази на добу) та аміноглікозиди (гентаміцину сульфат по 80 мг 2-3 рази на добу) , амікацин по 0,5 г 2 рази на добу) у поєднанні з уроантисептиками (невіграмон по 0,5-1 г 4 рази на добу, памідель по 0,4 г 2 рази на добу, нітроксолін (5-НОК) по 0, 1 г 2 рази на день. При лікуванні дітей перевагу надають уроантисептикам (необхідно враховувати їхню активність щодо збудників, виділених із сечі). Дози залежить від маси тіла дитини.

При недостатній ефективності загальної терапії показано місцеве лікування: вливання в сечівник 0,25%-ного розчину срібла нітрату, 1-2%-ного розчину коларголу, 0,5%-ного розчину діоксидину. При хронічних уретритах застосовують препарати, що стимулюють імунний захист організму, – метилурацил (метацин) по 0,5 г 3 рази на день або пентоксил по 0,2 г 4 рази на день курсами (протягом 1,5–2 тижнів), аутогемотерапію, продігіозан по 50 мкг через кожні 3-4 дні внутрішньом'язово (3-6 ін'єкцій).

Простатить

Являє собою запалення передміхурової залози - найчастіше захворювання статевих органів у чоловіків. Інфекція може проникнути в передміхурову залозу при запальному процесі в сусідніх органах – сечівнику, сечовому міхурі, при інструментальних урологічних дослідженнях. У деяких випадках інфекція потрапляє в передміхурову залозу зі струмом крові з гнійних запальних вогнищ в організмі (фурункул, карбункул, ангіна, гайморит, пневмонія та ін.). Секрет передміхурової залози має бактерицидні властивості, тому для виникнення в залозі запального процесу необхідні, крім проникнення інфекції, сприятливі фактори у вигляді застою крові та секрету. Вони виникають при переохолодженнях (особливо області тазу), запорах, мастурбації, зловживанні алкоголем, тривалій малорухомій роботі у сидячому положенні (наприклад, у водіїв автотранспорту тощо). Найчастіше збудниками простатиту є стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, трихомонада.

Розрізняють гострий та хронічний простатит.

Гострий простатит.

Для гострого простатиту (якщо запальний процес зачіпає лише слизову оболонку вивідних проток передміхурової залози) характерні помірно болючі та прискорені сечовипускання у нічний час. При мікроскопічному дослідженні у секреті передміхурової залози знаходять підвищену кількість лейкоцитів та слизово-гнійні нитки.

При поширенні запалення залізисту тканину простати клінічна картина захворювання більш виражена. Хворі скаржаться на тупі, ниючі болі в промежині, що іррадіюють у голівку статевого члена та задній прохід. Сечовипускання стає частим, болючим, нерідко утрудненим. Температура тіла збільшується до 38–38,5 °C. При мікроскопії секрету виявляють більше кількість лейкоцитів та слизово-гнійних ниток.

Якщо патологічний процес охоплює всю залозу, то захворювання характеризується вираженою клінічною картиною гнійного запального процесу. Температура тіла висока (до 39-40 ° C), озноб, загальна слабкість, спрага, інтенсивні болі при сечовипусканні та дефекації, утруднене сечовипускання, а у деяких хворих виникає його гостра затримка, пов'язана з набряком передміхурової залози та здавленням сечовипуск. У секреті передміхурової залози більша кількість лейкоцитів. Така форма простатиту може ускладнюватися розвитком абсцесу, для якого характерні інтенсивні пульсуючі болі в області промежини (а потім у прямій кишці), різкі болі при сечовипусканні та дефекації, утруднення сечовипускання аж до повної його затримки, а після прориву абсцесу сечі одночасно з нормалізацією температури тіла.

Гострий простатит слід диференціювати від гострого циститу та уретриту, оскільки ці захворювання також проявляються частим та болючим сечовипусканням.

Лікування

Хворим з гострим простатитом необхідні постільний режим, дієта з винятком гострої їжі. Призначають інтенсивну терапію антибіотиками широкого спектру дії (цефалоспорини, аміноглікозиди) у поєднанні з сульфаніламідними препаратами (бісептол, септрім, ко-тримоксазол). Для зменшення болю та хворобливих позивів на сечовипускання рекомендують свічки з беладонною, анестезином, диклофенаком натрію. З цією ж метою застосовують теплові процедури у вигляді зігріваючого компресу на промежину, грілки, гарячі ванни для сидіння температури 38–40 °C, гарячі мікроклізми (50 мл води температури 39–41 °C). Для регулярного спорожнення кишечника призначають проносні засоби. Якщо гострий простатит ускладнюється абсцесом передміхурової залози, то вдаються до оперативного втручання – розтин абсцесу.

Прогноз

При гострому простатиті прогноз, як правило, сприятливий, якщо необхідне лікування розпочато вчасно. Однак у запущених випадках при пізньому початку антибактеріальної терапії, після спонтанного прориву або оперативного розтину абсцесу передміхурової залози можливий перехід гострого запального процесу до хронічного.

Хронічний простатит.

Захворювання може бути наслідком недостатнього лікування гострого простатиту. Однак частіше хронічний простатит розвивається на ґрунті застійних явищ у передміхуровій залозі та характеризується млявим перебігом хронічного запального процесу, який призводить до рубцевих змін передміхурової залози.

Причиною розвитку інфекційного простатиту є будь-який вид збудника, що викликає запалення. Одним із сприятливих факторів є переохолодження.

Для хронічного простатиту характерні ниючі болі в промежині, крижах, прямій кишці, що іррадіюють у зовнішні статеві органи, неприємні відчуття і печіння в уретрі при сечовипусканні, особливо вранці. У деяких хворих після дефекації або наприкінці сечовипускання відзначається виділення секрету із передміхурової залози. Болі зазвичай посилюються при тривалому перебуванні в сидячому положенні, в холодному приміщенні, внаслідок чого виникає венозна повнокровність тазових органів, у тому числі передміхурової залози; після ходьби біль зменшується. Нерідко хворі, які страждають на хронічний простатит, пред'являють скарги на розлади статевої функції (недостатність ерекції, прискорена еякуляція). Крім того, у хворих відзначаються явища неврастенії, зниження працездатності, безсоння.

Лікування

При хронічному простатиті лікування має бути комплексним і складатися із загальнозміцнюючої та антибактеріальної терапії, а також місцевого впливу на передміхурову залозу. Для боротьби з інфекцією застосовують антибіотики широкого спектра дії (цефалоспорини, макроліди, препарати тетрациклінового ряду, аміноглікозиди), уроантисептики (фурагін, нітроксолін, невіграмон, грамурин, палін). Ефективними засобами для розсмоктування запальних процесів у передміхуровій залозі та попередження розвитку рубцевих змін у ній є лідаза (по 0,1 г на добу підшкірно), екстракт алое (по 1 мл на добу підшкірно), ФіБС (по 1 мл на добу підшкірно). Тривалість курсу терапії цими препаратами 10-20 днів.

У комплексному лікуванні хронічного простатиту доцільне використання фітопрепаратів.

Застосовують такі лікарські рослини:

1) кінцеві гілки верби – як протизапальне. 1 ст. л. дрібно наструганих тонких гілок заварити склянкою окропу, кип'ятити 5 хв. Процідити та пити по 1/2 склянки 3 рази на день;

2) 10 г конопель розтерти у склянці з сирою водою до утворення емульсії та випити у 3 прийоми на день. Пити місяць;

3) 1 ст. л. ліщини настояти в склянці води, потім прокип'ятити і випити 3 прийоми на день. Курс лікування – місяць;

4) меле коріння щавлю кінського, цикорію, любистку, лопуха, кульбаби та солодки є щодня по 1 ч. л., змішаної з 1 ч. л. меду;

5) сік чистотілу пити щодня, починаючи з 1 краплі та до 30. Потім кількість знову зменшувати до 1 краплі. Пити із 1/4 склянки води;

6) ягоди ялівцю вживати натще, починаючи з 1 на день і дійти до 15 ягід на день. Потім зменшувати також по 1 ягоді до 1;

7) молоді пагони туї західної (1/3 пляшки) залити горілкою догори, наполягати 2 тижні. Процідити. Пити по 8 крапель на чарку води 3 десь у день перед їжею протягом місяця;

8) мускатний горіх середньої величини з'їсти за 20-30 днів, щодня відкушуючи від нього потроху 3-4 рази на день;

9) товчені плоди петрушки (1 ч. л.) залити 2 склянками води на 8 год, процідити та пити по 100 мл 4 рази на день;

10) 4 ч. л. подрібненого кореня петрушки зварити в 1/3 л води та випити у 3 прийоми за день;

11) сік усієї рослини петрушки приймати по 1–2 ч. л. 3 десь у день протягом 20 днів. Перерва 10 днів та курс повторити.

Протягом усього періоду необхідно вживати більше цибулі, часнику, алое, каланхое, мед по 1 ч. л. 3 рази на день. Велику користь приносять 10-хвилинні ванни з травами (38 °C) перед сном.

Лікарське лікування слід поєднувати з місцевими фізіотерапевтичними впливами (масаж передміхурової залози, гарячі сидячі ванни, гарячі мікроклізми з ромашкою та антипірином, ректальна діатермія, низькоенергетична лазеротерапія, грязьові ректальні тампони та труси). Грязьове лікування доцільно поєднувати із санаторно-курортним.

В останні роки при хронічному простатиті з успіхом застосовують ультразвукові дії та рефлексотерапію (акупунктуру, акупунктуру). Слід рекомендувати хворим активний режим, дієту з винятком алкоголю та гострої їжі.

Прогноз

Хронічний простатит відрізняється завзятим, рецидивуючим перебігом. Приблизно у 1/3 хворих на хронічний простатит щодо одужання прогноз несприятливий.

Запальні захворювання жіночих статевих органів

У структурі гінекологічних захворювань запальні захворювання геніталій посідають перше місце, становлячи 60-65%. Запізнена діагностика, несвоєчасне та неповне лікування призводять до тривалого перебігу запальних процесів зі схильністю до частих загострень, безпліддя, виникнення больового синдрому, позаматкової вагітності, гнійно-септичних ускладнень.

У здорової жінки поширенню інфекції вздовж статевого каналу перешкоджає ряд біологічних бар'єрів, розвитку у піхву патологічної флори перешкоджає кисла реакція вмісту піхви. Олужнення піхвового вмісту при різних патологічних станах порушує захисні властивості піхви проти розвитку чужорідної флори.

Збудниками запальних процесів жіночих статевих органів найчастіше є стафілококи, стрептококи, рідше – кишкова паличка, гриби роду Кандида та ін. У цьому розділі розглянуті ті запальні процеси, сприятливим чинником виникнення яких може бути як загальне, і місцеве переохолодження.

Вульвовагініти.

Вульвовагініти - це запальні захворювання зовнішніх статевих органів і піхви, які зустрічаються в основному у дівчаток віком від 1 до 8 років. Захворювання обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями будови статевих органів, різкою недостатністю жіночих статевих гормонів (естрогенів), а також слабкою захисною функцією мікрофлори піхви в цьому віці.

У 70% дітей інфекційний процес викликають бактерії та гриби, у 20% - віруси, у 10% при бактеріологічному дослідженні не вдається виділити будь-яку флору. Змішана мікробна флора (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, ентерокок, гриби роду Кандіда) зустрічається майже у половини хворих. Причиною запалення часто стають інші мікроорганізми; при зниженні захисних сил організму нерідко активізуються мікоплазми, хламідії, віруси простого герпесу, туберкульозна та дифтерійна паличка.

Існує ряд додаткових факторів, які можуть сприяти розвитку та підтримці запалення статевих органів у дитячому віці. До них відносяться різні захворювання (анемія, системні захворювання крові, цукровий діабет, ексудативний діатез, гломерулонефрит, пієлонефрит, цистит, глистяні інвазії та ін); травми статевих органів, введення у піхву сторонніх тіл, порушення гігієнічного режиму; неповноцінне харчування, несприятливі побутові умови, часті переохолодження.

Клінічні прояви

Перебіг вульвовагінітів відрізняється поступовим розвитком та тривалістю. Хворі скаржаться на печіння після сечовипускання, свербіж, біль у ділянці зовнішніх статевих органів. Загальний стан дітей страждає мало. Характерна наявність білів (рідкі, жовті або серозно-гнійні, рідко - гнійні), які іноді мають гнильний запах. У гострий період білі рясні, іноді з домішкою крові. Бєлі викликають свербіж та подразнення шкірних покривів.

Під час огляду виявляють почервоніння, набряклість, подразнення присінка піхви, іноді садна, підвищену пігментацію.

Важливими додатковими методами дослідження дівчаток з вульвовагінітом є огляд шийки матки за допомогою дзеркал та вагіноскопія. Ці методи дають можливість виявити ступінь ураження слизової оболонки піхви та шийки матки, поширеність процесу, рубцеві зміни піхви.

Під час огляду піхви можуть бути виявлені кров'янисті нальоти та дрібні крововиливи. Ці прояви виражені тим яскравіше, що гостріше протікає запальний процес.

У запальний процес поряд з піхвою та зовнішніми статевими органами можуть бути залучені уретра (сечівник), сечовий міхур і пряма кишка.

Лікування

Запорукою успішного лікування запального процесу є ідентифікація збудника, а також визначення чутливості до антибіотиків.

При вульвовагініті треба звернути увагу на необхідність суворого дотримання особистої гігієни дівчинки: підтримання чистоти тіла, зовнішніх статевих органів, часта зміна білизни та ін У холодну пору року слід уникати переохолодження організму дитини. Дієта повинна містити помірну кількість вуглеводів, з їжі виключаються дратівливі речовини.

Велику увагу приділяють підвищенню захисних сил організму: призначають вітаміни, протиалергічні засоби, стимулюючу терапію.

Провідне значення в терапії вульвовагінітів належить місцевим процедурам. З цією метою показано обережне промивання піхви за допомогою тонкого еластичного катетера розчинами риванолу (1: 5000), фурациліну (1: 10 000), перекису водню (3% розчин). Ефективні сидячі ванни (щодня по 15 хв при температурі 38 ° C) з відварами ромашки, евкаліптового листа, настоями шавлії та ін. Зрошення піхви або сидячі ванни проводяться протягом 3-5 днів. Більше тривалі процедури негативно позначаються на розмноженні нормальної мікрофлори. У тяжких випадках рецидивуючих вульвовагінітів можливе місцеве застосування антибіотиків після ідентифікації мікробної флори та визначення її чутливості до антибіотиків. До антимікробної терапії нерідко додають естрогеновмісний крем «Овестин» для поліпшення відновлення слизової оболонки, нормалізації мікрофлори піхви. Доцільним є призначення свічок «Ацилакт», свічок з інтерфероном, полівітамінів, настою елеутерококу.

Прогноз

Довго існуючі вульвовагініти можуть сприяти формуванню зрощень малих і великих статевих губ, утворенню рубцевих змін у піхву.

В результаті тривалого перебігу вульвовагінітів можуть виникати поліпи піхви та вульви. Іноді відзначається екзема вульви.

Профілактикавульвовагінітів складається з комплексу заходів, спрямованих на оздоровлення організму дівчинки: дотримання правил особистої гігієни, загальнозміцнювальні заходи (правильне дотримання режиму занять та відпочинку, призначення вітамінів), профілактика переохолоджень, ліквідація вогнищ хронічної інфекції (своєчасне лікування тонзилітів) глистних інвазій.

Сальпінгоофоріт.

Сальпінгоофорит – запалення придатків матки. Це захворювання зустрічається найчастіше серед інших запальних захворювань органів малого тазу. Виникає зазвичай при поширенні інфекції з піхви, порожнини матки, суміжних органів (червоподібний відросток, пряма кишка) або кровоносних судин зі струмом крові. Сприяють розвитку захворювання загальне та місцеве переохолодження, зниження активності імунних факторів захисту. Запалення виникає спочатку в слизовій оболонці маткової труби, потім поширюючись на інші шари. При тяжкому перебігу сальпінгіту (запального процесу в маткових трубах) мікроорганізми через кінець труби поширюються на яєчник, який також втягується в процес – виникає сальпінгоофорит, що відбувається практично у 2/3 хворих. Запальний випіт, накопичуючись у порожнині труби, призводить до склеювання стінок, закриваючи її просвіт, а потім і отвори маткового відділу труби.

Запальні процеси труб та яєчників не мають тенденції до відмежування, тому процес часто поширюється на тазову очеревину.

Клінічні прояви

Захворювання може бути гострим та хронічним. Для гострого сальпінгооофориту характерні болі внизу живота та попереку, підвищення температури тіла, порушення сечовипускання та диспепсичні явища. Виникають зміни у периферичній крові – збільшується швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), підвищується кількість лейкоцитів. При пальпації живота відзначаються біль, напруження м'язів передньої черевної стінки. Якщо процес правосторонній, клініка може нагадувати клініку гострого апендициту.

Симптоми гострого сальпінгоофориту можуть бути виражені різною мірою, що обумовлено видом збудника та реактивністю організму.

Виразність больових відчуттів пов'язана з поширеністю запального процесу на очеревину. Чим більше залучається до запального процесу очеревина, тим більше виражена больова реакція. Ступінь збільшення придатків матки залежить від виразності їх повнокров'я та набряку, а також від залучення до патологічного процесу оточуючих тканин.

Іноді гострий сальпінгоофорит має стерту клінічну картину, тоді як у придатках спостерігаються виражені зміни до нагноения. В інших випадках запальний процес протікає тяжко з різко вираженими клінічними проявами. Спостерігаються висока температура, озноб, різкий біль унизу живота, симптоми подразнення очеревини, виражені зміни у периферичній крові.

Для хронічної стадії процесу характерні ущільнені, обмежені рухливості, нерідко болючі придатки. Хронічний сальпінгоофорит протікає тривало, часто із загостреннями. Причинами загострення можуть бути посилення патогенних властивостей збудника або вторинне інфікування, переохолодження, перегрівання, перевтома, перенесені гострі респіраторно-вірусні захворювання і т. п. Рецидивуюче хронічне запалення придатків матки супроводжується порушенням функції нервової, ендокринної, до безпліддя.

Запалення придатків матки на гострій стадії найчастіше доводиться диференціювати від апендициту, при хронічному перебігу захворювання – від трубного аборту.

Лікуваннягострого сальпінгоофориту проводиться виключно у стаціонарі. Призначають суворий постільний режим, холод на низ живота, легку для засвоєння їжу, адекватну кількість рідини. Стежать за функцією кишечника та сечовипусканням.

Призначають антибіотики з урахуванням чутливості мікрофлори. До здобуття результатів бактеріологічного дослідження призначають антибіотики широкого спектра дій. Після нормалізації температури та зникнення симптомів подразнення очеревини антибактеріальну терапію проводять ще протягом 5 днів.

Проводиться дезінтоксикаційна терапія 5% розчином глюкози, гемодезом, реополіглюкіном, розчином хлориду натрію, плазмою. Показано призначення протиалергічних, вітамінних, протизапальних, імуномодулюючих та покращуючих мікроциркуляцію крові препаратів.

Для підвищення захисних сил організму (поза загостренням) показані аутогемотерапія, ін'єкції алое, призначення полівітамінів, проводяться ультрафіолетове опромінення, електрофорез кальцію, магнію, цинку. Ці процедури проводяться на тлі антибактеріальної терапії під контролем клінічних та лабораторних показників. Раціональне використання цих заходів допомагає запобігти переходу процесу в хронічний, а також виникнення спайок, рубців.

Лікування хронічного сальпінгоофориту у стадії ремісії здійснюється у жіночій консультації. З метою попередження загострення запалення хворі повинні суворо дотримуватись правил особистої гігієни, уникати переохолодження та важкої фізичної роботи.

Антибактеріальна терапія у період не проводиться, оскільки роль мікробів у хронічній стадії захворювання мінімальна чи відсутня взагалі.

Лікування антибіотиками проводиться лише в період загострення, якщо в клінічній картині переважають ознаки запальної реакції, якщо раніше не проводилась раціональна терапія антибіотиками, під час проведення фізіопроцедур або запровадження препаратів, що загострюють процес. З протизапальних препаратів призначають нестероїдні – вольтарен, бутадієн, індометацин. З метою підвищення захисних сил організму застосовують імуномодулятори – левамізол, Т-активін, пірогенал, продігіозан та ін. Також слід проводити терапію біостимуляторами (плазмол), аутогемотерапію та клітинно-тканинну терапію (ембріональні тканини).

Велике значення має голкорефлексотерапія, психотерапія. Залежно від клінічних проявів захворювань призначаються різні фізичні фактори (ультрафіолетові промені, іоногальванізація, діатермія, ультразвук, парафін, озокерит, грязелікування). Мікрохвилі краще призначати хворим за наявності частих загострень, діадинамічні струми, ультразвук – при стійкому больовому синдромі. Виражений спайковий процес є показанням до призначення електрофорезу ферментів, йоду. Широко використовуються лікувальна гімнастика, ручний (сегментарний, точковий), вібраційний та гінекологічний масаж. При порушенні гормональної активності яєчників на стадії ремісії проводиться корекція гормональними препаратами.

Широко використовуються курортні фактори (для хворих, які перенесли запалення або загострення запального процесу не раніше ніж півроку тому).

У комплексному лікуванні запальних захворювань жіночих статевих органів можливе застосування фітотерапевтичних засобів.

1. Евкаліпт – водний настій з листя евкаліпта та евкаліптова олія застосовують як протимікробний засіб при лікуванні запальних захворювань жіночих статевих органів у вигляді примочок та промивань. Для приготування водяного настою 2 ст. л. подрібненого листя залити в емальованому посуді 2 склянками окропу, закрити щільно кришкою і настоювати на киплячій водяній бані 15 хв, потім витримати при кімнатній температурі 45 хв і процідити. Якщо потрібно, обсяг настою довести до початкового.

2. Карагана лікарська – застосовують відвар для спринцювання при запаленнях.

1 ст. л. трави залити склянкою окропу, кип'ятити 5 хв. Настій процідити та пити по 1/2 склянки 3 рази на день у теплому вигляді.

3. Трава споришу – 5 частин; лист кропиви – 3 частини; кора дуба – 1 частина.

2 ст. л. суміші залити 2 склянками окропу, кип'ятити 5 хв на слабкому вогні, остудити, процідити. Застосовувати для спринцювання та з вагінальними тампонами при білях.

4. Звіробій – також п'ють при запальних захворюваннях жіночих статевих органів. 1 ст. л. трави залити склянкою окропу, наполягати 1 год, процідити. Пити по 1/4 склянки 4 десь у день.

5. Деревій звичайний - частіше застосовується в зборах.

Трава деревію – 20 г; лист шавлії – 20 г; листок розмарину – 20 г; кора дуба – 40 г.

Збір залити 3 л води, кип'ятити 15 хв, процідити. Щодня проводити по 2-3 вагінальних спринцювання при білях.

Після стихання запального процесу для розсмоктування спайок, рубцевих змін у матці та трубах застосовують препарати алое. Зрізати листя з 5-річної рослини, яка до цього не поливалася 7-10 днів, і зберігати в прохолодному темному місці 3-4 дні. Після цього зрізати колючки, листя подрібнити і залити медом і топленим маслом, беручи кожного в 6 разів більше ніж листя алое. Суміш приймати 2 десь у день 1 ст. л. на склянку гарячого молока. Зберігати у холодильнику. Лікування проводиться щонайменше 2 місяців.

Одночасно з прийомом алое п'ють відвар із насіння подорожника (1 ст. л. насіння на 300-400 г води). Кип'ятити 5 хв. Приймати по 1 ст. л. 3 рази на день.

Глава 9. НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЧЕПІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

Глава 9. НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЧЕПІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

9.1. ПІЄЛОНЕФРИТ

Пієлонефрит- інфекційно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням чашково-лоханкової системи, тубулоінтерстиціальної тканини і подальшим залученням в процес клубочкового апарату.

Епідеміологія.Пієлонефрит - найчастіше запальне захворювання сечовидільної системи: з його частку припадає 65-70 % випадків. У дорослих пієлонефрит зустрічається в однієї людини зі 100, а в дітей віком - в одного з 200. Найчастіше хвороба розвивається у віці 30-40 років.

Молоді жінки хворіють на пієлонефрит частіше, ніж чоловіки. Це анатомо-фізіологічними особливостями сечівника у жінок. Жіноча уретра значно коротша, розташовується поруч із піхвою і прямою кишкою, завдяки чому інфекція легше і швидше проникає через неї в сечовий міхур, а потім у верхні сечовивідні шляхи та нирки. У житті жінки є три періоди підвищеного ризику інфікування сечових шляхів. Перший - при народженні, під час проходження інфікованими родовими шляхами матері; другий – при дефлорації та третій – у період вагітності.

У чоловіків частіше розвивається вторинний пієлонефрит, зумовлений аномаліями сечостатевої системи, звуженнями сечоводів, МКЛ, доброякісною гіперплазією простати та ін.

Етіологія та патогенез.Збудниками пієлонефриту можуть бути ендогенні(внутрішні) або екзогенні(Проникають з навколишнього середовища) мікроорганізми. Найчастіше зустрічаються кишкова паличка, протей, стафілокок, ентерокок, синьогнійна паличка та клебсієла. Можливий розвиток пієлонефриту за участю вірусів, грибів, мікоплазм.

Мікроорганізми проникають у нирку трьома шляхами.

Висхідний, або уриногенний (urina- Сеча), шлях найчастіше зустрічається у дітей. При цьому мікроорганізми потрапляють у нирку нижніх сечових шляхів із зворотним струмом сечі, тобто при патологічному стані, званому ПМР.

Східний шлях- по стінці сечоводу в балію та нирку. Ряд мікроорганізмів мають здатність до адгезії (прилипання) і просування вгору по уротелію за допомогою спеціальних клітинних структур. фімбрій.

Крім того, інфекційні агенти можуть поширюватися вгору в результаті запальних та деструктивних змін стінки сечоводу.

При локалізації первинного запального вогнища у будь-якому іншому органі (шкірі, мигдаликах, носоглотці, легенях та ін.) мікроорганізми потрапляють у здорову нирку гематогеннимшляхом, тобто зі струмом крові, і викликають у ній порушення мікроциркуляції та розвиток інфекційно-запального процесу. Сприятливими до розвитку гематогенного пієлонефриту факторами можуть бути: розлад кровообігу у нирці та порушення відтоку сечі. Занесені кров'ю мікроорганізми осідають на судинних петлях ниркових клубочків, призводячи до запальних змін судинної стінки, руйнують її, проникають у просвіт ниркових канальців і виводяться із сечею. Навколо інфекційних тромбів, що утворилися, розвивається запальний процес.

Найчастіше пієлонефрит розвивається гематогенним та уриногенним шляхами.

Розвитку захворювання сприяють сприятливі фактори, які поділяють на загальні та місцеві. До загальнимвідносяться порушення стану імунної системи організму, стрес, переохолодження, гіповітаміноз, тяжка соматична патологія, цукровий діабет. Місцевими факторамиє порушення кровопостачання нирки та порушення уродінаміки верхніх сечових шляхів (аномалії нирок та сечових шляхів, МКЛ, травми, звуження сечоводів, доброякісна гіперплазія передміхурової залози та ін.). У ряді випадків розвитку пієлонефриту сприяють різні інструментальні та ендоскопічні методи дослідження (катетеризація сечового міхура, бу-жування уретри, цистоскопія, стентування сечоводів).

Класифікація.За клінічним перебігом розрізняють гострий, хронічний та рецидивуючийпієлонефрит.

З причин виникнення та стану прохідності сечових шляхів виділяють первинний(без наявності обструкції) та вторинний(обструктивний) пієлонефрит, який зустрічається значно частіше, у 80-85% випадків.

За кількістю уражених бруньок пієлонефрит може бути одностороннімі двостороннім.Односторонній пієлонефрит зустрічається значно частіше.

Також розрізняють анатомо-морфологічні форми пієлонефриту: серознийі деструктивний(гнійний): апостематозний пієлонефрит (рис. 57, див. цв. вклеювання), карбункул (рис. 58, див. цв. вклеювання), абсцес нирки, некротичний папіліт.

Іноді зустрічаються такі рідкісні форми захворювання, як емфізематозний пієлонефрит та ксантогранульозний пієлонефрит.

Патологічна анатомія.Морфологічно як первинний, і вторинний гострий пієлонефрит можуть протікати як серозного (частіше) і гнійного (рідше) запального процесу.

При гострому серозному пієлонефритінирка збільшена, темно-червона. Внаслідок підвищення внутрішньониркового тиску при розсіченні фіброзної капсули паренхіма набрякла, напружена, пролабує через розкриту капсулу. Гістологічно в інтерстиціальній тканині виявляються периваскулярні інфільтрати. Для серозного пієлонефриту характерні осередковість та поліморфність ураження: осередки запальної інфільтрації чергуються.

з ділянками незміненої (здорової) ниркової тканини. Відзначається також набряк інтерстиції зі здавлюванням ниркових канальців. Найчастіше спостерігаються явища паранефриту з набряком околониркової клітковини. При своєчасно розпочатому лікуванні та сприятливому перебігу захворювання можна досягти зворотного розвитку запального процесу. В іншому випадку серозний пієлонефрит переходить у гнійний з більш тяжким клінічним перебігом.

Гострий гнійний пієлонефритморфологічно проявляється у вигляді гнійного (апостематозного) нефриту (рис. 57, див. цв. вклеювання), карбункула нирки (рис. 58, див. цв. вклеювання) або абсцесу. У разі проникнення інфекції урогенним шляхом спостерігаються значні зміни в балії та філіжанках: слизова оболонка їх гіперемована, порожнини розширені, у просвіті міститься гній. Нерідко мають місце некрози сосочків пірамід – папілярний некроз. Вогнища гнійного запалення можуть зливатись між собою і вести до руйнування пірамід. Надалі до патологічного процесу залучається і кіркова речовина нирки з розвитком у ньому дрібних абсцесів (гнійничків) – апостематозного пієлонефриту.

При гематогенному шляху поширення інфекції множинні гнійнички величиною від 2 до 5 мм спочатку утворюються в кірковій, а потім мозковій речовині нирки. Спочатку вони перебувають у інтерстиції, потім вражають канальці і, нарешті, клубочки. Гнійнички можуть розташовуватися у вигляді одиночних дрібних абсцесів або носити дисемінований характер, зливаючись у великі запальні вогнища. При знятті фіброзної капсули поверхнево розташовані гнійнички розкриваються. На розрізі вони помітні і в кірковій, і в мозковій речовині. Нирка збільшена, темно-вишневого кольору, навколониркова клітковина різко набрякла. Зміни в балії та чашечках зазвичай менш виражені, ніж при урогенному гнійному пієлонефриті. Зливаючись між собою, дрібні гнійнички утворюють більший гнійник - солі-тарний абсцес.

Карбункулнирки є сегментарною ішемічною запально-некротичною ділянкою нирки. Він утворюється в результаті закриття кровоносної судини септичним тромбом з наступним некрозом і гнійним розплавленням відповідного сегмента нирки (рис. 58, див. кол. вклеювання). Зовні він нагадує карбункул шкіри, за аналогією з яким і отримав свою назву. Нерідко карбункул нирки поєднується з апостематозним пієлонефритом, частіше буває одностороннім чи поодиноким. Одночасний розвиток карбункулів в обох нирках трапляється вкрай рідко. Як і за інших форм гострого гнійного пієлонефриту, можливий розвиток гнійного паранефриту (рис. 59, див. цв. вклейку).

Розглянуті варіанти гострого гнійного пієлонефриту є різні стадії одного і того ж гнійно-запального процесу. Мікроскопічно після стихання активного запального процесу в інтерстиціальної тканини на місці інфільтративних вогнищ розвивається рубцева тканина. При одужанні від гострого пієлонефриту зморщування нирки немає, оскільки розвиток рубцевих змін внаслідок загибелі ниркової тканини носить не дифузний, а осередковий характер.

9.1.1. Гострий пієлонефрит

Симптоматика та клінічний перебіг. Гострий пієлонефрит- це інфекційно-запальне захворювання, що протікає з яскравою симптоматикою. Початкові клінічні прояви первинного гострого пієлонефриту зазвичай виникають через кілька днів або тижнів (в середньому через 2-4 тижні) після загасання осередків інфекції в інших органах (ангіни, загострення хронічного тонзиліту, маститу, остеомієліту, фурункульозу).

Клінічна картина гострого пієлонефриту характеризується загальними та місцевими симптомами. При первинному гнійному пієлонефриті та гематогенному шляху проникнення інфекції більш виражені загальні симптоми захворювання, а при вторинному пієлонефриті першому плані виступають місцеві обструктивні симптоми. У типових випадках характерна тріада симптомів: підвищення температури, що супроводжується ознобом, болі у відповідній ділянці нирок і дизуричні явища.

Гострий пієлонефрит частіше починається із загальних симптомів, зумовлених інтоксикацією: головний біль, слабкість, загальне нездужання, біль у м'язах, суглобах, підвищення температури з ознобом та подальшим рясним потовиділенням. Ступінь виразності цих клінічних проявів різна і залежить від тяжкості запального процесу у нирці.

Гнійний пієлонефрит протікає значно важче за серозний, іноді зі швидким розвитком уросепсису та бактеріємічного шоку. Озноби бувають приголомшливими з подальшим підвищенням температури до 39-40 ° С і вище. Через 1-2 години з'являється профузний піт і температура на короткий термін знижується. Оздоби з різким підвищенням температури та рясним потовиділенням повторюються щодня, кілька разів на добу. Для гнійного пієлонефриту характерна температура гектичного типу з добовими коливаннями до 1-2 ° С і більше, проте вона може залишатися стійко підвищеною. Повторне гектичне підвищення температури через певні проміжки часу обумовлено появою нових гнійників (у хворих на апостематозний пієлонефрит) або утворенням карбункула нирки.

Місцеві симптоми гострого пієлонефриту - болі в ділянці нирок і дизуричні явища - мають різний ступінь вираженості залежно від характеру і тяжкості захворювання. Болі в ділянці нирок у тій чи іншій формі присутні практично у кожного хворого. Вони можуть бути різними: від виражених, у вигляді ниркової коліки, до відчуття тяжкості в зоні, обмеженої трикутником хребет-місце прикріплення нижнього ребра-умовна лінія на рівні найнижчої точки вигину (дуги) ребра. Для цих болів характерна відсутність зв'язку з рухом, положенням тіла, проте вони посилюються при глибокому вдиху, струсі тіла і при биття в зоні нирок. Спочатку болі в ділянці нирок або у верхній половині живота мають невизначені характер і розташування. Лише через 2-3 дні вони локалізуються в області правої або лівої нирки, часто з іррадіацією у відповідне підребер'я, пахвинну область, статеві органи; посилюються ночами, при кашлі, русі ногою. У частини пацієнтів у перші дні розвитку пієлонефриту больовий синдром може бути виражений слабо або взагалі.

бути відсутнім і з'явитися через 3-5 днів. Відзначається болючість при по-биванні поперекової області - так званий позитивний симптом Пастернацького. Характерна болючість та захисна напруга м'язів живота на боці ураженої нирки. Якщо гнійник локалізується на передній поверхні нирки, можливе залучення до запального процесу очеревини з розвитком перитонеальних симптомів. У таких випадках сильний біль у поєднанні з симптомами подразнення очеревини нерідко призводять до помилкового діагнозу гострого апендициту, холециститу, панкреатиту, прободної виразки шлунка та інших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. У цих випадках диференціальний діагноз особливо утруднений, якщо дизуричні явища та патологічні зміни у сечі відсутні, як це нерідко буває у перші дні захворювання. При прискореному та хворобливому сечовипусканні діагностика пієлонефриту спрощується.

ДіагностикаОбстеження хворих на пієлонефрит включає збір скарг, анамнезу, фізикальне обстеження, після чого переходять до спеціальних методів діагностики.

При лабораторне дослідженняв аналізі крові відзначається виражений лейкоцитоз (до 30-40 тис.) Зі значним нейтрофільним зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних форм, збільшення ШОЕ до 40-80 мм/год. Однак чітка залежність змін з боку периферичної крові від вираженості клінічних проявів спостерігається не завжди: при тяжкому перебігу захворювання, а також у ослаблених хворих лейкоцитоз може бути помірним, незначним або відсутнім, іноді відзначається лейкопенія.

Характерними ознаками гострого пієлонефриту при дослідженні осаду сечі є протеїнурія, лейкоцитурія та значуща (справжня) бактеріурія, особливо якщо вони виявляються одночасно. Хибна протеїнурія при запальному процесі в нирці обумовлена ​​розпадом при попаданні в сечу формених елементів крові і здебільшого не перевищує 1,0 г/л (від слідів до 0,033-1,0 г/л). Вона представлена ​​переважно альбумінами, рідше гаммаглобулінами. Лейкоцитурія (піурія) – найбільш характерна ознака пієлонефриту. Вона часто досягає значної вираженості (лейкоцити покривають все поле зору або виявляються скупченнями) і може бути відсутнім лише при локалізації запального процесу тільки в кірковій речовині нирки або при обтурації сечоводу. При пієлонефриті може спостерігатися еритроцитурія (мікрогематурія), рідше макрогематурія (при некрозі ниркових сосочків, калькульозному пієлонефриті). Тяжкий перебіг захворювання супроводжується циліндрурією (зернисті та воскоподібні циліндри). Бактеріурія виявляється в більшості випадків, однак, як і лейкоцитурія, має інтермітуючий характер, тому важливими є повторні дослідження сечі на мікрофлору. Для підтвердження пієлонефриту має значення лише наявність істинної бактеріурії, що має на увазі присутність не менше 50-100 тис. мікробних тіл на 1 мл сечі.

Посів сечі та визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків виробляють до початку, у процесі та після закінчення лікування хворого. При неускладненому гострому пієлонефриті контрольний посів сечі виконують на 4-й день і через 10 днів після закінчення терапії антибіотиками.

ускладнений пієлонефрит - відповідно на 5-7-й день і через 4-6 тижнів. Таке бактеріологічне дослідження необхідне виявлення стійких форм мікроорганізмів і корекції антибіотикотерапії у процесі лікування, і навіть визначення рецидиву інфекції після проведеного курсу терапії.

Посів крові з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків показаний хворим із клінічною картиною сепсису. У цілому нині бактеріємія виявляється приблизно 20 % всіх випадків гострого пієлонефриту.

Підвищення рівня креатиніну та сечовини у сироватці є ознакою ниркової недостатності. Рівень креатиніну та сечовини у сироватці крові слід визначати до проведення досліджень із внутрішньовенним введенням рентгеноконтрастних препаратів. Підвищення вмісту крові сечовини, креатиніну як наслідок порушення функції нирок можливе при тяжкому гнійному пієлонефриті з вираженою інтоксикацією або двосторонньому процесі. У цих випадках нерідко спостерігається ураження печінки та розвиток гепаторенального синдрому з порушенням білковоосвітньої, дезінтоксикаційної, пігментної (з наявністю жовтяниці), протромбіноутворювальної та інших її функцій.

УЗД нирокмає високу точність у виявленні розмірів нирки, неоднорідності її структури, деформації чашково-баханкової системи, наявності піонефрозу та стану навколониркової жирової клітковини. Зниження рухливості нирки у поєднанні з її збільшенням - найважливіша ультразвукова ознака гострого пієлонефриту, а розширення чашково-мисливської системи свідчить на користь обструктивного (вторинного) характеру захворювання.

За допомогою сонографіївиявляються вогнищеві зміни (як правило, гіпоехогенні ділянки) в паренхімі нирки та паранефрії, що виникають в результаті їх гнійного ураження.

Оглядова та екскреторна урографіядозволяє встановити причину та рівень обструкції сечових шляхів. У перші 3-4 доби гострий пієлонефрит може супроводжуватися лейкоцитурією. У таких випадках особливо утруднена діагностика первинного пієлонефриту, оскільки ознак порушення відтоку сечі з нирки відсутні. У таких хворих екскреторна урографія з виконанням знімків на вдиху та видиху на одній плівці має велику діагностичну цінність: вона дозволяє виявити обмеження рухливості нирки на стороні ураження.

КТ є найбільш сучасним та інформативним діагностичним методом дослідження гнійно-запальних захворювань нирок. КТ дозволяє визначити причину та рівень можливої ​​обструкції сечоводу, виявити осередки деструкції ниркової паренхіми. Діагностична цінність цього методу обумовлена ​​високою роздільною здатністю та можливістю чітко диференціювати нормальні тканини від патологічно змінених. Результати КТ полегшують хірургу вибір оптимального доступу для відкритого або черезшкірного втручання, зокрема при карбункулі нирки або пері-нефральному абсцесі.

При підозрі на ПМР (наприклад, у хворих на нейрогенний сечовий міхур або дітей) доцільно виконання мікційної цистографії.

Гострий пієлонефрит необхідно диференціювати із захворюваннями, що протікають із симптомами загальної інтоксикації, високою температурою тіла, важким загальним станом. Може спостерігатися картина гострого живота з перитонеальними симптомами та локальними болями, що симулюють гострий апендицит, холецистит, панкреатит, прободну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки та інші гострі захворювання органів черевної порожнини. Гострий пієлонефрит, що супроводжується сильним головним болем і менінгеальними симптомами, іноді помилково розцінюється як гостре інфекційне захворювання (висипний і черевний тиф, паратифи, менінгококова інфекція та ін.), що нерідко дає привід до помилкової госпіталізації таких хворих. При латентному перебігу гострого пієлонефриту виникають труднощі у диференціальній діагностиці з гострим або хронічним гломерулонефритом, що проявляється лише ізольованим сечовим синдромом.

Лікування.Гострий пієлонефрит потребує лікування в умовах стаціонару. При виявленні обструктивного характеру захворювання насамперед необхідно забезпечити адекватний відтік сечі із ураженої нирки. Відновити прохідність сечоводу можна шляхом його катетеризації (рис. 21, див. цв. вклеювання) або стентування (рис. 22, див. цв. вклеювання). При неможливості проведення катетера по сечоводу вище за місце його обструкції слід виконати черезшкірну пункційну нефростомію. Подальше лікування полягає у призначенні антибактеріальної та симптоматичної терапії, дотриманні постільного режиму, застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів та вживанні великої кількості рідини.

Емпірична антибактеріальна терапія повинна включати парентеральне введення препаратів широкого спектру дії, які переважно впливають на грамнегативну флору (фторхінолони, цефалоспорини, аміноглікозиди). Надалі проводиться корекція лікування з урахуванням результатів посівів сечі та визначення чутливості збудника до антибіотиків. Курс лікування гострого неускладненого пієлонефриту становить 7-14 днів.

Хінолони та фторхінолони.Препарати цієї групи знайшли широке застосування у лікуванні інфекцій нирок та сечових шляхів. Нефторовані хінолони (піпемідова, оксолінова, налідиксова кислоти) мають нижчу мікробіологічну активність порівняно з фторхінолонами, що обмежує їх застосування. Найбільш раціональними для емпіричної терапії пієлонефриту є сучасні фторовані хіноло-ни: левофлоксацин (по 500 мг 1 раз на день), ципрофлоксацин (по 500 мг 2 рази на день), офлоксацин (по 200 мг 2 рази на день) та ін. широким антимікробним спектром та високою активністю щодо основних збудників пієлонефриту. Фторхінолони мають хорошу біодоступність, забезпечують високі бактерицидні концентрації в сечі та в паренхімі нирок.

Цефалоспорини- один із найбільш великих класів антибіотиків, що характеризуються високою ефективністю та низькою токсичністю. При неускладненому пієлонефриті легкої течії достатньо застосовувати пероральні форми цефалоспоринів: цефуроксим аксетил (по 500 мг 2 рази на день),

цефіксім (по 400 мг 1 раз на день). Для терапії ускладнених інфекцій сечових шляхів використовують парентеральні форми (цефуроксим, цефотаксим, цефепім, цефтріаксон).

Аміноглікозиди(гентаміцин, амікацин, неоміцин, тобраміцин) активні щодо більшості збудників пієлонефриту, однак у клінічній практиці їх слід використовувати з обережністю, як правило, в умовах стаціонару. Препарати даної групи мають потенційну ото- та нефро-токсичність.

Карбапенеми(іміпенем, меропенем) розглядаються як препарати резерву за неефективності антибіотиків першої лінії.

Одним із важливих компонентів лікування є терапія, спрямована на підвищення імунітету та покращення загального стану організму. Серед ім-муномодуляторів застосовують вобензим, лавомакс, препарати ехінацеї (іму-нал та ін).

Комплексне лікування як гострого, так і хронічного пієлонефриту включає призначення фітоуросептиків, що надають сечогінну, антибактеріальну, протизапальну, в'яжучу та тонізуючу дію (лист брусниці, мучниці, трава звіробою, нирковий чай, нирки берези, ягоди).

Як правило, гострий пієлонефрит при своєчасному лікуванні протікає сприятливо. Через 3-5 днів знижується температура, зменшуються прояви інтоксикації та болі в ділянці нирок, покращується картина крові. Протягом 7-10 днів бактеріурія та лейкоцитурія практично ліквідуються. Абсолютне одужання настає через 3-4 тижні.

Прогноз. Гострий серозний пієлонефритв більшості випадків закінчується одужанням. Успішність лікування визначається своєчасно призначеною антибактеріальною терапією та забезпеченням адекватного відтоку сечі з нирки при обструктивній формі захворювання. Перешкоджають остаточному одужанню та сприяють переходу гострого пієлонефриту в хронічний пізно розпочате, недостатньо активне та передчасно закінчене лікування; резистентність мікрофлори до протимікробних препаратів; наявність тяжкої супутньої патології, що послаблює захисні сили організму, та ін. У таких випадках пієлонефрит набуває хронічного перебігу з подальшим розвитком хронічної ниркової недостатності. При гнійних формах захворюванняпрогноз несприятливий і від своєчасності виконаного оперативного втручання.

Після лікування гострого пієлонефриту необхідні диспансерне спостереження та призначення за необхідності протирецидивного лікування. Це з небезпекою переходу захворювання на хронічну форму, що у 20-25 % випадків.

9.1.2. Хронічний пієлонефрит

Найчастіше є наслідком перенесеного гострого пієлонефриту. Основними причинами переходу захворювання на хронічну форму є:

■ неадекватне та несвоєчасне лікування гострого пієлонефриту;

■ порушення відтоку сечі із порожнинної системи нирки при МКЛ, стриктурах сечоводу, ПМР, доброякісної гіперплазії передміхурової залози, нефроптозі та ін;

■ перехід бактерій у L-форми, які можуть тривалий час перебувати у неактивному стані у нирковій тканині, а при зниженні імунітету переходити у вихідний стан, викликаючи загострення запального процесу;

■ загальні супутні захворювання, що викликають ослаблення організму, - цукровий діабет, ожиріння, хвороби шлунково-кишкового тракту та ін;

■ імунодефіцитні стани.

Непоодинокі випадки виникнення хронічного пієлонефриту в дитячому віці (особливо у дівчаток). Типовим варіантом є маніфестація з гострою формою захворювання, яка з різних причин повністю не виліковується, а набуває латентної течії. Надалі різні гострі запальні захворювання можуть спричинити загострення пієлонефриту з типовою клінічною картиною. Згодом його перебіг набуває хвилеподібного характеру. Таким чином, тривалий хронічний пієлонефрит з періодичними загостреннями щоразу залучає до патологічного процесу все нові і нові ділянки ниркової паренхіми. В результаті кожна уражена область згодом заміщується рубцевою тканиною. Виникають деформація паренхіми та чашечно-милкової системи нирки, зменшення розмірів (зморщування) органу з розвитком функціональної недостатності.

Залежно від активності запального процесу виділяють такі фази перебігу хронічного пієлонефриту.

1. Активна фаза.Клінічна картина, як за гострого пієлонефриту. У сечі виявляють лейкоцити, бактерії, в аналізі крові – ознаки запального процесу в організмі, підвищення ШОЕ. При лікуванні хронічного пієлонефриту, інколи ж і без нього гостра фаза перетворюється на наступну - латентну.

2. Латентна фаза.Клінічні прояви мізерні чи відсутні. Можуть спостерігатися загальні симптоми у вигляді слабкості, субфебрилітету, швидкої стомлюваності, зниження працездатності, погіршення апетиту, неприємного присмаку в роті, дискомфортних відчуттів у ділянці нирок, тобто симптоматика, характерна для млявого інфекційно-запального процесу.

3. Фаза ремісіїозначає клінічне одужання і має на увазі відсутність будь-яких проявів захворювання.

Клінічний перебіг хронічного пієлонефриту залежить від багатьох факторів, у тому числі від локалізації в одній або обох нирках, поширеності запального процесу, наявності або відсутності перешкоди відтоку сечі, ефективності попереднього лікування, супутніх захворювань. Найбільші діагностичні труднощі є хронічним пієлонефритом у латентній фазі або в період ремісії. У таких пацієнтів

болі в ділянці попереку незначні і непостійні, ниючого або тягнучого характеру. Дизурические явища найчастіше відсутні чи відзначаються зрідка і мало виражені. Температура тіла нормальна чи субфебрильна.

Тривалий перебіг хронічного пієлонефриту призводить до рубцювання ниркової тканини та розвитку хронічної ниркової недостатності. Хворі скаржаться на підвищену стомлюваність, зниження працездатності, втрату апетиту, схуднення, млявість, сонливість, періодичний головний біль. Пізніше приєднуються диспептичні явища, сухість та лущення шкірних покривів. Шкіра набуває своєрідного сірувато-жовтого кольору із землистим відтінком. Обличчя одутле, з постійною пастозністю повік; язик сухий, обкладений брудно-коричневим нальотом, слизова оболонка губ і рота суха і груба. У 40-70% хворих на хронічний пієлонефрит у міру прогресування захворювання з результатом у зморщуванні нирок розвивається симптоматична артеріальна гіпертензія. Приблизно у 20-25% хворих вона є вже на початковій стадії захворювання. Гіпотензивна терапія за відсутності етіотропного лікування є малоефективною.

Для пізніх стадій хронічного пієлонефриту характерна поліурія із виділенням протягом доби до 2-3 л і більше сечі. Описані випадки поліурії, що досягає 5-7 л на добу, що може призвести до розвитку гіпокаліємії, гіпонатріємії та гіпохлоремії. Поліурія супроводжується півлакіурією та ніктурією, гіпостенурією. Як наслідок поліурії з'являються спрага та сухість у роті.

Діагностика Клінічніі лабораторні ознакихронічного пієлонефриту найбільш виражені у фазі загострення та незначні у латентній фазі та в період ремісії. Загострення захворювання може нагадувати гострий пієлонефрит та супроводжуватися аналогічною клінічною картиною з відповідними лабораторними даними.

Протеїнурія та лейкоцитурія можуть бути незначними та непостійними. Концентрація білка у сечі коливається від слідів до 0,033-0,099 г/л. Кількість лейкоцитів при повторних аналізах сечі вбирається у норми, чи сягає 6-8, рідше 10-15 у зору. Активні лейкоцити та бактеріурія в більшості випадків не виявляються. Нерідко спостерігається незначна або помірна анемія, невелике збільшення ШОЕ.

Сонографічними ознакамихронічного пієлонефриту є зменшення розмірів нирки, деформація її контурів та чашечно-баханкової системи, що свідчить про зморщування органу.

Один з основних методів діагностики хронічного пієлонефриту – екскреторна урографія.Рентгенологічна картина відрізняється поліморфізмом. Характерними для даного захворювання рентгенологічними ознаками є зниження тонусу чашечок, балії та верхньої третини сечоводу у вигляді помірного їх розширення, поява симптому краю поперекового м'яза (у місці зіткнення балії та сечоводу з краєм. m. psoasспостерігається рівне сплощення їхнього контуру). Згодом розвиваються різні деформації чашок: вони набувають грибоподібної, булавоподібної форми, зміщуються, шийки їх подовжуються і звужуються, сосочки згладжуються. Приблизно у 30% хворих на хронічний пієлонефрит спостерігається симптом Ходсона.

Сутність його полягає в тому, що, якщо на екскреторній урограмі з'єднати чашечки пієлонефритично зміненої нирки, вийде різко звивиста лінія, яка в нормі повинна бути рівномірно опуклою, паралельною до зовнішнього контуру нирки. Захворювання супроводжується поступовим зменшенням функціонуючої паренхіми нирки, що можна визначити за допомогою ренально-кортикального індексу - відношення площі чашково-милкової системи до площі нирки.

Ниркова артеріографіяне є основним методом діагностики хронічного пієлонефриту, проте дозволяє оцінити архітектоніку та особливості кровопостачання ураженої нирки. Характерна ознака захворювання - зменшення чи навіть повне зникнення дрібних сегментарних артерій (симптом обгорілого дерева.)

Радіоізотопна діагностикау пацієнтів з хронічним пієлонефритом дозволяє визначити кількість ниркової паренхіми, що функціонує, вивчити роздільну функцію нирок. За допомогою статичної та динамічної сцинтиграфії оцінюють розміри нирки, характер накопичення та розподілу у ній препарату. При сегментарному ураженні органа сцинтиграфія виявляє затримку транспорту гіппурану в зоні рубцево-склеротичних змін. Метод дозволяє здійснювати динамічний контроль відновлення функції нирки в процесі лікування.

Диференційна діагностика.Хронічний пієлонефрит необхідно диференціювати насамперед із хронічним гломерулонефритом, амілоїдозом нирок, діабетичним гломерулосклерозом та гіпертонічною хворобою.

Лікування.Хронічний пієлонефрит може набувати форми часто рецидивуючого захворювання. У такому випадку показаний тривалий прийом антибактеріальних препаратів у адекватних дозах. При призначенні такої терапії необхідно враховувати можливість виникнення резистентних штамів мікроорганізмів, алергічні реакції та індивідуальну непереносимість препаратів.

Причиною постійного рецидивування інфекції та переходу захворювання в хронічну форму може бути порушення адекватного пасажу сечі сечовим трактом. Нерідко хронічний пієлонефрит спостерігається у хворих з ПМР, звуженнями сечоводів різного генезу, МКЛ, обструкцією шийки сечового міхура, доброякісною гіперплазією передміхурової залози та ін. Неможливо усунути інфекційний процес без відновлення нормального відтоку сечі з нирок.

Досягти високої концентрації антибіотиків у нирковій тканині досить складно, що пояснює часте рецидивування хронічного пієлонефриту, незважаючи на тривале лікування. Необхідне призначення антибактеріальних препаратів, що вибірково накопичуються в нирковій тканині з подальшою високою концентрацією їх у сечі. Вибір та чергування антибіотиків слід проводити з урахуванням регулярних посівів сечі з метою контролю ефективності лікування та підтвердження відсутності рецидиву інфекції. У разі реінфекції потрібна корекція терапії з періодичним призначенням відповідних препаратів на тривалий час, що часом досягає термінів від 1 до 3 років. Якщо сеча залишається стерильною після першого

3-6-місячного курсу та протягом півроку після припинення лікування, посів сечі проводиться кожні 3-6 місяців протягом наступного року, а потім щорічно.

Санаторно-курортне лікуванняє затребуваним у комплексній терапії хронічного пієлонефриту. Переважними є курорти Кисловодськ, Залізноводськ, Трускавець, Джермук, Саїрме. Лікувальні мінеральні питні води повинні мати протизапальний ефект, діуретичну дію, покращуючи нирковий кровотік і фільтрацію сечі. Питні води деяких джерел зменшують спазм гладкої мускулатури ниркової балії та сечоводу. Склад мінеральних вод різних джерел неоднорідний. Лікувальні води Слов'янського, Смирнівського та Лермонтовського джерел є гідрокарбонатно-сульфатно-натрієво-кальцієвими, чим і зумовлена ​​їхня протизапальна дія. Нафтуся (Трускавець) – гідрокарбонатно-кальцієво-магнієва мінеральна вода з великим вмістом нафталанових речовин – має протизапальну дію. На курорті Трускавець прийом мінеральної води нерідко поєднують із аплікаціями озокериту та іншими методами фізичного лікування. Протипоказаннями до санаторно-курортного лікування є загальні (серцево-судинна та серцево-легенева недостатність, онкологічні захворювання та ін.) та місцеві (порушення відтоку сечі, що потребує хірургічного лікування, хронічна ниркова недостатність та пієлонефрит в активній фазі) фактори.

Прогнозпри хронічному пієлонефриті сприятливий, якщо своєчасно усунуто причину, що підтримує запальний процес (санація хронічних вогнищ інфекції, усунення обструкції сечовивідних шляхів, ПМР). Тривалий перебіг хронічного пієлонефриту з частими загостреннями інфекційно-запального процесу призводить до рубцевого зморщування нирок, розвитку артеріальної гіпертензії та хронічної ниркової недостатності.

9.1.3. Пієлонефрит вагітних

Пієлонефрит при вагітності виділено в окрему нозологічну групу та характеризується як інфекційно-запальний процес ниркової паренхіми та чашково-мисливської системи, що розвивається на фоні вагітності. Тією чи іншою мірою захворювання зустрічається у 1-10% вагітних жінок.

Етіологія та патогенез.Етіологічним чинником є ​​мікроорганізми, що проникають у нирку як уриногенним, висхідним, і гематогенним шляхом за наявності вогнищ інфекції. Механізм розвитку пієлонефриту під час вагітності обумовлений здавлюванням сечоводів збільшеною у розмірах маткою. Уростазу сприяють зміни гормонального тла, зниження тонусу симпатичної нервової системи, гіпокальціємія. З 10-го по 30-й тиждень вагітності знижуються м'язовий тонус і скоротливість сечоводів, відбувається підвищення фільтрації та зменшення реабсорбції води, утворення більшої кількості добової сечі, що також сприяє розвитку гідроуретеронефрозу. Вищезазначені зміни створюють сприятливі

умови для розвитку інфекції у нирці. Як правило, виявляються кишкова паличка, протей, клебсієла, ентеробактерії та ін. Частіше уражається права нирка, а захворювання може мати як односторонній, так і двосторонній характер.

Симптоматика та клінічний перебіг.Якщо запальний процес слабо виражений, клінічна картина залишається мізерною. Можуть спостерігатися ниючі болі в ділянці нирок, патологічні зміни в сечі. При активному запаленні клінічні прояви ідентичні до гострого пієлонефриту.

ДіагностикаВ аналізах сечі спостерігаються лейкоцитурія, бактеріурія. Обов'язкове проведення культурального дослідження сечі. Ультразвукове сканування дозволяє виявити розширення сечоводу і чашково-лохонної системи нирки, потовщення паренхіми, зумовлене її набряком.

Лікуванняпроводиться разом із акушерами-гинекологами. Рекомендується госпіталізація до спеціалізованої установи. При вираженому розширенні порожнинної системи нирки виконується стентування сечоводу або перкутанна нефростомія. Установка стента, як правило, нескладна і проводиться в положенні хворої на спині, що важливо під час вагітності. Рекомендовано використання стенту з антирефлюкс-ним механізмом.

Антибактеріальна терапія під час вагітності пов'язана з ризиком ембріотоксичної та тератогенної дії антибіотиків, особливо фтор-хінолонового та цефалоспоринового ряду. Тому найчастіше у лікуванні пієлонефриту вагітних застосовуються напівсинтетичні пеніциліни. У тяжких випадках можливе призначення цефалоспоринів. За наявності деструктивних форм пієлонефриту показані люмботомія, декапсуляція нирки та нефростомія.

З метою профілактики під час планування вагітності рекомендується проведення санації всіх можливих осередків інфекції (лікування карієсу, отиту та ін.). Підлогові контакти під час вагітності рекомендуються при порожньому сечовому міхурі та з обов'язковим використанням бар'єрних засобів контрацепції.

Прогнозздебільшого сприятливий.

9.1.4. Піонефроз

Піонефроз,або гнійна нирка- Це кінцева стадія обструктивного хронічного пієлонефриту (інфікованого гідронефрозу).

Етіологія та патогенез.Внаслідок гнійно-деструктивного процесу тканина нирки повністю розплавляється, орган складається з вогнищ гнійного детриту, порожнин, заповнених сечею, і ділянок паренхіми, що розпадається. Запальний процес, як правило, переходить і на оточуючу жирову клітковину.

Симптоматика та клінічний перебіг.Піонефроз проявляється тупими ниючими болями в ділянці нирок. Вони можуть значно посилюватись під час загострення запального процесу. Збільшена в розмірах поч-

Рис. 9.1.Сонограма. Піонефроз: визначається рівень гнійної сечі в розширеній порожнинній системі нирки (стрілка)

ка промацується через передню черевну стінку. Якщо сечовод повністю оклюзований, говорять про закритомупіонефроз. Перебіг захворювання набуває важкого септичного характеру: у пацієнта спостерігається гетична температура тіла, озноб, ознаки інтоксикації - блідість, слабкість, пітливість. При відкритомуПіонефроз прохідність сечоводу частково збережена, що забезпечує дренування гнійного вмісту. У таких випадках перебіг піонефрозу менш тяжкий. При двосторонньому процесі швидко розвивається та прогресує хронічна ниркова недостатність.

Діагностика У лабораторного аналізу х присутні характерні запальні зміни. В аналізі крові спостерігаються виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. У хворих з відкритим піонефрозом сеча гнійна, каламутна, з великою кількістю пластівців та осаду. При закритому піонефрозі на тлі важкої септичної картини зміни в сечі можуть бути відсутніми.

При цистоскопії спостерігається виділення гною з гирла ураженого сечоводу.

УЗДдозволяє виявити значно збільшену в розмірах нирку зі стоншенням паренхіми. Характерні різке розширення та деформація порожнинної системи органу, наявність у просвіті неоднорідної суспензії, детриту, конкрементів (рис. 9.1).

на оглядовій рентгенограміможуть визначатися тіні конкрементів у про-

екції сечових шляхів, збільшена у розмірах нирки.

на екскреторних урограмахвиділення контрастної речовини хворий на нирку різко уповільнено або, частіше, відсутнє.

КТвиявляє значно збільшену нирку, паренхіма якої витончена або є рубцевою піогенною капсулою. Порожнинна система нирки розширена, деформована і є єдиною розділеною перегородками порожниною, що містить рідину неоднорідного складу

(Рис. 9.2).

Рис. 9.2.КТ із контрастуванням, аксіальна проекція. Визначається лівосторонній піонефроз великих розмірів (стрілка)

Диференційну діагностикупіонефрозу проводять з кістою, що нагноїлася, туберкульозом і пухлиною нирки.

Лікуванняпіонефроз виключно оперативне і залежить від рівня обструкції сечоводу в нефректомії або нефруретеректомії.

Прогнозпри односторонньому піонефрозі та своєчасному оперативному лікуванні сприятливий. Після операції хворий повинен перебувати під диспансерним наглядом лікаря-уролога.

9.2. ПАРАНЕФРИТ

Паранефрит- інфекційно-запальний процес у принирковій жировій клітковині.

Епідеміологія.Паранефрит трапляється відносно рідко. Найбільш частим фактором ризику розвитку паранефриту є МКЛ з обструкцією сечових шляхів та гнійні форми пієлонефриту (рис. 59, див. цв. вклеювання). У осіб, які страждають на паранефрит, сечові камені виявляються в 20-60% випадків. До інших факторів ризику відносять уроджені та набуті аномалії сечової системи, перенесені операції та травми сечових шляхів, а також цукровий діабет.

Етіологія та патогенез.Паранефрит викликається стафілококом, кишковою паличкою, протеєм, синьогнійною паличкою, клебсієллою та іншими видами мікроорганізмів.

Розрізняють первинний та вторинний паранефрит. Первиннийвиникає в результаті інфікування паранефральної клітковини гематогенним шляхом з віддалених осередків гнійного запалення в організмі (панарій, фурункул, остеомієліт, пульпіт, ангіна та ін.). Його розвитку сприяють травма поперекової області, переохолодження та інші екзогенні фактори. Вторинний паранефриттрапляється у 80 % випадків. Він розвивається як ускладнення гнійно-запального процесу в нирці: в одних випадках при безпосередньому поширенні гною з вогнища запалення (карбункул нирки, абсцес, піонефроз) на паранефральну клітковину, в інших (при пієлонефриті) – по лімфатичних шляхах та гематогенно.

Класифікація.Залежно від локалізації гнійно-запального вогнища у паранефральній клітковині виділяють передній, задній, верхній, нижнійі тотальнийпаранефрит. Найчастіше спостерігається задній паранефрит внаслідок більшого розвитку жирової клітковини по задній поверхні нирки. Поразка може бути одностороннім чи двостороннім. Запальний процес розвивається швидко, оскільки околониркова клітковина є сприятливим середовищем у розвиток інфекції.

За характером запального процесу розрізняють гострий та хронічний паранефрит.

Гострий паранефритпроходить спочатку стадію ексудативного запалення, яке може зазнати зворотного розвитку або перейти у гнійну форму. Якщо гнійний процес у паранефральній клітковині має тенденцію до поширення, зазвичай розплавляються міжфасціальні перегородки та гній.

спрямовується в місця поперекової області, що мають найменший опір. При подальшому розвитку процесу він виходить за межі паранефральної клітковини, утворюючи флегмону заочеревинного простору. Остання може прорватися в кишку, черевну або плевральну порожнини, сечовий міхур або під шкіру пахвинної області, поширюючись поперековим м'язом, а через замикальний отвір - на внутрішню поверхню стегна. В останні роки у зв'язку з широким застосуванням антибіотиків паранефрит, особливо його поширені гнійні форми, трапляється набагато рідше.

Хронічний паранефритНайчастіше виникає як ускладнення хронічного калькульозного пієлонефриту або як результат гострого паранефриту. Він нерідко є наслідком оперативних втручань на нирці (внаслідок влучення сечі в паранефральну клітковину), травматичних ушкоджень нирки з розвитком урогематоми. Хронічний паранефрит протікає за типом продуктивного запалення із заміщенням паранефральної клітковини сполучною тканиною (панцирний паранефрит) або фіброзно-ліпоматозною тканиною. Нирка виявляється замурованою в інфільтраті дерев'янистої щільності та значної товщини, що ускладнює оперативне втручання.

Симптоматика та клінічний перебіг.Гострий паранефрит на початковій стадії захворювання не має характерних симптомів і починається з підвищення температури тіла до 39-40 ° С, ознобу, нездужання. Лише через три-чотири доби і більше з'являються локальні ознаки у вигляді болю в ділянці нирок різної інтенсивності, хворобливості при пальпації в костовер-тебральному кутку з відповідного боку. Дещо пізніше виявляють викривлення поперекового відділу хребта за рахунок захисного скорочення m. psoas,характерне становище хворого з наведеним до живота стегном і різку болючість при його розгинанні за рахунок залучення до поперекового м'яза. Звертають увагу на пастозність шкіри, місцеву гіперемію, вищий лейкоцитоз крові, взятої з поперекової області за захворювання. Отримання гною при пункції паранефральної клітковини є переконливим підтвердженням гнійного паранефриту, проте негативний результат дослідження не виключає його. Іноді паранефрит може імітувати апендицит, абсцес піддіафрагмального простору, пневмонію.

Діагностика Аналіз кровівиявляє нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво. Іноді при стертих формах паранефриту діагностичну цінність має підрахунок лейкоцитів у крові, взятій із трьох точок (з пальця, поперекової області праворуч та ліворуч).

Сеча при первинному паранефриті не змінено; при вторинному в ній виявляються зміни, характерні для ниркового захворювання, що викликало його (як правило, піурія).

Істотну допомогу у розпізнаванні гострого паранефриту надають рентгенологічні методидослідження. При рентгеноскопії грудної клітки при верхніх паранефритах виявляється зниження рухливості відповідного купола діафрагми, а нерідко і випіт у плевральній порожнині. На оглядовій рентгенограмі сечовивідних шляхів визначається сколіоз хребта у здоровий бік. Контури m. psoasз ураженої сторони згладжені або відсутні, тоді як зі здорового боку вони добре помітні.

Рис. 9.3.Сонограма:

1 – паранефрит; 2 - нирка

Екскреторна урографія,вироблена на вдиху та видиху, дозволяє виявити відсутність або різке обмеження рухливості ураженої нирки. Ультразвукове скануванняпри гострому гнійному паранефриті чітко візуалізує вогнище гнійного розплавлення жирової клітковини, а при хронічному – її неоднорідну ехоструктуру (рис. 9.3).

Точніші відомості можуть бути отримані при використанні МРТабо мультиспіральної КТ.

Хронічний паранефрит діагностується за допомогою тих же ме-

тодів, що й гостра форма, але виявити його значно складніше. Тому тривалий час захворювання може залишатися нерозпізнаним.

Диференційна діагностика.Проводиться з натічним гнійником при туберкульозі хребта, коли при оглядовій рентгенографії виявляється деструкція одного або кількох хребців за відсутності температурної реакції. Щільне, бугристе пухлиноподібне утворення, що пальпується в ділянці нирок при хронічному паранефриті, слід диференціювати з дистопією, пухлиною нирки, гідронефрозом та ін.

Лікування.У ранній стадії гострого паранефриту застосування антибактеріальної (фторхінолони, цефалоспорини, захищені пеніциліни) та дезін-токсикаційної терапії дозволяє домогтися одужання у більшості хворих без хірургічного втручання. Обов'язково проводять санацію інших осередків інфекції та призначають препарати для підвищення імунного захисту організму. Гнійні форми захворювання є показанням до екстреної операції. При ізольованому абсцесі заочеревинної клітковини можлива його пункція з евакуацією вмісту та дренуванням. Люмботомія з санацією заочеревинного простору показана при більш поширеному процесі, в тому числі і для виконання операції на нирці з приводу захворювання, що викликало паранефрит.

Лікування хронічного паранефриту включає призначення антибіотиків у поєднанні з фізіотерапевтичними процедурами, загальнозміцнюючими засобами та терапією, що розсмоктує.

Прогнозсприятливий при своєчасному та адекватному лікуванні захворювання. При хронічному паранефриті прогноз багато в чому визначається характером основного захворювання.

9.3. УРОСЕПСИС

Уросепсисявляє собою найгрізніше ускладнення запальних захворювань сечостатевої системи та характеризується генералізацією інфекції з розвитком септикопіємії, бактеріємічного шоку та високим ризиком

летального результату. Уросепсис може бути наслідком гострого пієлонефриту, епідідиміту, гнійного простатиту.

Етіологія та патогенез.Механізм розвитку уросепсису насамперед пов'язані з наявністю обструкції сечових шляхів. В результаті відбувається підвищення внутрішньолоханкового тиску з розвитком лоханочно-ниркових рефлюксів та проникненням вірулентних мікроорганізмів у кровоносні судини. Попадання сечової інфекції в потік крові можливе також при грубій травматичній катетеризації сечового міхура, при інструментальних дослідженнях (уретроцистоскопія), при проведенні ретроградної уретеропієлографії, ендоскопічних оперативних втручань.

Класифікація.Вирізняють такі клінічні форми уросепсису: гостра, підгостра, хронічнаі бактеріємічний (ендотоксичний) шок.

Симптоматика та клінічний перебігуросепсису відповідають тому чи іншому запальному захворюванню, яке призвело до розвитку уросепсису. Як правило, це висока температура тіла, приголомшливі озноби, слабкість, біль голови та інші ознаки інтоксикації. Шкірні покриви бліді, можуть мати місце петехіальні геморагічні висипання. Можлива сплутаність свідомості.

При дослідженні крові визначається лейкоцитоз із вираженим зрушенням формули вліво, підвищення ШОЕ. Сеча гнійна. Обов'язковим є бактеріологічне дослідження крові, яке підтверджує діагноз.

Найчастішим клінічним проявом уросепсису є бактеріємічний шок.Механізм його розвитку обумовлений викидом у кровотік великої кількості бактерій із осередку сечової інфекції. Ендотоксини, що утворюються в результаті їх розпаду, впливають на судинну стінку, значно збільшуючи просвіт судинного русла і порушуючи мікроциркуляцію в органах і тканинах.

Розрізняють такі стадії бактеріємічного шоку: рання стадія клінічних проявіві термінальна.Для ранньої стадії характерний різкий та раптовий підйом температури тіла до високих цифр, озноб, зменшення кількості сечі. У пацієнтів спостерігається зниження артеріального тиску, тахікардія, холодний піт. Далі стан хворого посилюється: з'являються загальмованість, порушення свідомості. На цій стадії спостерігається деяке зниження температури тіла. У третій стадії в організмі розвиваються незворотні зміни.

ДіагностикаОбстеження хворих на уросепсис починають з виявлення урологічного захворювання, що його викликало. УЗД, екскреторна урографія та КТ є найбільш інформативними методами діагностики гнійно-запальних захворювань сечостатевих органів. Остаточний діагноз сепсису встановлюють після триразового бактеріологічного посіву крові та дослідження крові на прокальцитонін.

Лікуванняполягає у проведенні невідкладних реанімаційних заходів із подальшим екстреним оперативним втручанням. Залежно від тяжкості стану може бути виконана черезшкірна пункційна або відкрита нефростомія або нефректомія.

Прогноз та профілактика.Прогноз при адекватному лікуванні та диспансерному спостереженні сприятливий. Заходи профілактики уросепсису полягають

у своєчасному та ретельному лікуванні хворих на гострі запальні захворювання сечостатевих органів, своєчасне усунення причин, що перешкоджають нормальному відтоку сечі з нирки, санації хронічних вогнищ інфекції.

9.4. ЧОЛОВІК ФІБРОЗ (ХВОРОБА ОРМОНДУ)

Вперше ретроперитонеальний, або заочеревинний, фіброзбув описаний у 1948 році Ормондом. У більшості випадків захворювання носить двосторонній характер. Прогресуючий рубцевий фіброз заочеревинної клітковини призводить до стискання сечоводів на будь-якій ділянці від пієлоуретерального сегмента до промонторіуму. Найбільш часта локалізація ретроперитонеального фіброзу – рівень IV та V поперекового хребців. Іноді запальний процес залучаються нижня порожниста вена і аорта.

Етіологія та патогенез.Хвороба Ормонда – неспецифічний запальний процес у заочеревинній клітковині з утворенням щільної фіброзної тканини. Причини розвитку цієї хвороби ще до кінця вивчені. Існує кілька теорій її розвитку.

Згідно запальної теорії,самостійного ураження заочеревинної клітковини не буває і ретроперитонеальний фіброз виникає вдруге, внаслідок переходу інфекційно-запального процесу з ниркової паренхіми (пієлонефрит) або навколониркової клітковини (паранефрит), жіночих статевих органів (кольпіт, ендометрит), шлунково-кишкового тракту , коліт).

Відповідно до травматичною теорієюпусковим механізмом розвитку хвороби Ормонда є травматичне ушкодження органів заочеревинного простору.

Імуноалергічна теоріямає на увазі, що неспецифічне запалення в заочеревинній клітковині з утворенням щільної фіброзної тканини виникає в результаті аутоімунної реакції.

Патологічна анатомія.Розрізняють три фази неспецифічного запалення заочеревинної клітковини. Для першої характерна еозинофільна, лімфо-цитарна та гістіоцитарна інфільтрація тканин. У другій фазі утворюються сполучнотканинні фіброзні зміни з поступовим колагенозом. Склероз та зморщування заочеревинної клітковини з утворенням щільної фіброзної тканини спостерігаються у третій фазі хвороби Ормонду.

Симптоматика та клінічний перебіг.Пацієнти скаржаться на тупі, ниючі болі в ділянці нирок, у відповідному фланзі живота. Клінічна картина й у гідронефрозу. У 80% випадків має місце артеріальна гіпертензія. При прогресуванні двостороннього гідронефрозу внаслідок обструкції сечоводів розвивається хронічна ниркова недостатність.

ДіагностикаОбстеження включає загальні аналізи крові, сечі,визначення біохімічних показників (сечовини, креатиніну, електролітів). Виконують УЗД, оглядову та екскреторну урографію, КТ та МРТ.За допомогою

цих досліджень можна виявити ознаки фіброзу заочеревинної клітковини та гідроуретеронефроз. Характерна двостороння обструкція сечоводів на рівні їхнього перехрестя з підздошними судинами, вище якого вони розширені, а нижче не змінені. Динамічна та статична сцинтиграфіянирок використовується визначення їх функціонального стану.

Диференціальний діагнозхвороби Ормонду здійснюють з гідроуретеро-нефрозом, заочеревинними неорганними утвореннями та хронічним паранефритом.

Лікування.У ранніх стадіях проводиться лікування глюкокортикостероїдами та іншими препаратами, що сприяють профілактиці або розсмоктування рубцевих тканин. Призначається антибактеріальна терапія. Оперативне лікування показано при вираженому розвитку фіброзної тканини та утворенні гід-роуретеронефрозу. Може бути виконаний уретероліз, резекція сечоводу з уретероуретероанастомозом, ізоляція сечоводів від рубцевих тканин заочеревинної клітковини шляхом їх переміщення в черевну порожнину. При протяжних стриктурах – заміщення сечоводу сегментом тонкої кишки чи ендопротезування.

Прогнозсприятливий при своєчасному лікуванні та несприятливий при виявленні захворювання на стадії двосторонньої гідронефротичної трансформації та хронічної ниркової недостатності.

9.5. ЦИСТИТ

Цистит- інфекційно-запальне захворювання стінки сечового міхура з переважним ураженням його слизової оболонки.

Епідеміологія.Жінки хворіють частіше за чоловіків, у співвідношенні 3: 1, що обумовлено:

■ анатомо-фізіологічними особливостями сечостатевої системи жінок (коротка та широка уретра, близькість статевих шляхів та прямої кишки);

■ гінекологічними захворюваннями;

■ змінами гормонального фону під час вагітності, при прийомі гормональних контрацептивів, у постклімактеричному періоді (порушення мікроциркуляції, що призводять до послаблення місцевого імунітету, атрофія слизової оболонки піхви, зменшення утворення слизу).

У чоловіків дане захворювання зустрічається набагато рідше і може бути обумовлено запальними процесами в передміхуровій залозі, насіннєвих бульбашках, придатках яєчка та сечівнику. Частою причиною розвитку вторинного циститу у чоловіків є інфравезикальна обструкція з хронічною затримкою сечовипускання внаслідок стриктур уретри та пухлинних захворювань передміхурової залози.

Етіологія та патогенез.Найчастіша причина циститу – бактеріальна інфекція. Крім того, збудниками захворювання можуть бути віруси, мікоплазми, хламідії, гриби. Найчастіше у хворих на цистит у сечі визначають кишкову паличку, стафілокок, ентеробактер, протей, синьогнійну паличку, клебсієлу. Провідним мікробним збудником при гострому циститі є

кишкова паличка (80-90% спостережень), що пояснюється високими патогенними та адаптивними можливостями даного мікроорганізму (феномен адгезії, висока швидкість розмноження, вироблення аміаку, який послаблює імунітет і порушує функцію гладком'язових волокон сечовивідних шляхів).

Шляхи проникнення інфекції в сечовий міхур такі:

■ висхідний- найчастіший варіант занесення інфекції із зовнішнього середовища сечовипускальним каналом;

■ низхідний- Попадання інфекції з верхніх сечових шляхів, нирок при хронічному пієлонефриті;

■ гематогенний- трапляється рідко, може виникнути за наявності віддаленого вогнища хронічної інфекції, у тому числі і в тазових органах;

■ лімфогенний- спостерігається при захворюваннях статевих органів: у жінок - це ендометрит, сальпінгоофорит та ін, у чоловіків - везикуліт, простатит та ін;

■ контактний- можливий за наявності гнійних захворювань оточуючих сечовий міхур органів: параметриті, абсцесі передміхурової залози тощо. буд.

Фактори ризикурозвитку циститу такі:

■ зниження загальної опірності організму внаслідок гіповітамінозів, стресів, переохолодження, зміни гормонального фону;

■ порушення відтоку сечі із сечового міхура. У чоловіків причинами цього є доброякісна гіперплазія передміхурової залози, стриктури сечівника, простатит. У жінок порушення уродинаміки може бути обумовлено стенозом (звуженням) уретри, ектопією зовнішнього отвору сечівника, фіброзуванням (розростанням щільної сполучної тканини) в області уретри. Різні аномалії сечостатевого апарату також негативно впливають на процес сечовипускання та часто супроводжуються запальними захворюваннями як сечового міхура, так і верхніх сечових шляхів;

■ порушення кровообігу в тазових органах;

■ травматичні ушкодження слизової сечового міхура під час ендоскопічних досліджень та операцій;

■ ендокринні захворювання (цукровий діабет) та порушення обміну речовин (наприклад, гіперкальціурія);

■ наявність каменів та новоутворень у сечовому міхурі;

■ статева активність, особливо за наявності гіпермобільності або ектопії уретри у жінок.

Рідше зустрічається неінфекційний (алергічний) цистит.У ролі алергенів можуть виступати різноманітні речовини: харчові продукти (бобові, цитрусові, горіхи), медикаменти (нестероїдні протизапальні засоби), побутові та парфумерні хімічні речовини.

Алергічні реакції також іноді спостерігаються після використання піхвових тампонів та презервативів.

Класифікація.Цистит класифікують за низкою ознак. за клінічному перебігу:

■ гострий;

■ хронічний;

■ інтерстиціальний.

за залучення сечового міхура в патологічний процес:

■ первинний;

■ вторинний, що є наслідком будь-якого захворювання (інфравезикальна обструкція, травма, МКЛ та ін.).

за причини розвитку захворювання:

■ інфекційний;

■ алергічний;

■ хімічний;

■ променевий, або радіаційний.

за типу інфекційного збудника:

■ неспецифічний, при якому причиною захворювання є власна умовно-патогенна мікрофлора;

■ специфічний, коли виявляється певний збудник (хламідії, мікоплазми, уреаплазми, трихомонади, туберкульоз, кандидоз).

За цим фактором цистит можна розділити:

■ на бактеріальний;

■ вірусний;

■ викликаний грибковою інфекцією.

за поширеностіі локалізації інфекційного процесу:

■ осередковий (шийковий, тригоніт);

■ тотальний, чи поширений.

Симптоматика та клінічний перебіг.Гострий циститхарактеризується раптовим, бурхливим початком, викликаним будь-яким провокуючим фактором (переохолодження, ендоскопічне втручання, травма) та швидкою регресією у разі своєчасно призначеної терапії. Тяжкість прояву симптомів наростає протягом перших двох діб.

Хворі скаржаться на часте хворобливе сечовипускання, біль унизу живота і появу крові в кінці сечовипускання (термінальну гематурію, особливо характерну для циститу шийки). Запальна реакція та набряк стінки сечового міхура супроводжуються подразненням нервових закінчень. Навіть незначне скупчення сечі спричиняє скорочення м'язової стінки сечового міхура, і пацієнт відчуває дуже сильний позов до сечовипускання. Чим більший патологічний процес, тим менше інтервали між сечовипусканнями. У важких випадках даний часовий проміжок скорочується до 15-20 хв, що надзвичайно виснажує хворого. Характерним є ургентне нетримання сечі,тобто імперативний (наказовий) позив до сечовипускання настільки сильний, що хворий втрачає сечу, не встигаючи дійти до туалету.

Цистит супроводжується больовими відчуттямив ділянці сечового міхура та промежини різного ступеня інтенсивності. Для больового синдрому властива постійність, що порушує звичну життєдіяльність людини та її відпочинок, оскільки не припиняється і вночі.

Термінальна гематурія- також дуже характерна ознака захворювання. Вона з'являється в кінці сечовипускання у вигляді чітко видимої домішки чи навіть крапель крові. Сеча при циститі втрачає прозорість через наявність великої кількості мікроорганізмів, формених елементів крові, епітеліальних клітин та солей. Вона стає каламутною і набуває неприємного запаху.

Підвищення температури при циститі не спостерігається, що обумовлено зниженою здатністю стінки сечового міхура до абсорбції речовин, у тому числі запальних токсинів. У нормі даний механізм перешкоджає проникненню в кров продуктів азотистого обміну концентрованої сечі.

Вкрай рідко мають місце важкі форми гострого циститу. флегмонозний, гангренозний, геморагічний, виразковий.Їх характерні виражена інтоксикація, висока температура тіла, олигурия.

Про рецидивуючій течіїгострого циститу свідчать у разі симптомів захворювання не рідше двох разів за півроку чи трьох разів протягом року. Причиною циститу в даному випадку є реінфекція, тобто повторне інфікування патогенною мікрофлорою, джерелом якої служить як розташоване осередок хронічної інфекції, так і статевий партнер. Також ризик рецидивування підвищують перерване лікування, безконтрольний прийом антибіотиків та недотримання правил особистої гігієни.

Хронічний цистит,як правило, є наслідком попереднього запального або сприятливого захворювання і має вторинний характер. Запалення сечового міхура розвивається та підтримується в результаті:

■ інфравезикальної обструкції (склеротичні зміни шийки сечового міхура, доброякісна гіперплазія, рак передміхурової залози, звуження сечівника, фімоз);

■ МКБ (камені сечового міхура);

■ новоутворень сечового міхура;

■ дивертикулів сечового міхура.

За відсутності вищевказаних патологічних станів і хронічному перебігу циститу, резистентному до терапії, необхідно виключити специфічні захворювання, насамперед сечостатевий туберкульоз.

Клінічні симптоми хронічного циститу повторюють такі при гострій формі. Різниця полягає лише в ступені їхньої виразності. Перебіг захворювання характеризується періодичними загостреннями, які в клініці дуже схожі з гострим циститом і лікуються так само. Можливий також варіант стабільного перебігу хронічного циститу з мінімальним набором скарг та постійними лабораторними ознаками, як, наприклад, лейкоцитурія та бактеріурія.

ДіагностикаШвидкий початок захворювання з характерною симптоматикою дозволяють одразу запідозрити гострий цистит. У клінічному та біохімічному аналізах крові патологічних змін, як правило, не спостерігається.

Сеча каламутна, із запахом. При дослідженні її реакція найчастіше лужна, завжди визначається велика кількість лейкоцитів і бактерій, можуть бути еритроцити, епітелій, циліндри, відзначається помилкова протеїнурія, тобто обумовлена ​​розпадом великої кількості формених елементів крові.

Бактеріоскопіядає змогу візуально (за допомогою мікроскопа) визначити наявність інфекційного збудника. Більш інформативний посів сечіз визначенням бактеріальної культури та тестом на чутливість до антибіотиків. Недоліком цього є тривалість його виконання, тому при клінічно підтвердженому діагнозі циститу починають антибактеріальну терапію препаратами широкого спектра дії, не чекаючи результатів посіву.

Важливо, що з гострому циститі протипоказані інвазивні методи діагностики, передусім цистоскопія. По-перше, дана процедура не несе суттєвої інформації, по-друге, за наявності гострого запалення вона вкрай болісна і, по-третє, може призвести до реінфікування та/або посилити перебіг інфекційного процесу. Цистоскопія можлива і показана при хронічному циститі, з її допомогою можуть бути виявлені ділянки гіперемії, виражений судинний малюнок (рис. 19, див. кол. вклеювання), фібринозні накладення, виразки, лейкоплакію, каміння та ін.

Диференційна діагностика.При гострому циститі діагноз, зазвичай, не викликає сумнівів. Хронічний цистит, особливо у випадках відсутності характерної клінічної симптоматики та неефективності лікування, слід диференціювати насамперед із туберкульозом та новоутвореннями сечового міхура.

Відмітними ознаками туберкульозного циститу є кисла реакція сечі та відсутність мікробного росту при посівах її на звичайні середовища. Необхідні неодноразова мікроскопія осаду сечі на мікобактерії туберкульозу та посів її на спеціальні середовища. Найбільш характерна ознака новоутворень сечового міхура – ​​тотальна безболева макрогематурія. Встановити діагноз дозволяють сонографія, КТ та цистоскопія з біопсією стінки сечового міхура.

Лікування.Лікувальна тактика при гострому циститі полягає у призначенні антибактеріальної терапії, рекомендуються спокій, рясне питво, тепло на низ живота, з раціону виключаються гострі та екстрактивні страви.

В даний час існує низка ефективних схем антибіотикотерапіїв залежності від тривалості прийому: одноразова доза, триденний та семиденний курси. Доведено клінічну ефективність короткочасних курсів лікування жінок репродуктивного віку.

Найкращим препаратом одноразового застосування є фосфоміцин (монурал).Це антибіотик широкого спектра дії, ефективний щодо кишкової палички, стафілококу, протею, синьогнійної палички, клеб-сієли та ін. Стійкість мікрофлори до цього препарату незначна. При лікуванні неускладненогоциститу показаний одноразовий прийом 3 г фосфоміцину, дія якого триває протягом 5 днів. Його застосування обґрунтовано при бактеріурії вагітних, а також як профілактика перед інвазивними дослідженнями (цистоскопія) та оперативними втручаннями. Хороший ефект також має одноразовий прийом левофлок-сацину в дозі 250 мг, виліковування після нього досягало 95% пацієнтів.

Більше тривалий курсантибіотикотерапія показана при лікуванні циститу у пацієнтів з факторами ризику рецидивування та хронізації інфекції. До них слід зарахувати:

■ гострий цистит у чоловіків;

■ цистит у жінок старше 65 років;

■ збереження клінічної симптоматики понад 7 днів;

■ вагітність;

■ цукровий діабет та інші порушення обміну речовин;

■ використання діафрагм та сперміцидів.

Цим хворим найдоцільніше призначення фторхінолонів, цефа-лоспоринів 3-го та 4-го поколінь та захищених пеніцилінів.

З точки зору поєднання таких якостей лікарських засобів, як ефективність, невисока вартість та низька ймовірність рецидивів, в даний час препаратами вибору є фторхінолони.Маючи широкий спектр дії і досить довго присутні на фармакологічному ринку, вони, як і раніше, характеризуються найменшим рівнем резистентності мікрофлори. З цієї групи зазвичай призначають ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин та офлоксацин. Стандартний семиденний курс цих препаратів дозволяє повністю зняти симптоматику циститу та елімінувати збудника.

Дозування фторхінолонів при триденному курсі: левофлоксацин – по 500 мг 1 раз на день; ципрофлоксацин – по 250 мг 2 рази на день або по 500 мг 1 раз на день; норфлоксацин – по 400 мг 2 рази на день; офлоксацин – по 200 мг 2 рази на день.

Цефалоспоринидобре себе зарекомендували в лікуванні інфекцій сечових шляхів. Вони мають високу ефективність відносно практично всіх грамнегативних (протей, клебсієла, ентеробактер) бактерій, у тому числі стійких до багатьох антибіотиків внутрішньолікарняних штамів, і багатьох грампозитивних (стафілококи, стрептококи) мікроорганізмів. Серед останніх поколінь цефалоспоринів перорального застосування слід відзначити цефіксім (400 мг 1 раз на добу або по 200 мг 2 рази на добу) та цефтібутен (400 мг 1 раз на добу).

Напівсинтетичні пеніциліни(аугментин, амоксиклав) містять клавуланову кислоту, що дозволяє нейтралізувати ферментативний захист грам-позитивних бактерій. Рекомендована доза становить 625 мг 2 рази на день для триденного курсу лікування та по 375 мг 1 раз на день для семиденного.

Крім антибіотиків, слід відзначити позитивний вплив уроантисептиків.Представниками цієї групи є нітрофурантоїн (фурадо-нін) і фуразідин (фурагін). Ці препарати, всмоктуючись у шлунково-кишковому тракті, проходять через сечовивідні шляхи у незміненому вигляді, мають низький рівень резистентності до кишкової палички (1%), крім того, вони дешеві. Препаратами з малою ефективністю через високий рівень стійкості мікрофлори є ко-тримоксазол (бісептол), нітроксолін, налі-диксова кислота. Резистентність бактерій для цих препаратів досягає часом 90%, проте вони все ще популярні.

Симптоматична терапія.Больові відчуття можна усунути призначенням нестероїдних протизапальних засобів, які мають протизапальну та аналгетичну дію (солпадеїн, диклофенак, лорноксикам та ін.). Зі спазмолітиків застосовуються но-шпа, баралгін, цисте-нал, платифілін та ін.

Рис. 9.4.Сонограма. Інтерстиціальний цистит: деформація та потовщення стінки сечового міхура (1), зменшення його ємності (2), розширення сечоводу внаслідок рубцевого ураження гирла (3)

Критеріями вилікуваності циститу є повна відсутність клінічної симптоматики, відсутність лейкоцитурії та зростання бактеріальних колоній при сівбі сечі після закінчення антибактеріальної терапії. Слід взяти контрольний загальний аналіз та посів сечі на мікрофлору як мінімум через тиждень після відміни антибіотиків.

Лікування хронічного циститубільш складне та тривале. Терапія полягає у прийомі антибіотиків

протягом 7-14 днів, котрий іноді кількох тижнів. Особливо важливо усунути причину хронічного інфекційно-запального процесу, провести санацію вогнищ хронічної інфекції та корекцію імунодефіцитного стану.

У профілактиці циститу важливу роль відіграють дотримання правил особистої гігієни, своєчасне лікування запальних захворювань і порушень уродінаміки, попередження переохолодження, дотримання асептики при ендовізикальних дослідженнях і катетеризації сечового міхура.

Прогноз при своєчасному та правильному лікуванні гострого циститу сприятливий. Цистит не є причиною летальних наслідків, за винятком гангрени сечового міхура. Несвоєчасне та нераціональне лікування гострого циститу сприяє його переходу в хронічну форму, при якій прогноз менш сприятливий.

Інтерстиціальний цистит є особливою формою хронічного неспецифічного запалення сечового міхура з рубцевим переродженням його стінки та розвитком мікроцистису. Для нього характерні стерильні посіви сечі та відсутність ефекту від антибактеріальної терапії.

Діагностика заснована на УЗД, при якому визначаються мала ємність сечового міхура, деформація та потовщення його стінок, розширення дисталь-них відділів сечоводів (рис. 9.4).

Істотне значення для діагностики мають тест із калію хлоридом, комплексне уродинамічне дослідження та цистоскопія з біопсією зміненої стінки сечового міхура.

Лікування полягає у призначенні антигістамінних препаратів, антидепресантів, інстиляцій гепарину, диметилсульфоксиду та гіалуронової кислоти. При мікроцистисі показано хірургічне лікування, що полягає у висіченні рубцево-зморщеного сечового міхура із заміщенням його детубуляризованим ділянкою кишки, - аугментаційна цисто-пластика.

Прогноз при інтерстиціальному циститі у плані збереження сечового міхура несприятливий. Тривалий перебіг інтерстиціального циститу призводить до мікроцистису і вимагає оперативного лікування - заміщення його ділянкою клубової кишки на брижі.

9.6. УРЕТРИТ

Уретрит- Запалення сечівника. В силу анатомо-фізіологічних особливостей він як самостійне захворювання у жінок практично не зустрічається, і сечівник залучається в патологічний процес при запаленні поряд розташованих органів (циститі, нагноєнні парауретральних залоз та ін).

Захворювання зустрічається переважно в осіб репродуктивного віку.

Етіологія та патогенез.Переважна більшість уретритів передається статевим шляхом.Інкубаційний період може становити від кількох годин до кількох місяців. Значну роль патогенезі уретритів грає стан макроорганізму. Сприяючими місцевими факторами є гіпо- та епіспадія, звуження уретри.

Класифікація.Розрізняють неспецифічніі специфічні(гонококові) уретрити. Гонококовий уретрит викликається мікроорганізмами Neisseria gon-orrhoeae(грамнегативними внутрішньоклітинними диплококами).

Уретрит може бути первиннимі вторинним.При первинному уретриті запальний процес починається безпосередньо зі слизової оболонки уретри. При вторинному інфекція потрапляє в уретру із запального вогнища, що є в іншому органі (сечовому міхурі, простаті, піхві тощо).

Залежно від етіологічного чинника розрізняють такі види уретритів.

Інфекційні уретрити:

■ бактеріальні;

■ трихомонадні (або викликані іншими найпростішими);

■ вірусні;

■ кандидозні (або викликані іншими грибами);

■ мікоплазмові;

■ хламідійні. Неінфекційні уретрити:

■ алергічні;

■ хімічні.

Симптоматика та клінічний перебіг.Розрізняють три основні форми уретриту: гострий, торпідний та хронічний.

Гострий гонорейний уретритхарактеризується великою кількістю виділень з уретри. На головці статевого члена вони можуть зсихатися, утворюючи кірки. Губки уретри червоні, набряклі, слизова оболонка її дещо вивертається назовні. При пальпації уретру потовщена та болісна. Уражені великі уретральні залози виявляються у вигляді дрібних, схожих на піщинки утворень. Хворі скаржаться на печіння і сильні болі при сечовипусканні, особливо на його початку (в результаті розтягнення уретри сечею, що проходить). Симптоматика при ураженні заднього відділу сечівника змінюється: кількість виділень дещо зменшується, наростає частота сечовипускань, в кінці їх виникає різкий біль, іноді відзначається виділення крові.

Залежно від вірулентності збудника та імунного статусу організму уретрит може приймати наполегливу течію та переходити в хронічну

форму. При приєднанні запалення насіннєвого горбка (колікуліту) можуть спостерігатися розлади еякуляції та гемоспермія. клінічна картина торпідного (підгострого)і хронічногоуретриту подібні. Як правило, скарги слабо виражені: характерні явища дискомфорту, парестезії, сверблячки в області уретри. Убогі виділення відзначаються в ранкові години до сечовипускання, відзначається помірна гіперемія та злипання губок уретри (уретрит з вищевказаними симптомами в перші два місяці перебігу вважається торпідним, а при подальшому існуванні – хронічним).

Трихомонадні уретритивикликаються Trichomonas vaginalis.Тривалість інкубаційного періоду трихомонадного уретриту становить 10-12 днів. Захворювання характеризується появою сверблячки, печіння в області зовнішнього отвору уретри. У першій порції сечі при струшуванні виявляється багато дрібних бульбашок, що пов'язано зі слизоутворенням. Однак така ж картина може спостерігатися у початковій фазі алергічних уретритів. Потім з'являються виділення, спочатку слизові оболонки, потім слизово-гнійні. Вони можуть бути рясні, мати жовтуватий колір і не відрізнятися від виділень при гострому гонорейному уретриті. Без лікування через 3-4 тижні гострі явища стихають, і уретрит набуває торпідного перебігу. Одним із ускладнень може бути запалення вивідних проток передміхурової залози.

Мікоплазматичнийі хламідійний уретритипередаються статевим шляхом та можуть бути причиною безпліддя. Збудники відрізняються від бактерій пластичністю зовнішньої мембрани. Звідси - поліморфізм та можливість проходження через бактеріальні фільтри. Ці уретрити характеризуються повною відсутністю будь-якої специфічності, тому пошуки мікоплазм і хламідій слід проводити при всіх тривалих торпідних і хронічних уретритах. У хворих на хламідійні уретрити можуть виникати екстрагенітальні прояви захворювання (кон'юнктивіти, артрити, ураження внутрішніх органів і шкіри) - так званий синдром Рейтера.

Вірусний уретритнайчастіше викликається вірусом герпесу. Тривалість інкубаційного періоду варіює у межах. Початок герпетичного уретриту супроводжується печінням, відчуттям дискомфорту в ділянці сечівника. На шкірі з'являються групи напружених дрібних напівсферичних бульбашок, після їх розтину залишаються хворобливі ерозії. Важливою особливістю перебігу герпетичного уретриту є його наполегливе рецидивування. Захворювання може тривати десятки років, загострюючись без явної періодичності.

Грибковий (мікотичний) уретритрозвивається внаслідок ураження слизової оболонки уретри дріжджовими грибами та зустрічається порівняно рідко. Найчастіше є ускладненням тривалої антибактеріальної терапії, рідше - передається від статевої партнерки, яка страждає на кандидамікотичний вульвовагініт. Клінічні прояви дуже мізерні.

Ускладненнями уретриту є простатит, орхоепідідіміт, цистит, а у віддаленому періоді - звуження сечівника.

Етіологія уретриту завжди вимагає уточнення, тому слід диференціювати специфічний уретрит від неспецифічного та інших патологічних процесів в уретрі (поліпи, кондиломи,

новоутворення та каміння уретри).Крім вищезгаданих скарг діагноз встановлюють на підставі наявності статевого контакту в анамнезі, мікроскопічного дослідження виділень з уретри (а при необхідності, з ротоглотки та прямої кишки) у нативному та забарвленому за Грамом мазку. Крім мікробів та найпростіших, виявляються клітинні елементи (лейкоцити, епітелій), слиз, оцінка яких дозволяє уточнити етіологічні та патогенетичні фактори уретриту. Обов'язково проведення бактеріологічних методів дослідження, що включають посів матеріалу на спеціальні живильні середовища.

Нині стала вельми поширеною у діагностиці уретритів знайшли реакції імунофлюоресценціїі ПЛР-діагностика.Метод ПЛР заснований на виявленні певної ділянки ДНК шуканого мікроорганізму. Він високочутливий (95%) та високоспецифічний (90-100%).

Встановленню діагнозу сприяють багатосклянкові пробиі уретроскопія.Остання протипоказана при гострому уретриті, але при торпідному та хронічному перебігу виявляється дуже інформативною. Багатосклянкові проби мають велике значення для топічної діагностики запального процесу (уретрит, простатит, цистит).

Основним методом лікування уретриту є антибактеріальна терапія, заснована на чутливості виявлених збудників до використовуваних препаратів. Залежно від форми та тяжкості захворювання застосовують антибіотики різних груп: напівсинтетичні пеніциліни, тетрацикліни, цефалоспорини 2-го та 3-го покоління.

При бактеріальних уретритахвиявляються різні варіанти стрептококів, стафілококів, кишкової палички, ентерококів та інших мікроорганізмів, які можуть існувати в сечостатевій системі здорових чоловіків та жінок. Рекомендовані схеми лікування включають використання антибактеріальних препаратів (доксициклін по 100 мг двічі на добу 7 днів або азитроміцин 1000 мг одноразово). Як альтернативні засоби призначають макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин) або фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин). Лікування гонорейного уретриту полягає у призначенні цефексиму одноразово перорально в дозі 400 мг або цефтріаксону в дозі 250 мг одноразово. Препаратами другої лінії є фторхінолони. Вони використовуються при резистентності збудника до цефалоспоринів.

У лікуванні трихомонадного уретритувикористовується метронідазол (всередину 2 г одноразово) або тинідазол (всередину 2 г одноразово).

Терапія мікоплазматичногоі хламідійного уретритуполягає у призначенні азитроміцину та доксицикліну, а в якості альтернативних препаратів - рокситроміцину та кларитроміцину.

При первинному клінічному епізоді герпетичного уретритувикористовуються противірусні препарати (ацикловір – 200 мг, фамцикловір – 500 мг). При частих (більше 6 разів на рік) рецидивах слід розпочинати супресивну терапію.

Лікування грибкового уретритуполягає у відміні антибактеріальних препаратів та призначенні протигрибкових засобів (кетоконазол, флуко-назол).

Місцеве лікування хронічного уретритумістить інстиляції в уретру 0,25-0,5% розчину нітрату срібла, 1-3% розчину протарголу або 0,5% розчину діоксидину.

Прогноз.При своєчасному лікуванні гострого уретриту прогноз є сприятливим. Хронічний уретрит може ускладнитися звуженням сечівника, орхоепідідімітом і розвитком безплідності.

9.7. ПРОСТАТИТЬ

Простатить- Запалення передміхурової залози. Це найчастіше захворювання статевих органів у чоловіків репродуктивного віку.

Етіологія та патогенез.Основні причини захворювання - інфекційні та небактеріальні запальні процеси, що розвиваються внаслідок функціональних, мікроциркуляторних та застійних порушень. Інфекційними факторамиможуть бути патогенні бактерії, віруси, гриби та ін. Відсутність у секреті передміхурової залози патогенної флори може бути пов'язана з наявністю трансформованих L-форм бактерій, міко-плазм, хламідій, вірусів. Зрідка зустрічаються і представники анаеробної флори.

Інфекція може потрапляти у простату висхідним каналікулярним шляхомпри уретритах, циститах після проведення ендоскопічних маніпуляцій. Рідше бактерії проникають у передміхурову залозу. гематогенним шляхомз гнійних вогнищ в організмі (фурункули, карбункули, синусити тощо).

У розвитку небактеріального простатитуВелике значення мають сприятливі чинники - венозний стаз і застій секрету, оскільки сам секрет передміхурової залози має антибактеріальну дію. Провокуючими факторами є запори, зловживання алкоголем, тривала малорухлива робота.

Класифікація.Запропоновано декілька класифікацій простатиту. Одні з найпопулярніших – клініко-анатомічна та Національного інституту охорони здоров'я (США, 1995 р.).

Клініко-анатомічна класифікація:

■ гострі простатити (катаральний, фолікулярний, паренхіматозний);

■ абсцес передміхурової залози;

■ гостра гіперемія передміхурової залози (простатизм);

■ хронічний простатит;

■ гранулематозний простатит;

■ застійний, або конгестивний простатит;

■ атонія передміхурової залози;

■ склероз передміхурової залози.

Класифікація Національного інституту охорони здоров'я:

■ гострий бактеріальний простатит;

■ хронічний бактеріальний простатит;

■ хронічний небактеріальний простатит/синдром хронічного тазового болю:

запальний хронічний тазовий больовий синдром (у секреті простати, сечі та еякуляті визначаються лейкоцити);

незапальний хронічний тазовий больовий синдром; ознаки запалення відсутні;

■ асимптоматичний хронічний простатит (у разі відсутності клінічних симптомів захворювання діагноз встановлюється за даними гістологічного дослідження простати).

9.7.1. Гострий та хронічний простатит

Симптоматика та клінічний перебіг.Гострий бактеріальний простатит зустрічається рідко і не перевищує 2-3% від усіх запальних процесів у передміхуровій залозі. Клінічна картина захворювання характеризується бурхливим початком і складається з сильних болів у промежині, внизу живота, крижах, нездужання, лихоманки, нерідко з ознобом, прискореного хворобливого та утрудненого сечовипускання. Хворий блідий, спостерігається тахікардія, може бути нудота. При трансректальній пальпації передміхурова залоза збільшена, напружена, різко болісна, за наявності абсцесу визначається флюктуація. Іноді біль буває настільки сильним, що пацієнти не дають повноцінно провести дане дослідження.

Хронічний простатит зустрічається значно частіше та спостерігається у 1035% чоловіків репродуктивного віку.Хворі скаржаться в основному на біль у нижній частині живота, промежини. Іррадіація їх можлива у задній прохід, мошонку, криж, пахвинні області. Іноді у пацієнтів виникає відчуття печіння у промежині та уретрі. Як правило, відзначається чіткий взаємозв'язок болів зі статевими контактами: посилення їх при статевій помірності та полегшення аж до зникнення після коїтусу. При дефекації можуть виникати неприємні або болючі відчуття в ділянці малого тазу, пов'язані з тиском калових мас на запалену залозу.

У ряді випадків спостерігаються дизуричні явища. Хворі скаржаться на прискорене, хворобливе сечовипускання, імперативні позиви, почуття неповного випорожнення сечового міхура, рідше - утруднення сечовипускання, слабкий струмінь сечі.

Зміна стану ерогенних зон малого тазу може призвести до підвищення їх збудливості або, навпаки, пригнічення чутливості, що може супроводжуватися розладами статевої функції.

Перебіг хронічного простатиту може супроводжуватися виділенням з уретри вранці невеликої кількості каламутої рідини (простаторея). Іноді є чіткий зв'язок виділень із процесом дефекації. Простаторея обумовлена ​​гіперпродукцією секрету передміхурової залози та порушенням функції замикальних механізмів дистальних відділів канальців та області насіннєвого горбка.

Більшість пацієнтів при докладному зборі анамнезу відзначають підвищення психічної та фізичної стомлюваності, депресію, явища психастенії.

Діагностиказаснована на вивченні скарг хворого, ретельному зборі анамнезу, лабораторних та спеціальних методах дослідження стану передміхурової залози.

Одним із найбільш достовірних та інформативних методів діагностики є пальцеве ректальне дослідження передміхурової залозиПри хронічному простатиті вона частіше за нормальні розміри, асиметрична, м'яко-еластична або тестувата консистенція, неоднорідна, з ділянками рубцевих втягувань, помірно болюча при пальпації. Після проведеного масажу заліза стає м'якшою, іноді навіть в'ялою, що говорить про нормальну евакуацію вмісту у просвіт сечовипускального каналу.

Після огляду необхідно отримати секрет простатидля мікроскопічного та бактеріологічного дослідження. Виявлення у ньому лейкоцитів, зниження кількості лецитинових зерен свідчать про запальний процес. Як правило, між кількістю лейкоцитів та лецитинових зерен існує зворотна залежність (на яку впливає ступінь активності запального процесу). У секреті простати можуть також міститися епітеліальні клітини. Призматичний епітелій злущується з ка-нальцевого апарату передміхурової залози, а секреторний - з її ацинусів. Виявлення під час бактеріологічного культурального дослідження патогенних мікроорганізмів свідчить про бактеріальну (інфекційну) природу захворювання. Матеріал для дослідження з передміхурової залози можна отримати при проведенні проби Stamey-Mears.

УЗДпередміхурової залози є третім за значимістю після пальцевого дослідження та мікроскопії отриманого секрету. Воно проводиться через передню черевну стінку та ректальним датчиком. Найбільш високоінформативним є трансректальне УЗД. Сонографіяможе виявити асиметрію, зміну розмірів залози, наявність вузлів, утворень, включень, порожнин, кальцинатів, дифузних змін паренхіми.

Уретроскопіядозволяє оцінити стан простатичної частини уретри та зони насіннєвого горбка (рис. 2, див. цв. вклеювання). Виявляються наявність запальних процесів, рубцевих змін, анатомічних дефектів, звуження просвіту сечівника та деякі інші зміни.

Рентгенологічні методи дослідження застосовують лише за наявності конкретних показань (наприклад, виявлення каменів передміхурової залози).

Диференційна діагностика.Хронічний простатит слід насамперед диференціювати з пухлинними захворюваннями та туберкульозом передміхурової залози, а також із запаленням поряд розташованих органів (везикуліт, цистит, парапроктит). У більшості випадків лабораторні дані (онкомаркери, бактеріоскопічне та бактерілогічне дослідження секрету передміхурової залози на мікобактерії туберкульозу), УЗД, КТ та МРТ, сцинтиграфія скелета та біопсія простати дозволяють встановити правильний діагноз.

Лікування.Етіотропна антибактеріальна терапія включає антибіотики широкого спектра дії, що дозволяють елімінувати весь спектр мікроорганізмів, виявлених у секреті передміхурової залози.

Гострий простатитпотребує екстреної госпіталізації з парентеральним введенням антибактеріальних препаратів, проведення протизапальної, дезінтоксикаційної, загальнозміцнюючої терапії.

При хронічному простатитінеобхідно тривале багатокурсове комплексне лікування, як правило, в амбулаторних умовах.

Тривалість антибактеріальної терапії при гострому простатиті становить 2-4 тижні, а при хронічному – 4-6 тижнів. Препаратами вибору є фторхінолони (левофлоксацин, ципрофлоксацин – по 500 мг внутрішньо 1-2 рази на добу, ломефлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин – по 400 мг внутрішньо 1-2 рази на добу). Препаратами другого ряду вважаються доксициклін та триметоприм, а резервними – цефотаксим, цефтріаксон та амікацин.

Нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак натрію – внутрішньо по 50 мг 2 рази на добу після їди, протягом 20 днів) дозволяють усунути больовий синдром. Біорегуляторні пептиди: простати екстракт (вітапрост, простатилен) застосовують протягом 30 днів у вигляді супозиторіїв на ніч. Альфа-1-адреноблокатори (тамсулозин, альфузозин, доксазозин) хворим на хронічний простатит призначають при виражених розладах сечовипускання. У 20-70% хворих із хронічним простатитом спостерігаються різні психічні розлади, які потребують корекції. У цих випадках пацієнтам прописують транквілізатори та антидепресанти.

Пацієнтам із хронічним простатитом рекомендується санаторно-курортне лікування у Залізноводську, Кисловодську, Саки, Старій Руссі. Їм призначають скипидарні, сольові та хвойні ванни, а також грязьові ректальні тампони.

У ряді випадків для евакуації застійного запального відокремлюваного, що утворюється у вивідних протоках передміхурової залози, може проводитися масаж передміхурової залози. Відновленню повноцінної мікроциркуляції в органах малого тазу сприяє призначення фізіотерапії, лікувальної фізкультури та місцевих процедур (теплі мікроклізми з ромашкою, шавлією).

Пацієнтам показаний активний спосіб життя, заняття спортом для усунення застійних явищ у тазових органах та підвищення м'язового тонусу тазової діафрагми.

Дієтотерапія полягає у повноцінному здоровому харчуванні з високим вмістом вітамінів групи В та аскорбінової кислоти. Необхідно виключити гострі блюда, алкоголь.

Регулярне статеве життя сприяє профілактиці та усунення кон-гестивних явищ у передміхуровій залозі.

Прогнозпри своєчасній діагностиці та лікуванні захворювання сприятливий. Гострий простатит за відсутності адекватної терапії може перейти у хронічну форму або призвести до розвитку абсцесу передміхурової залози.

9.7.2. Абсцес передміхурової залози

Етіологія та патогенез.Збудниками абсцесу передміхурової залози переважно є грампозитивні мікроорганізми. Вірулентні штами можуть проникати в передміхурову залозу при септикопіємії.

з різних гнійних вогнищ (гідраденіт, фурункул, остеомієліт, тонзиліт та ін.). Факторами, що схильні до розвитку абсцесу передміхурової залози, є переохолодження, інтеркурентні захворювання, імунодефіцитні стани, конгестивні явища у простаті. Останні пов'язані з нерегулярним статевим життям, шкідливими звичками (алкоголь, тютюнопаління), захворюваннями тазових органів, що супроводжуються запорами, а також тривалою малорухливою, сидячою роботою. Абсцес передміхурової залози може бути ускладненням гострого бактеріального простатиту.

Класифікація. Розрізняють первиннийі вториннийабсцес простати. При первинному інфекція потрапляє у тканину передміхурової залози гематогенно з віддалених гнійних вогнищ. Вторинний абсцес простати є наслідком гострого простатиту.

Симптоматика та клінічний перебіг. Абсцес передміхурової залози характеризується клінікою гострого гнійного запального процесу. Захворювання починається з підвищення температури тіла до 39-40 ° С, хворого турбують озноб, слабкість, спрага, інтенсивні болі внизу живота, промежини та криж. Виникає утруднене, болісне сечовипускання, пов'язане з набряком передміхурової залози та здавлюванням простатичного відділу уретри, аж до гострої затримки сечі. Характерні інтенсивні пульсуючі болі в промежині, потім у прямій кишці. Можливий прорив абсцесу в сечівник, сечовий міхур або пряму кишку, що проявляється різким помутнінням сечі або гнійними виділеннями при дефекації з одночасною нормалізацією температури тіла.

Діагностика заснована на даних анамнезу та скаргах хворого. При пальцевому ректальному дослідженні передміхурової залози виявляється її збільшення, пастозність, болючість і ділянка флюктуації, що є ознакою абсцесу.

При трансректальному УЗДАбсцес простати виявляється як гіпоехогенне утворення з нечіткими контурами (рис. 9.5).

КТсвідчить про наявність обмеженого рідинного утворення тканини передміхурової залози. Його трансректальна пункція дозволяє точно встановити діагноз та є початковим етапом лікування захворювання.

Диференційну діагностику абсцесу передміхурової залози слід проводити насамперед із гострим парапроктитом та везикулітом. Правильно встановити діагноз дозволяють пальцеве ректальне дослідження, сонографія та комп'ютерна томографія органів малого тазу.

Лікування. Пацієнту з абсцесом передміхурової залози показано екстрену госпіталізація до стаціонару. Паралельно з проведенням антибактеріальної, дезінтоксікаційної, загальнозміцнюючої терапії під ультразвуковим контролем виробляють пункцію абсцесу, а потім його розтин та

Рис. 9.5.Трансректальна сонограма. Абсцес передміхурової залози (стрілка)

дренування проміжним або трансректальним доступом. Можливе трансуретральне розтин за допомогою резектоскопа.

Застосовують антибіотики широкого спектра дії (доксициклін - 200 мг на добу; ципрофлоксацин - 500 мг на добу; офлоксацин - 400 мг на добу; цефтріак-сон - 500 мг на добу). У післяопераційному періоді для прискорення розсмоктування інфільтратів та запобігання розвитку рубцово-склеротичних змін ефективні лідаза (64 ОД підшкірно), екстракт алое (2,0 підшкірно), мікроклізми з антисептичними препаратами (10-15% розчин димексиду, діокси-діну) із протизапальним ефектом.

Прогнозсприятливий, при своєчасному розтині та дренуванні абсцесу настає одужання. Пізніше звернення хворого за медичною допомогою та пізнє лікування можуть призвести до життєво небезпечного ускладнення – сепсису.

9.7.3. Камені передміхурової залози

Це рідкісне захворювання, при якому конкременти утворюються у вивідних протоках та ацинусах передміхурової залози.

Етіологія та патогенез.Причини утворення каменів пов'язані з тривалим запальним процесом у передміхуровій залозі та зниженням концентрації цинку, який утримує солі кальцію у зв'язаному стані. Одна з причин – рефлюкс сечі з уретри за наявності перешкоди до сечовипускання. У переважній більшості випадків камені передміхурової залози можна як ускладнення хронічного простатиту.

Патологічна анатомія.Ядро каміння складається з амілоїдних тілець і злущеного епітелію, на які нашаровуються фосфати та солі кальцію. Камені жовтуватого кольору, різні за величиною, можуть бути одиночними та множинними. Обтурація камінням вивідних проток ацинусів простати викликає застій секрету передміхурової залози та запалення. Тривалий запальний процес може призвести до утворення абсцесів, а при утрудненні відтоку із насіннєвих бульбашок розвивається везикуліт. Передміхурова залоза поступово атрофується.

Симптоматика та клінічний перебіг.Хворі скаржаться на постійні тупі болі в промежині, криж, прискорене, хворобливе, утруднене сечовипускання. Можлива термінальна гематурія, гемоспермія. При приєднанні запалення спостерігається посилення болю під час статевого акту. Статевий потяг і потенція знижуються.

Діагностикакаменів передміхурової залози ґрунтується на пальцевому ректальному дослідженні,при якому в щільній, болючій, іноді в'ялій передміхуровій залозі відчувається крепітація.

на оглядовій рентгенограмівизначаються тіні каменів, зазвичай дрібних і множинних, у проекції симфізу нижче за контур сечового міхура (рис. 9.6). на цистограмітіні каміння також чітко видно нижче контуру сечового міхура. Діагноз підтверджується і при УЗД.

Диференційна діагностика.Зміни у передміхуровій залозі (збільшення, ущільнення, бугристість) можуть нагадувати подібні при туберкульозі та

Рис. 9.6.Оглядова рентгенограма тазу. Камені передміхурової залози (стрілки)

рак простати. Для туберкульозу характерна наявність специфічного запального процесу та інших органах, а раку - підвищення рівня простатичного специфічного антигену, загальні симптоми злоякісного освіти.

Лікування. Хворі з випадково виявленим і неускладненим камінням передміхурової залози спеціального лікування не потребують. Камені простати у поєднанні з хронічним простатитом потребують консервативного протизапального лікування, виключається масаж органу. При абсцедуванні проводиться оперативне лікування, спрямоване на ліквідацію гнійного вогнища та каміння (аденомектомія, простатектомія, ТУР передміхурової залози).

Прогноз сприятливий для проведення адекватного лікування.

9.8. ВЕЗИКУЛІТ

Везикуліт (сперматоцистит)- Запалення насіннєвих бульбашок.

Етіологія та патогенез. Як самостійне захворювання везикуліт зустрічається досить рідко і може бути спричинений як неспецифічною, так і специфічною мікрофлорою. Шлях проникнення інфекції у переважній кількості випадків - каналікулярний, рідше гематогенний.

Класифікація. Розрізняють гострийі хронічнийвезикуліт.

Везикуліт може бути первиннимабо вторинним,будучи ускладненням уретриту, простатиту, епідидиміту.

Симптоматика та клінічний перебіг. Гострий везикуліт супроводжується підвищенням температури тіла до 38-39 ° С, нездужанням, ознобами, болями у прямій кишці, промежини, які посилюються при дефекації. Характерними симптомами є біль при еякуляції та поява крові в еякуляті (гемоспермія).

Хронічний везикуліт найчастіше виникає внаслідок недолікованого гострого запального процесу у насіннєвих бульбашках. Хворі пред'являють скарги на біль у промежині, болючі ерекції, гемо- та піо-спермію.

Діагностика У разі гострого везикуліту при пальпуються збільшені, різко болючі насінні бульбашки. Після пальпації у виділеннях з уретри (або в сечі) виявляється велика кількість лейкоцитів та еритроцитів. У тристаканній пробі піурія виявляється переважно у третій порції.

Рис. 9.7.Трансректальна сонограма. Везикуліт (стрілка)

При ультразвуковому обстеженнінасіннєві бульбашки легко визначаються як гіпоехогенні утворення.

У разі хронічного везикуліту при пальцеве ректальне дослідженнянад передміхурової залозою виявляються щільні та болючі насінні бульбашки. Важливе значення для діагностики має виявлення у насінній рідині великої кількості лейкоцитів та еритроцитів, мертвих сперматозоїдів після масажу насіннєвих бульбашок. Допомагає уточнити діагноз УЗД(Рис. 9.7).

Диференційна діагностикагострого везикуліту в першу чергу проводиться з гострим простатитом, абсцесом передміхурової залози та парапроктитом; хронічного – з хронічним простатитом та туберкульозом простати. Допомагають встановити правильний діагноз пальцеве ректальне дослідження, сонографія передміхурової залози та комп'ютерна томографія.

Лікування.Проводиться антибактеріальна терапія препаратами широкого спектра дії. Найбільш ефективними є фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), захищені пеніциліни (амоксиклав) та це-фалоспорини 2-3-го покоління (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим). Аналгетики та спазмолітики частіше застосовують у вигляді супозиторіїв. Для запобігання запорам необхідно використовувати проносні засоби. Добре зарекомендували себе гарячі мікроклізми (з 10-15% розчином димек-сиду, відварами ромашки, шавлії).

Якщо гострий везикуліт ускладнюється емпіємою насіннєвих бульбашок, то показано екстрене оперативне втручання – пункція та дренування гнійника під ультразвуковим контролем.

При хронічному везикуліті лікування полягає в антибактеріальній терапії, проведенні масажу насіннєвих бульбашок, використанні грязьових аплікацій на промежину та грязьових ректальних тампонів, гарячих мікроклізм із протизапальними препаратами.

Прогнозпри своєчасному зверненні та адекватній терапії сприятливий.

9.9. Епідиміт

Епідідіміт- Запалення придатка яєчка.

Етіологія та патогенез.Епідідиміт розвивається переважно внаслідок проникнення інфекції в придаток або гематогенним шляхом з вогнищ гнійної інфекції (ангіна, фурункул, гідраденіт, пневмонія та ін.), або каналікулярно, за сім'явивідною протокою, за наявності запального процесу в уретрі або передміхуровій. Можливий розвиток епідиді-

мита після інструментальних (катетеризація сечового міхура, бужування уретри) та ендоскопічних (уретроцистоскопія) втручань.

Набагато рідше причиною епідидиміту можуть бути аномалії розвитку нижніх сечових шляхів (дивертикули, клапани задньої уретри) та травми органів мошонки.

Асептичне запалення придатка яєчка може розвинутися внаслідок вибіркового накопичення в ньому аміодарону - препарату, що використовується в кардіологічній практиці.

Патологічна анатомія.Придаток яєчка ущільнений, різко збільшений за рахунок запальної інфільтрації та набряку внаслідок здавлювання кровоносних та лімфатичних судин. Канальці придатка розширені і заповнені слизом-гнійним вмістом. Сім'явивідна протока потовщена, інфільтрована, просвіт її звужений. У запальний процес залучаються і оболонки насіннєвого канатика (диферентит та фунікуліт). Часто епідидиміт поєднується із запаленням яєчка – орхітом. У таких випадках говорять про епідідімоорхіт.

Класифікаціяепідидимітів та орхітів наступна.

За етіологією:

■ інфекційний:

специфічний (туберкульозний, гонорейний, трихомонадний); неспецифічний (бактеріальний, вірусний, викликаний мікоплазма-ми та хламідіями);

■ некротично-інфекційний (при перекруті та некротизації гідатид або яєчка);

■ гранулематозний (викликаний насіннєвою гранульомою);

■ посттравматичний. За перебігом захворювання:

■ гострий (серозний та гнійний);

■ хронічний.

Симптоматика та клінічний перебіг. Гострий епідідимітпочинається з швидко наростаючого збільшення придатка яєчка, різкого болю в ньому, підвищення температури тіла до 40 ° С з ознобами. Запалення та набряк поширюються на оболонки яєчка та мошонку, внаслідок чого шкіра її розтягується, втрачає складчастість, стає гіперемованою. При залученні до патологічного процесу яєчка (епідідімоорхіт) межа між ними перестає визначатися. Зазвичай розвивається реактивне гідроціль. Болі іррадіюють у пахвинну область, різко посилюються під час руху, у зв'язку з чим хворі змушені перебувати у ліжку. Внаслідок невчасно розпочатої чи неадекватної терапії гострого епідидиміту захворювання може абсцедувати чи перейти у хронічну форму.

Хронічний епідидиміт характеризується латентним перебігом. Больові відчуття незначні. Наявність вузла чи обмеженого ущільнення в голівці придатка свідчить про його гематогенне походження. При процесі у хвості придатка слід шукати зв'язок із захворюванням уретри чи інструментальним дослідженням.

Діагностикав більшості випадків не викликає труднощів. Діагноз встановлюється на підставі даних огляду та пальпації органів мошонки.

Визначається збільшена та набрякла відповідна половина мошонки, шкіра її гіперемована, складчастість згладжена. Придаток значно збільшений, ущільнений, різко болісний. При абсцедіювання визначається флюктуація.

Поява симптоматичної водянки підтверджують діафаноскопіята УЗД. У аналізах кровівизначаються лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ.

Уточнити діагноз дозволяє тристаканна проба сечі та її бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження.

Диференційна діагностика.Неспецифічний епідидиміт за своєю клінічною картиною іноді важко від туберкульозу придатка яєчка. Вирішальне значення має ретельний збір епідеміологічного анамнезу, виявлення мікобактерій туберкульозу в пунктаті придатка, наявність двостороннього ураження з утворенням гнійних нориць мошонки.

Гострий епідидиміт слід відрізняти від перекруту гідатид або яєчка, що потребують екстреного хірургічного лікування, та новоутворень яєчка. Перекрут яєчкахарактеризується раптовою появою сильного болю у відповідній половині мошонки, відсутністю температурної реакції, гіперемії шкіри мошонки та значного збільшення придатка яєчка. Новоутворення яєчканерідко розвиваються у молодому віці. Яєчко значно збільшено у розмірах, відсутні ознаки запального процесу. Уточнити діагноз допомагають УЗД органів мошонки та визначення онкомаркерів у сироватці крові.

Лікування.Хворому із гострим епідидимітом показаний постільний режим. Для забезпечення спокою запаленого органу застосовують суспензорій (тугі плавки), у перші 2-3 доби – місцево холод.

Призначають антибіотики широкого спектра дії (доксициклін - 200 мг на добу; ципрофлоксацин - 500 мг на добу; офлоксацин - 400 мг на добу; цефтріак-сон - 500 мг на добу). Місцево застосовують компреси з 10-15% розчином димек-сиду, електрофорез із йодистим калієм, новокаїном. Добре зарекомендувала себе магнітно-лазерна терапія.

Після стихання запального процесу призначають тепло на мошонку, діатермію, УВЧ.

При виникненні абсцесу придатка яєчка показано оперативне лікування - розтин та дренування абсцесу, при масивному ураженні органу виконують епідідімектомію.

Прогнозпри неспецифічному епідидиміті сприятливий при адекватному та своєчасному лікуванні. У разі двостороннього хронічного запалення захворювання може ускладнитися екскреторним безпліддям.

9.10. ОРХІТ

Орхіт- Запалення яєчка.

Етіологія та патогенез.Причини та перебіг захворювання такі ж, як при гострому епідидиміті. Через тісний взаємозв'язок і взаємне розташування яєчка і його придатка в патологічний процес нерідко залучаються обидва органи - розвивається епідідімоорхіт.

Етіологія неспецифічного епідидиміту може бути вірусною. Вірусні інфекції найчастіше вражають яєчко, а не його придаток. Насамперед це має місце при епідемічному паротиті, що призводить до тяжкого ураження паренхіми яєчка з розвитком безпліддя.

Патологічна анатомія.Анатомічні зміни визначаються ступенем деградації канальцевої системи яєчка. Знижується тургор і наростає гіпотрофія паренхіми (аж до атрофії клітин Сертолі). В основі механізму розвитку патологічного процесу лежить первинна шкідлива дія на тканину, що призводить до набряку, загибелі тканин, порушення проникності гемотестикулярного бар'єру. У зв'язку з початком вироблення аутоантитіл з часом може відбутися порушення процесу сперматогенезу та у здоровому яєчку. Навіть після ліквідації запального процесу вироблення аутоантитіл організмом продовжується.

Симптоматика та клінічний перебіг.Захворювання починається гостро. Хворі скаржаться на раптові болі в яєчку, озноб, підвищення температури тіла до 39-40 ° С, збільшення яєчка. Болі іррадіюють у пахвинну область, різко посилюються під час руху. Стан хворого погіршується за рахунок інтоксикації, температура тіла залишається високою, з'являються набряклість та гіперемія шкіри мошонки, зникає її згладженість. При епідемічному паротиті орхіт розвивається на 3-10-й день захворювання або в перший тиждень одужання. У 30% випадків поразка має двосторонній характер.

При залученні до патологічного процесу придатка яєчка (епідідімоор-хіт) межа між придатком і яєчком перестає визначатися. Розвивається реактивна водянка оболонок яєчка.

ДіагностикаДані анамнезу, що підтверджують травму або первинні захворювання, та клінічна картина сприяють правильній постановці діагнозу. При ізольованому ураженні яєчка придаток його не збільшений, насіннєвий канатик потовщений, сім'явивідна протока пальпується чітко, без інфільтративних змін.

УЗД органів мошонки дозволяє визначити наявність реактивного гідроцелі, набряклість паренхіми яєчка, а при абсцедуванні – гіпоехогенні ділянки.

Диференційна діагностика.Неспецифічний орхіт слід диференціювати з перекрутом, туберкульозом, пухлинами яєчка та ущемленою пахово-мошонковою грижею. Основними методами диференціальної діагностики, як і при епідидиміті, є специфічні туберкульозні проби, визначення онкомаркерів та УЗД органів мошонки.

Лікування.Консервативна терапія така сама, як при гострому епідидиміті. При виникненні абсцесу яєчка показано оперативне лікування - розтин гнійника та дренування мошонки. При гнійному орхіті, особливо у людей похилого віку після операції на передміхуровій залозі, доцільно виконати орхектомію. При орхіті паротидного генезу до загальної протизапальної терапії додають глюкокортикостероїди (преднізолон – 20 мг на добу) та ацетилсаліцилову кислоту (1,5 г на добу).

Прогнозпри неспецифічному орхіті сприятливий. Двосторонній орхіт, особливо як ускладнення інфекційного паротиту в дітей віком, може призвести до безпліддя.

9.11. БАЛАНОПОСТИТ

Баланіт- це запалення головки полового члена. Постіє- Запалення крайньої плоті. Баланіт і постить, як правило, зустрічаються одночасно, тому практично завжди це єдина форма захворювання – баланопостит.

Етіологія та патогенез.Причинами баланопоститу можуть бути інфекційніі неінфекційніагенти. У першому випадку викликати баланопостит може неспецифічна (бактерії, віруси, гриби) та специфічна (мікобактерії туберкульозу, хламідії, мікоплазми, трихомонади) мікрофлора. Другу групу складають неінфекційні баланопостити: ксеротичний облітеруючий баланопостит, плазмово-клітинний баланіт Зоона, псоріаз, алергічний контактний дерматит, хімічний баланопостит або баланопостит внаслідок введення різних маслянистих речовин під шкіру крайньої плоті.

Розвитку захворювання сприяють місцеві чинники, насамперед уроджений чи набутий фімоз. У таких випадках неможливість оголення головки призводить до застою вмісту препуціального мішка з розкладанням у ньому сального мастила та сечі.

Класифікація.Залежно від клінічного перебігу баланопостит поділяють на гострийі хронічний.

Фактори,сприяють розвитку захворювання:

■ недотримання гігієнічних заходів щодо головки статевого члена та крайньої плоті;

■ фімоз;

■ хронічний уретрит;

■ захворювання головки статевого члена (гострі кондиломи, м'який і твердий шанкер, пухлини);

■ цукровий діабет та інші імуносупресивні захворювання, особливо у літніх чоловіків;

■ травматизація головки статевого члена та крайньої плоті (при статевому акті, нижній білизні, сторонніми тілами).

Симптоматика та клінічний перебіг.Хворого турбують свербіж та болі в головці статевого члена, різі при сечовипусканні. При огляді крайня плоть набрякла, гіперемована, відзначаються гнійні виділення із препуціального мішка. Ступінь вираженості запального процесу може варіювати від мінімальної (незначна гіперемія та/або точкові долі почервоніння на головці) до розвитку важкого гнійного баланопоститу з ерозуванням та руйнуванням шкірних покривів.

Якщо лікування не проводиться, то захворювання ускладнюється лімфангітом, який проявляється червоними смугами на тильній стороні статевого члена. При прогресуванні процесу гіперемія стає суцільною, наростає набряк органу. З'являється паховий лімфаденіт, можлива гангрена статевого члена з вираженою інтоксикацією, лихоманкою та розвитком уросепсису.

ДіагностикаСкарги та характерна клінічна картина дозволяють у більшості випадків одразу встановити діагноз. Для ідентифікації збудника використовують бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження,а також ПЛР-діагностику.

Диференційна діагностика.Проводиться з первинними захворюваннями головки статевого члена, що викликали баланопостит, насамперед із сифілісом, гострими кондиломами та новоутвореннями. З цією метою слід усунути наявність кругового звуження крайньої плоті, санувати та оглянути препуціальний мішок, головку статевого члена.

Лікування має бути спрямоване на усунення первинного захворювання. Насамперед слід забезпечити вільне відкриття крайньої плоті та головки статевого члена. Обов'язковим є проведення гігієнічних заходів - санації головки статевого члена та внутрішнього листка крайньої плоті слабкими розчинами перманганату калію, фурациліну, хлоргексидину та іншими антисептиками. Регулярно повинна проводитись зміна спідньої білизни. Оперативне лікування (циркумцизія) застосовується за медичними показаннями при постійно рецидивуючих хронічних баланопоститах.

Прогнозсприятливий при своєчасному та адекватному лікуванні.

9.12. КАВЕРНІТ

Каверніт- Запалення печеристих тіл статевого члена.

Етіологія та патогенез.Інфікування кавернозних тіл відбувається внаслідок гематогенного занесення вірулентної мікрофлори з існуючих осередків хронічної інфекції. Проникненню мікроорганізмів сприяє пошкодження печеристих тіл в результаті побутової травми, фаллопротезування, інтракавернозних введень різних речовин, у тому числі лікарських засобів.

Симптоматика та клінічний перебіг.Захворювання починається гостро. Пацієнти скаржаться на біль у статевому члені, який може супроводжуватися ерекціями, підвищенням температури тіла. Статевий член збільшується в розмірах, пальпується щільний болісний інфільтрат. При запізнілому лікуванні дома запального інфільтрату утворюється абсцес кавернозного тіла, що може прорватися у просвіт уретри. Разом із гноєм відкидаються некротичні маси печеристих тіл. У ряді випадків розвивається септичний стан.

Діагностика та диференціальна діагностика,як правило, труднощів не викликають. Діагноз встановлюють на підставі характерних скарг, анамнезу та фізикальних даних пацієнта. Диференціювати гострий каверніт слід насамперед із пріапізмом. Відмітними ознаками гострого каверніту є підвищення температури тіла, інфільтрат, що пальпується, або ділянка флюктуації в кавернозній тканині статевого члена і лейкоцитоз крові зі зрушенням формули вліво.

Лікування.Хворі з гострим кавернітом мають бути екстрено госпіталізовані. Призначається парентеральна антибактеріальна дезінтоксикаційна та загальнозміцнювальна терапія. При її неефективності та появі ознак абсцедування показано хірургічне лікування, що полягає у розтині та дренуванні гнійних вогнищ кавернозних тіл. Надалі велика увага приділяється фізіотерапії із застосуванням розсмоктуючих засобів (йодид калію, екстракт алое, лідаза).

Прогнозсприятливий за своєчасного консервативного лікування. При некрозі сполучнотканинних перегородок кавернозних тіл в результаті абс-цедування, що вимагало хірургічного лікування, прогноз у плані збереження еректильної функції несприятливий.

9.13. НЕКРОТИЗУЮЧИЙ ФАСЦІЇТ ПІДЛОВИХ ОРГАНІВ (ГАНГРЕНА ФУРН'Є)

Некротизуючий фасціїт статевих органів- гострий анаеробний запальний процес, що раптово починається і бурхливо протікає в зовнішніх статевих органах зі швидким розвитком некрозу тканин. Захворювання вперше описане французьким венерологом Furnie у 1883 році. До відкриття антибіотиків летальність за нього становила 40 %, нині - 3-7 %.

Етіологія та патогенез.У більшості випадків гангрену мошонки викликають анаеробні мікроорганізми, такі як Clostridium perfringes, Clostridium septi-cum, Clostridium oedematiens, Clostridium septicumта ін. Факторами, що привертають до її розвитку, є: травматичні пошкодження мошонки, імунодефіцитні стани, дисгормональні порушення, патологія системи згортання крові.

Патологічна анатомія.Локалізації процесу області зовнішніх статевих органів сприяє особливість їх анатомічного будови. Шкіра мошонки відрізняється значною пухкістю епітеліального покриву, шар епідермісу набагато тонший, ніж у шкірі інших ділянок тіла. Підшкірна клітковина пухка та розвинена слабо. Зволоження шкіри відокремлюваних сальних залоз, безліч волосяних фолікулів знижують резистентність та сприяють розвитку запалення. Множинний тромбоз дрібних судин посилює перебіг захворювання. Гістологічне дослідження при гангрені Фурньє виявляє множинні некротичні ділянки, лейкоцитарну інфільтрацію та множинні мікроабсцеси з ділянками септичного тромбозу.

Симптоматика та клінічний перебіг.Гангрена Фурньє починається з розлитого набряку мошонки, що швидко наростає. Мошонка значно збільшується у розмірах, яскраво гіперемована, різко болісна при пальпації, з'являються ділянки підшкірної крепітації. Вже в перший день захворювання на шкірі мошонки виявляються бульбашки з серозно-геморагічним вмістом. Стан хворого різко погіршується, з'являються ознаки важкої інтоксикації. На 2-3 добу бульбашки розкриваються з утворенням ерозій, з розвитком некрозу шкіри і тканин, що підлягають. Некроз із характерним почорнінням шкіри може швидко поширюватися на шкіру статевого члена, пахвинних областей, кінцівок, спини.

До кінця першого тижня визначається демаркаційна лінія і починається відторгнення відмерлих ділянок шкіри статевих органів, що супроводжується великою кількістю гнійного відокремлюваного брудно-сірого кольору з бульбашками газу та смердючим запахом. Набряк статевого члена та мошонки може спричинити утруднення сечовипускання, аж до гострої затримки сечі.

При несвоєчасному лікуванні процес розплавлення та повного відторгнення мошонки закінчується до 10-12-го дня. Яєчка повністю втрачають шкіру, мають яскраво-червоний колір і висять на насіннєвих канатиках. Явища інтоксикації знижуються. При несвоєчасному лікуванні процес набуває генералізованої форми з некротичним ураженням шкіри на багатьох ділянках тіла, розвитком важкого анаеробного сепсису, який у більшості випадків призводить до летального результату.

Діагностика та диференціальна діагностика.Діагноз гангрени Фурньє встановлюють на підставі характерних скарг, клінічної картини та об'єктивних даних. На початку розвитку захворювання до появи ділянок некрозу шкіри її слід диференціювати з епідідімоорхітом та кавернітом.

Лікування.Хворі на гангрену Фурньє підлягають екстреній госпіталізації. Призначають парентеральне введення антибіотиків широкого спектра дії у підвищених дозах, дезінтоксикаційну та загальнозміцнювальну терапію. Гнійно-некротичні ділянки тканин широко січуть і дренують. Рану промивають розчинами, що виділяють кисень (3% перекис водню, 0,5% розчин перманганату калію), а потім накладають пов'язки, рясно змочені цими розчинами. Внутрішньовенно вводять полівалентну протигангренозну сироватку – 15 000 ОД. Після отримання даних бактеріологічного дослідження відокремлюваного вводять відповідну сироватку та специфічний бактеріофаг. При обмеженій ділянці ураження шкіра мошонки у зв'язку з її винятковою регенераторною здатністю відновлюється та має нормальний вигляд. Після висічення великого шкірного масиву при тотальній гангрені надалі проводять пластичні операції із заміщення шкіри мошонки та статевого члена.

Прогнознесприятливий, приблизно 3-7 % випадків гангрена Фурньє закінчується летальним результатом. Своєчасне та адекватне лікування призводить до одужання.

Контрольні питання

1. Яка етіологія хронічного пієлонефриту? Як він класифікується?

2. Яка клінічна картина гострого пієлонефриту?

3. Назвіть основні причини переходу пієлонефриту до хронічної форми.

4. Як проводиться діагностика хронічного пієлонефриту та піонефрозу?

5. Що причини розвитку паранефриту?

6. Наведіть класифікацію циститу.

7. Яке лікування гострого запалення сечового міхура?

8. Які фактори сприяють розвитку та підтримці хронічного інфекційно-запального процесу в сечовому міхурі?

9. Що є збудниками уретритів?

10. Чим характеризується синдром Рейтера?

11. Що включає етіотропне лікування уретриту?

12. Як проходить клінічний перебіг гострого та хронічного епідидиміту?

13. З чим та як проводиться диференціальна діагностика хронічного орхіту?

14. У чому полягає лікування баланопоститу?

Клінічна задача 1

Хворий, 43 роки, скаржиться на загальну слабкість, нездужання, підвищення температури тіла до 39 ° С, озноб, біль у лівій половині попереку та живота. Хворий протягом 6 днів. Три тижні тому переніс гострий тонзиліт. Під час огляду: становище вимушене - ліве стегно приведено до живота, за його розгинанні визначається різка болючість. Пальпація в лівому кістково-вертебральному кутку також болісна. Аналіз сечі без патології.

Встановіть попередній діагноз. Які план обстеження та тактика лікування хворого?

Клінічна задача 2

Хвора, 23 роки. Захворіла гостро. Скаржиться на часте хворобливе сечовипускання, біль у надлобковій ділянці, помутніння сечі, виділення крові в кінці акту сечовипускання. Температура тіла нормальна, об'єктивно - болючість у надлобковій ділянці.

Сечовидільна система людей будь-якої статі складається з сечівника (у чоловіків він довший і вже), сечового міхура, сечоводів і нирок. Статева система у чоловіків включає яєчка, розташовані в мошонці, передміхурову залозу, насінні бульбашки і сім'явивідну протоку. У жінок до статевих органів належать матка з матковими трубами, яєчники, піхва, вульва.

Органи сечовидільної та статевої систем тісно пов'язані через особливості анатомічної будови. Запалення органів сечостатевої сфери трапляється досить часто як у чоловіків, так і у жінок.

Захворювання

Зважаючи на особливості анатомічної будови сечостатевої системи жінок, зараження сечостатевих шляхів патогенними мікроорганізмами зустрічається у них набагато частіше, ніж у чоловіків. Жіночі фактори ризику – вік, вагітність, пологи. Через це стінки малого тазу знизу слабшають і втрачають здатність підтримувати органи на необхідному рівні.

Запаленню органів системи сприяє та ігнорування правил особистої гігієни.

Серед запальних захворювань сечостатевої системи найчастіше зустрічаються:

• уретрит;
• цистит;
• пієлонефрит.

у жінок також:

• ендометрит;
• цервіцит;
• кольпіт;
• вульвіт.

у чоловіків також:

простатит.

Причому частіше трапляються хронічні форми захворювань, симптоми яких відсутні при ремісії.

Уретрит

Уретрит – запалення сечівника. Симптомами цього захворювання є:

• хворобливе утруднене сечовипускання, під час якого з'являється відчуття печіння; збільшується кількість позивів у туалет;
• виділення з уретри, які призводять до почервоніння та злипання отвору сечівника;
• високий рівень лейкоцитів у сечі, що свідчить про присутність вогнища запалення, проте слідів збудника у своїй немає.

Залежно від збудника, що спричинив уретрит, захворювання ділиться на два типи:

• специфічний інфекційний уретрит, наприклад, внаслідок розвитку гонореї;
• неспецифічний уретрит, збудником якого є хламідії, уреаплазми, віруси та інші мікроорганізми (патогенні та умовнопатогенні).

Крім того, причиною запалення може бути не інфекція, а банальна алергічна реакція або травма після неправильного введення катетера.

Цистит

Цистит – запалення слизової оболонки сечового міхура. Це захворювання є більш характерним для жінок, ніж для чоловіків. Причиною інфекційного циститу є кишкові палички, хламідії чи уреаплазми. Однак попадання цих збудників до організму необов'язково викликає захворювання. Чинниками ризику є:

• тривале перебування у положенні сидячи, часті запори, перевага тісного одягу, у результаті порушується кровообіг області малого таза;
• погіршення імунітету;
• дратівливий вплив на стінки сечового міхура речовин, що входять до складу сечі (при вживанні гострої чи пересмаженої їжі);
• менопауза;
• цукровий діабет;
• уроджені патології;
• переохолодження.

За наявності запального процесу в інших органах сечостатевої системи велика ймовірність попадання інфекції та сечовий міхур.

Гостра форма циститу проявляється частими позивами до сечовипускання, процес стає болючим, кількість сечі різко зменшується. Зовнішній вигляд урини змінюється, зокрема, пропадає прозорість. Біль з'являється і між позивами області лобка. Вона носить тупий, ріжучий чи пекучий характер. У тяжких випадках, крім зазначених симптомів, з'являються підвищення температури, нудота та блювання.

Пієлонефрит

Запалення балії нирки є найбільш небезпечним серед інших інфекцій сечостатевої системи. Частою причиною пієлонефриту у жінок є порушення відтоку сечі, що буває в період вагітності через збільшення матки та тиск на прилеглі органи.

У чоловіків це захворювання - це ускладнення аденоми простати, у дітей - ускладнення грипу, пневмонії та ін.

Гострий пієлонефрит розвивається раптово. Спочатку різко підвищується температура і з'являється слабкість, біль голови і озноб. Потовиділення підвищується. Супутніми симптомами можуть бути нудота та блювання. За відсутності лікування є два шляхи розвитку захворювання:

• перехід у хронічну форму;
• розвиток нагножувальних процесів в органі (ознаками таких є різкі стрибки температури та погіршення стану пацієнта).

Ендометрит

Дане захворювання характеризується запальним процесом у матці. Викликається стафілококом, стрептококом, кишковою паличкою та іншими мікробами. Проникненню інфекції у порожнину матки сприяють ігнорування правил гігієни, безладні статеві контакти, зниження загального імунітету.

Крім цього, запалення може розвиватися внаслідок ускладнених хірургічних втручань, наприклад аборту, зондування або гістероскопії.

Основними симптомами захворювання є:

• підвищення температури;
• болючі відчуття в нижній частині живота;
• виділення з піхви (кров'янисті чи гнійні).

Цервіцит

Запалення шийки матки виникає внаслідок потрапляння до її порожнини інфекції, яка передається статевим шляхом. Також провокувати розвиток цервіциту можуть вірусні захворювання: герпес, папілома та ін. Будь-які пошкодження (при пологах, аборті, медичних маніпуляціях) спричиняють захворювання внаслідок порушення цілісності слизової оболонки.

Клінічні прояви типові для запального процесу:

• дискомфорт під час статевого акту; іноді біль;
• виділення із піхви слизового характеру;
• дискомфорт чи біль унизу живота;
• підвищення температури, загальне нездужання.

Кольпіт

Кольпіт, або вагініт – запалення піхви, яке викликається трихомонадами, кандидозними грибами, вірусами герпесу, кишковою паличкою. Пацієнтка при цьому скаржиться на симптоми:

• виділення;
• тяжкість внизу живота чи області піхви;
• печіння;
• дискомфорт під час сечовипускання.

Під час огляду лікар спостерігає гіперемію, набряк слизової оболонки, висипання, пігментні утворення. У деяких випадках виникають ерозивні ділянки.

Вульвіт

Запалення зовнішніх статевих органів. До них відносяться лобок, статеві губи, незаймана плева (або її залишки), напередодні піхви, бартолінові залози, цибулина. Вульвіт викликають інфекційні збудники: стрептококи, кишкова паличка, хламідії та ін.

Провокуючими факторами є:

• оральний секс;
• прийом антибіотиків, гормональних засобів та препаратів, які пригнічують імунну систему;
• цукровий діабет;
• лейкоз;
• онкологічні захворювання;
• запальні процеси в інших органах сечостатевої системи;
• нетримання сечі;
• часта мастурбація;
• прийом надмірно гарячої ванни;
• недотримання особистої гігієни.

Виявити наявність запального процесу можна за наступними симптомами:

• почервоніння шкірних покривів;
• набряку;
• больовим відчуттям у сфері вульви;
• печіння та свербіння;
• наявності бульбашок, нальоту, виразок.

Простатить

Запалення передміхурової залози. Хронічною формою захворювання страждає близько 30% чоловіків від 20 до 50 років. Вирізняють дві групи залежно від причини виникнення:

• інфекційний простатит, причиною якого є бактерії, віруси чи грибки;
• застійний простатит, що виникає через відповідні процеси в передміхуровій залозі (при порушенні статевої активності, сидячій роботі, перевагу тісної нижньої білизни, зловживанні алкоголем).

Існують фактори ризику, які додатково провокують розвиток запального процесу. До них відносяться:

• зниження імунітету;
• порушення гормонального тла;
• запальні процеси у прилеглих органах.

Виявити захворювання можна за характерними симптомами. Пацієнт відчуває нездужання, яке може супроводжуватися підвищенням температури, скаржиться на біль у промежині та часті позиви до сечовипускання. Хронічна форма простатиту може протікати безсимптомно і нагадувати себе лише у періоди загострення.

Діагностика

Перед призначенням лікування пацієнти з підозрою на запалення органів сечостатевої системи потребують проведення урологічного обстеження.

Огляд включає:

• ультразвукове обстеження нирок, сечового міхура;
• дослідження сечі та крові;
• можливе проведення цистоскопії, комп'ютерної томографії, пієлографії за індивідуальними показаннями.

Від результатів обстеження залежить, який діагноз буде встановлено та яке лікування призначено хворому.

Лікування

Для усунення запального процесу використовуються медикаментозні препарати.

Мета етіологічного лікування – усунення причини захворювання. Для цього потрібно правильно визначити збудника та його чутливість до антибактеріальних засобів. Частими збудниками інфекцій сечових шляхів є кишкова паличка, ентерокок, стафілокок, протей, синьогнійна паличка.

Підбір препарату відбувається з урахуванням типу збудника та індивідуальних особливостей організму пацієнта. Найчастіше призначаються антибіотики широкого спектра дії. Вибірковість цих препаратів висока, токсична дія на організм мінімальна.

Симптоматичне лікування спрямоване на усунення загальних та місцевих симптомів хвороби.

Під час лікування пацієнт перебуває під суворим контролем лікаря.

Прискорити процес одужання можна, дотримуючись таких правил:

• Вживати за добу достатню кількість води і хоча б 1 ст. журавлинного соку без цукру.
• Виключити з раціону солоні та гострі страви.
• Обмежити вживання солодкого та борошняного під час лікування.
• Підтримувати гігієну зовнішніх статевих органів.
• Використовувати кислотне мило (Лактофіл або Фемін).
• Скасувати відвідування громадських водойм, у тому числі джакузі та басейнів.
• Відмовитися від частої зміни статевих партнерів.

Увага слід приділяти і підвищенню імунітету. Це дозволить уникнути рецидивів захворювання.

Запалення сечостатевої системи є поширеною проблемою сучасного суспільства. Тому регулярні обстеження та профілактичні відвідування лікаря мають стати нормою.

Епідеміологія. Пієлонефрит – найчастіша хвороба, що зустрічається у людини, після гострих респіраторних інфекцій. За даними аутопсії він виявляється майже у кожної десятої людини, яка не страждала за життя нирковими хворобами, проте на практиці пієлонефрит виявляють у чотири рази рідше, що пов'язують із труднощами діагностики та мізерністю клінічної симптоматики. При пієлонефриті запальний процес вражає ниркову паренхіму та чашково-лоханкову систему, при цьому переважно уражається проміжна тканина нирки.

Жінки страждають на пієлонефрит у п'ять разів частіше за чоловіків. Це тим, що в багатьох жінок первинні прояви хвороби відзначаються вже у дитячому віці. Педіатри нерідко вважають пієлонефрит ускладненням циститу, дитячого баланопоститу та вульвовагініту. Частота пієлонефриту у чоловіків зростає у літньому та старечому віці у зв'язку з виникненням та розвитком ДГПЗ, раку передміхурової залози, сечового міхура та інших хвороб, пов'язаних з порушенням уродінаміки.

Етіологія та патогенез. Пієлонефрит виникає у зв'язку з мікроорганізмами, які потрапляють у нирку як із зовнішнього середовища, так і ендогенно. Слід пам'ятати, що у виникненні хвороби беруть участь дві сторони: макро- і мікроорганізм. Про це свідчать результати досліджень, виконаних наприкінці ХІХ ст. В. І. Зембліновим, який в експерименті на тваринах не зміг отримати запальної реакції при інфікуванні нирки. Він довів, що для розвитку запальної реакції в нирці поряд з наявністю патогенних мікробів необхідне порушення відтоку сечі сечоводом. Підвищення внутрішньолоханкового тиску викликає венозне повнокров'я нирки, порушує капілярний кровотік і створює тканинну гіпоксію.

Цей механізм має місце при всіх урологічних хворобах нирки, пов'язаних із порушенням відтоку сечі. Перешкоди для нормального відтоку сечі можуть бути як зовнішніми, що викликають здавлення сечоводів ззовні, так і всередині сечових шляхів. Це спостерігається при сечових каменях, новоутвореннях сечового міхура, матки або передміхурової залози, рубцевих змін сечоводу та сечівника та ін.

Перешкода до відтоку сечі може бути не тільки механічною, а й функціональною, що часто спостерігається при міхурово-сечовідному рефлюксі, який виникає при гострому циститі у дівчаток і молодих жінок, а у старших вікових групах - у чоловіків.

При мікроциркуляторних розладах у нирці (locus morbi)у її паренхіму спрямовуються мікроорганізми, що викликають запальну реакцію. У першу чергу це умовно-патогенні мікроби (кишкова та паракишкова палички), а також бактерії групи протею, стафілокок, ентерокок та ін.

Можливе інфікування нирок при виконанні різних інструментальних, діагностичних та лікувальних процедур, що супроводжуються ушкодженням або стисканням сечових шляхів.

Основний шлях інфікування нирки – гематогенний, проте можливий і уриногенний (результат міхурово-сечовідного рефлюксу).

Найчастіше має місце гематогенний занесення інфекції. Відомо, що особливо вірулентна інфекція, яка потрапила до нирки, може ініціювати запалення і за відсутності порушення уродінаміки.

Класифікація. Єдиної, затвердженої ВООЗ, класифікації пієлонефриту немає. У клінічній практиці виділяють первинний та вторинний пієлонефрит. Первинний пієлонефрит – запальний процес у нирці, який не пов'язаний з порушенням прохідності сечового тракту, його нерідко називають неускладненим. Вторинний пієлонефрит називають ускладненим, тому що, поряд з мікробним запаленням, він супроводжується порушенням відтоку сечі з нирки. Це часто буває при сечокам'яній хворобі, нефроптозі, пухлинах та багатьох інших хворобах нирок та сечовивідних шляхів.

За характером перебігу запального процесу у нирках пієлонефрит поділяють на гострий та хронічний. Виділяють одно- та двосторонній пієлонефрит (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Класифікація пієлонефриту

Описано й рідкісні форми гострого пієлонефриту (емфізематозний, ксантогранулематозний пієлонефрит), які протікають як тяжке септичне захворювання.

Патологічна анатомія. Внаслідок патологічного венозного повнокров'я, гіперемії, набряку проміжної тканини при гострому пієлонефриті нирка збільшується в розмірах і набуває синюшного відтінку. Вона стає напруженою, а навколишня клітковина в результаті лімфостазу - набряклою.

Перші лейкоцитарні інфільтрати, що характеризують серозну фазу запального процесу, формуються в процесі кровоносних судин проміжної тканини мозкового шару нирки. При зворотному розвитку хвороби ці осередки заміщаються фіброзною тканиною, що може зумовлювати появу рубцевих втягувань лежить на поверхні нирки.

У разі тяжкого перебігу хвороби лейкоцитарні інфільтрати поширюються і на кірковий шар. У тканині нирки та на її поверхні під фіброзною капсулою формуються гнійнички (апостеми). Вони можуть зливатись, утворюючи абсцес. При гострому запаленні можливе виникнення карбункула нирки (інфаркту, що нагноївся) при утворенні в просвіті магістральної внутрішньониркової судини септичного тромбу.

Патологоанатомічні зміни, що відбуваються при хронічному пієлонефриті, проявляються заміщенням пухкої сполучної тканини ниркової строми на щільну рубцеву, яка створює множинні сполучнотканинні втягування на поверхні та сприяє зморщуванню нирки.