Топографічна анатомія та оперативна хірургія шиї. Трикутники шиї та фасції шиї. Поверхнева лімфатична система

На шиї виділяють такі області: 1 – передню область шиї (regio cervicalis anterior) або передній трикутник шиї (trigonum cervicale anterius); 2 - грудино-ключично-соскоподібну ділянку (regio sternocleidomastoidea); 3 - бічну область шиї (regio cervicalis lateralis); 4 - задню область шиї (regio cervicalis posterior) або шийну область (regio nuchalis).

У передній області шиї виділяють ряд трикутників: 1) піднижньощелепний трикутник (trigonum submandibulare); 2) сонний трикутник (trigonum caroticum); 3) лопатково-трахеальний трикутник (trigonum omotracheale).

Піднижньощелепний трикутник ( trigonum submandibulare ) обмежений: зверху – основою нижньої щелепи; спереду – переднім черевцем (venter anterior), ззаду – заднім черевцем (venter posterior) двочеревного м'яза (m. digastricus).

У піднижньощелепному трикутнику розташовується піднижньощелепна залоза (glandula submandibularis). trigonum Сонний трикутник ( ) caroticum

має межі: ззаду - передній край грудино-ключично-соскоподібного м'яза (m. stemocleidomastoideus); trigonum спереду та зверху – заднє черевце двочеревного м'яза (venter posterior m. digastricus); ) спереду та знизу – верхнє черевце лопатково-під'язикового м'яза (venter superior m. omohyoidei).

У цьому трикутнику знаходиться судинно-нервовий пучок шиї (загальна сонна артерія, яремна вена, блукаючий нерв).

Лопаточно-трахеальний трикутник ( trigonum omotracheale ) спереду обмежений заднім краєм – m.

stemocleidomastoideus, ззаду - переднім краєм - m. trigonum trapezius та знизу - venter inferior m. ) omohyoidei.

У цьому трикутнику розташовуються шкірні гілки шийного сплетення.

Лопаточно-ключичний трикутник (

omoclaviculare обмежений: спереду заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, ззаду - нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, знизу - ключицею. Лопатково-ключичний трикутник відповідає великій надключичній ямці (fossa supraclavicularis major). У цій галузі проектуються підключичні артерія та вена, гілки плечового сплетення. Простір шиї ) Розрізняють такі простори шиї: 1 – надгрудинний міжапоневротичний простір (spatium interaponevroticum suprasternale); 2 - передвісцеральний простір (spatium previscerale); 3 - позадівісцеральний простір (spatium retroviscerale); 4 - міжсходовий простір (spatium interscalenum); 5 - передсхідний простір (spatium antescalenum).

Надгрудний міжапоневротичний простір ( обмежений: спереду заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, ззаду - нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, знизу - ключицею. Лопатково-ключичний трикутник відповідає великій надключичній ямці (fossa supraclavicularis major). spatium ( interaponeuroticum )) suprasternale ) розташовується між поверхневою (lamina superficialis) і глибокою (lamina profunda fasciae colli propriae) платівками власної шийної фасції над грудиною. З боків цей простір продовжується в бічні кишені (recessus laterales).

У надгрудинному міжапоневротичному просторі розташовуються сполучнотканинна клітковина, передні яремні вени (venae jugulares anteriores) та їх анастомоз (сполука) - венозна яремна дуга (arcus venosus juguli). обмежений: спереду заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, ззаду - нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, знизу - ключицею. Лопатково-ключичний трикутник відповідає великій надключичній ямці (fossa supraclavicularis major). Передвісцеральний (передтрахеальний) простір ( ) previscerale ) pretracheale

розташовується між парієтальним та вісцеральним листками нутрощової фасції шиї (fascia endocervicalis обмежений: спереду заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, ззаду - нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, знизу - ключицею. Лопатково-ключичний трикутник відповідає великій надключичній ямці (fossa supraclavicularis major). . ) Внизу передвісцеральний простір з'єднується з переднім середостінням.

Передсхідний простір ( обмежений: спереду заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, ззаду - нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, знизу - ключицею. Лопатково-ключичний трикутник відповідає великій надключичній ямці (fossa supraclavicularis major). antescalenum ) знаходиться між грудино-ключично-соскоподібним м'язом (m. stemocleidomastoideus) (спереду) і переднім сходовим м'язом (m. scalenus anterior) (ззаду). У цьому просторі проходить підключична вена.

Шия людини відносно невелика область, що має циліндричну форму і відмежована від голови лінією, що проходить по основі нижньої щелепи, верхівці соскоподібного відростка, верхньої шийної лінії та зовнішньому потиличному виступу. Нижня межа шиї відповідає яремній вирізці грудини, ключицям і лінії, що з'єднує акроміальний відросток лопатки з остистим відростком VII шийного хребця.

Шия ділиться умовною фронтальною площиною, проведеною через поперечні відростки шийних хребців, на передню та задню області. Цей поділ має анатомічне обґрунтування, оскільки до поперечних відростків шийних хребців прикріплюються листки та відроги шийних фасцій. У задній області шиї знаходяться лише м'язи, укладені у щільні фасціальні футляри та прилеглі до шийних хребців.

У передній області шиї залягають життєво важливі органи (трахея, стравохід, щитовидна залоза) та судинно-нервові утворення і саме тут найчастіше виробляються хірургічні втручання. Розташування численних органів прокуратури та великих судин у тісному сусідстві друг з одним визначає необхідність виділення «зон хірургічного ризику». Складність їхньої топографії вимагає від хірурга дотримання особливої ​​обережності при виконанні оперативних втручань. Кістково-хрящові виступи та м'язи шиї є основними орієнтирами, що сприяють визначенню проекції органів та судин на передню поверхню шиї та допомагають хірургу при виборі доступу, виділенні об'єкта операції та здійсненні оперативних прийомів.

Кісткові орієнтири, як правило, добре помітні при зовнішньому огляді області або легко промацуються (нижня щелепа, під'язикова кістка, хрящ гортані щитовидний, яремна вирізка грудини, верхні краї ключиць). Поверхневі м'язи шиї чітко контуруються під шкірою, глибші, можуть бути виділені інтраопераційно. М'язи, що проходять в різних напрямках, перехрещуються один з одним, утворюючи трикутники, кожен з яких може служити як орієнтир для визначення локалізації відповідних анатомічних об'єктів. Напрями м'язів, що утворюються краями трикутники і лінії, проведені через кісткові виступи, дозволяють побудувати своєрідну «координатну сітку», цілком зручну для практичного застосування, наприклад при виборі хірургічного доступу. Орієнтирами, які допомагають знаходити органи чи судини у тому чи іншому шарі у глибині операційної рани, є фасції шиї.

Мал. 50 Трикутники шиї. 1 – піднижньощелепний трикутник; 2 – підборіддя трикутник; 3 – сонний трикутник; 4 – лопатково-трахеальний; 5 – лопатково-ключичний; 6 - лопатково-трапецієподібний.

Фасції та клітинні простори шиї, їх клінічне значення

Контури грудинно-ключично-соскоподібного м'яза дозволяють легко визначити межі однойменної області, що ділить передню область шиї на медіальний та латеральний трикутники (рис. 50). Медіальний трикутник утворений серединною лінією, основою нижньої щелепи та переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза; латеральний трикутник – заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, верхнім краєм ключиці та краєм трапецієподібного м'яза. У латеральному трикутнику виділяють лопатково-ключичний та лопатково-трапецієподібний трикутники. Терміни утворені з найменування лопатково-під'язикового м'яза, що утворює одну зі сторін трикутника, та назви м'яза, що бере участь у формуванні лише одного з трикутників.

Горизонтальною площиною, проведеною на рівні тіла під'язикової кістки, передній відділ шиї ділиться на надпідмовну та підпідмовну області. М'язи надпід'язикової області, по суті, є дном ротової порожнини. У надпід'язичній ділянці виділяють три трикутники: непарний підборіддя, сторони якого утворені під'язичною кісткою та двома передніми черевцями двочеревних м'язів; парний піднижньощелепний трикутник, сформований основою нижньої щелепи та обома черевцями двочеревних м'язів. У підпідмовній ділянці виділяють лопатково-трахеальний та сонний трикутник.

Практичне значення трикутників шиї очевидно – у кожному їх проектуються, ті чи інші, важливі в хірургічному відношенні елементи. Однак використання названих трикутників дозволяє орієнтуватися лише у двомірному (планіметричному) просторі, а хірургу необхідно чітко уявляти положення органу або судини у тривимірному просторі. Цьому сприяє знання розташування фасцій. Фасціїна шиї добре розвинені та досить численні. Внаслідок складності їхньої будови, наявності численних відрогів та перегородок, м'язових вмістилищ тощо, у різних посібниках топографія фасцій шиї висвітлюється по-різному. Згідно міжнародної анатомічної номенклатури (PNA) на шиї розрізняють одну фасцію, яка розщеплюється на чотири листки або пластинки: поверхневу, передтрахеальну, передхребцеву пластинки та сонну піхву(Рис. 51).

Мал. 51. Класифікація фасцій шиї.

Найчастіше топографоанатомами використовується класифікація фасцій академіка В.М. Шевкуненка, яка ґрунтується на генетичному підході до їх вивчення. Фасції за походженням поділяються на сполучнотканинні, що утворилися в результаті ущільнення клітковини навколо м'язів, судин і нервів; м'язові, що утворюються дома редукованих м'язів; целомические, які формуються із внутрішньої вистилки зародкової порожнини. Відповідно до такої класифікації В.М. Шевкуненкарозрізняє на шиї п'ять самостійних фасцій, які зручності викладу він запропонував назвати за порядковим номером: перша фасція шиї ( поверхнева фасція),друга фасція шиї (Поверхневий листок власної фасції),третя фасція шиї (Глибокий листок власної фасції),четверта фасція шиї, що має парієтальний та вісцеральний листки (внутрішньошийна фасція), п'ята фасція шиї (передхребцева фасція) (рис. 52).

Перша та третя фасції мають м'язове походження, друга та п'ята – сполучно-тканинне, а четверта фасція (внутрішньошийна) – цілемічного походження.

Поверхнева фасція,або перша фасція, є частиною поверхневої фасції тіла. Вона розташовується глибше підшкірної жирової клітковини і в передньобокових відділах утворює футляр для підшкірного м'яза, продовжуючись разом з її волокнами на обличчя, а внизу - підключичну область. У задньому відділі шиї від поверхневої фасції до шкіри тягнуться численні сполучнотканинні перемички, що поділяють підшкірну жирову клітковину на численні осередки, у зв'язку з чим у цій зоні можливий розвиток карбункулів з великим некрозом клітковини, що досягає фасціальних футлярів м'язів.

Мал. 52. Фасції шиї на горизонтальному та сагіттальному зрізах (схема). 1 – поверхнева фасція; 2 – поверхневий листок власної фасції шиї; 3 – трапецієподібний м'яз; 4 – грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 5 – лопатково-ключичний апоневроз (Ріше);

6 – судинно-нервовий пучок шиї (загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена, блукаючий нерв); 7 – лопатково-під'язичний м'яз; 8 – внутрішньошийна фасція; 9 - передхребцева фасція; 10 - стравохід; 11 – підшкірний м'яз шиї; 12 – щитовидна залоза; 13 - трахея; 14 - грудино-під'язиковий і грудино-щитовидний м'язи. А: 1 – грудина; 2 – поверхнева фасція; 3 – власна фасція; 4 – надгрудинний міжапоневротичний простір; 5 – лопатково-ключичний апоневроз; 6 - превісцеральне кліткове простір; 7 – перешийок щитовидної залози; 8 – внутрішньошийна фасція; 9 – щитовидний хрящ; 10 - надгортанник; 11 - під'язикова кістка;

12 - мова; 13 – нижня щелепа; 14 - стравохід.або третя фасція, що покриває тільки частину шиї. Вона має форму трапеції (або вітрила) і натягнута між під'язичною кісткою зверху та задньою поверхнею ключиць та грудини знизу і називається також лопатково-ключичним апоневрозом (апоневроз Ріше). По бічних межах третя фасція утворює піхву для лопатково-під'язикових м'язів, а поблизу серединної лінії шиї друга і третя фасція (а іноді й четверта), зростаються між собою, утворюючи так звану білу лінію шиїшириною 2-3 мм. Опорна роль білої лінії шиї для анатомічних утворень, що розташовані по серединній лінії, цілком очевидна.

Внутрішньошийна фасція,або четверта фасція по Шевкуненку, має два листки: парієтальний та вісцеральний. Вісцеральний лист утворює фасціальні футляри для органів шиї: гортані, трахеї, стравоходу, щитовидної залози. Парієтальний листок оточує весь комплекс органів шиї і утворює фасціальну піхву для головного судинно-нервового пучка шиї, що складається із загальної сонної артерії, внутрішньої яремної вени і блукаючого нерва. Всередині цієї піхви, поєднаної з поперечними відростками шийних хребців, є перегородки, що утворюють окремі фасціальні футляри для артерії, вени та нерва. У вертикальному напрямку внутрішньошийна фасція триває догори до основи черепа (по стінках глотки), а донизу спускається вздовж трахеї та стравоходу в грудну порожнину, де її аналогом є внутрішньогрудна фасція.

Передхребцева фасція,або п'ята фасція, розташована на хребті за всіма органами шиї. Вона добре розвинена та утворює кістково-фасціальні футляри для довгих м'язів голови та шиї. Вгорі фасція прикріплюється в області глоткового горбка потиличної кістки на зовнішній підставі черепа, а внизу поступово стоншаючись, доходить до III-IV грудних хребців. У бічній ділянці шиї ця фасція утворює футляри для сходових м'язів, а також фасціальні піхви для розташованих там судинно-нервових утворень (підключична артерія, вена і стовбури плечового сплетення). У товщі передхребцевої фасції проходить діафрагмальний нерв і розташований шийний відділ симпатичного стовбура.

Прикладне значення фасційвизначається не тільки тим, що вони обмежують клітинні простори та щілини, в яких може розвиватися нагнолюючий процес і які будуть описані нижче, але також їх зв'язком з судинно-нервовими утвореннями. При проникаючих пораненнях грудей для профілактики плевропульмонального шоку нерідко вдаються до вагосимпатичної блокади на шиї, техніка виконання якої передбачає знання хірургічної анатомії четвертої та п'ятої фасцій по відношенню до блукаючого нерва та симпатичного стовбура. Крім того, слід нагадати, що фасції шиї міцно пов'язані зі стінками вен, що не дозволяє вен спадатися при пораненні. Тому пошкодження вен шиї небезпечне тим, що внаслідок близькості правого передсердя і дії грудної клітки, що присмоктує, може виникнути повітряна емболія.

Залежно від напрямку фасціальних листків, утворення ними відрогів та з'єднань з кістками або сусідніми фасціальними листками картатий простір на шиїділять на дві групи: замкнуті та незамкнуті.

До замкнутих клітинних просторів шиївідносяться надгрудинний міжапоневротичний простір, футляр піднижньощелепної залози і футляр грудино-ключично-соскоподібного м'яза. До незамкнених клітиннихпросторамвідносять: превісцеральну, ретровісцеральну, передхребцеву, сонну піхву, клітинний простір бічної області шиї.

Надгрудний міжапоневротичний простір– серединний клітинний простір у підпід'язичній ділянці шиї, утворений другою та третьою фасціями шиї, що прикріплюються до зовнішнього та внутрішнього країв рукоятки грудини (рис. 53). Цей простір містить велику кількість клітковини і яремну венозну дугу, з боків повідомляється з парним сліпим мішком (кишені Грубера), що лежить позаду грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У сліпому мішку знаходяться кінцевий відділ передньої яремної вени, лімфатичні судини та іноді лімфатичні вузли. За наявності гною у цьому просторі спостерігається «запальний комір». Дренування надгрудинного міжапоневротичного простору може бути здійснено поздовжнім або поперечним розрізом безпосередньо над верхнім краєм ручки грудини.

Мал. 53. Надгрудинний клітинний простір.

1 – грудино-ключично-соскоподібний м'яз;– фасціальне вмістилище, утворене розщепленням другої фасції шиї, один із листків якої прикріплюється до основи щелепи, другий – до щелепно-під'язичної лінії. Цей футляр містить піднижньощелепну слинну залозу, піднижньощелепні лімфатичні вузли, лицьову артерію та вену. Гнійні процеси (лімфаденіти) зазвичай не поширюються у суміжні області через щільність стінок фасціального футляра. Однак слід мати на увазі, що в задньому відділі футляра є слабке місце, внаслідок чого при затримці оперативного втручання прорив гною відбувається в глибокий навколоковтковий клітинний простір.

Футляр грудино-ключично-соскоподібного м'язатакож утворений розщепленням другої фасції шиї. Для флегмон, що розвиваються в межах цього футляра, характерна форма інфільтрату, що відповідає контурам грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, а також ригідність м'яза, що проявляється кривошиєю. Внаслідок здавлення судин, що живлять м'яз, можливий перехід процесу в некротичну форму.

Превісцеральний клітинний простіррозташоване між парієтальним та вісцеральним листками четвертої фасції (рис. 54). Нижня частина його, що відповідає трахеї, носить назву претрахеальної клітинної щілини. У цьому просторі, крім клітковини, знаходяться непарне венозне щитовидне сплетення, лімфатичні вузли і в 5-10% випадків нижча щитовидна артерія.

Флегмони превісцерального простору клітин спостерігаються як наслідок поранення або пошкодження гортані і трахеї (наприклад, переломи хрящів), а також запальних процесів у щитовидній залозі. Внизу на рівні рукоятки грудини претрахеальна клітинна щілина відокремлена від переднього середостіння неміцною перегородкою, що утворюється переходом парієтального листка четвертої фасції із задньої поверхні грудини на вісцеральний листок трахеї. При гнійних процесах ця перегородка не може бути серйозною перешкодою для поширення гною в переднє середостіння (розвивається передній медіастиніт). При проведенні трахеостомії та негерметичному введенні канюлі в трахею в превісцеральний простір може надходити повітря (емфізема середостіння).

Мал. 54. Клітковинні простори шиї на сагіттальному зрізі (вказані стрілками).

1 – надгрудинний міжапоневротичний простір; 2 - превісцеральне кліткове простір; 3 – ретротрахеальний клітинний простір; 4 – ретровісцеральний клітинний простір; 5 - передхребцеве кліткове простір;знаходиться між вісцеральним листком четвертої фасції, що оточує горлянку і стравохід, і передхребцевою фасцією. Цей простір вільно повідомляється зверху із заглотковим простором, а знизу – із заднім середостінням. При пораненні стравоходу або прободенні його стінки стороннім тілом інфекція проникає в ретровісцеральний простір і може спуститися в заднє середостіння, з розвитком заднього медіастініту. Гній, що накопичується в пре-і ретровісцеральних просторах клітин, може перфорувати трахею, горлянку, стравохід.

Передхребцевий клітковинний простір– глибокий кістково-фіброзний простір, розташований між шийними хребцями та передхребцевою фасцією. У цьому просторі лежать довгі м'язи шиї та симпатичний стовбур. Абсцеси, що розвиваються під передхребцевою фасцією, зазвичай є наслідком туберкульозного ураження шийних хребців (натічні абсцеси) і можуть поширюватися вниз у позадиплевральну клітковину. Зруйнувавши листки передхребцевої фасції, гній може проникати в бічну область шиї і далі під час підключичної артерії і плечового сплетення досягати пахвової западини.

Кліткове місце судинно-нервового пучкає потужним фасціальним футляром з великою кількістю пухкої сполучної тканини, що огортає головний судинно-нервовий пучок шиї (загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена і блукаючий нерв). Цей фасціальний футляр містить лімфатичні вузли і доходить вгорі до основи черепа, а внизу переходить у переднє середостіння. Флегмони простору клітинного судинно-нервового пучка зазвичай спостерігаються при переході інфекції з сусідніх відділів шиї, частіше по лімфатичних судинах, при цьому поширення гною відбувається вгору і вниз по ходу судин і нервів. Тяжким ускладненням при цих флегмонах є розплавлення стінки судин з подальшою кровотечею.

Кліткове місце бік шиїукладено між поверхневим листком власної фасції та передхребцевої фасції, тобто. між другою та п'ятою фасціями по Шевкуненку (четвертої фасції у бічній ділянці шиї немає, а третя знаходиться лише в межах лопатково-ключичного трикутника). Медіально цей простір обмежений сонною піхвою, а латерально - краєм трапецієподібного м'яза. Від пахвової ямки воно відокремлено численними перемичками, що зв'язують в ділянці ключиці другу фасцію шиї з п'ятою. Крім жирової клітковини, в бічному просторі шиї знаходяться лімфатичні вузли, кровоносні та лімфатичні судини, нерви, по ходу яких цей простір повідомляється з лопатковою та пахвою областями та з глибокими відділами передньої області шиї.

П'ята фасція шиї утворює фасціальні піхви навколо підключичної артерії та плечового сплетення. Оточений фасціальним футляром підключичний судинно-нервовий пучок проникає в міжсходовий проміжок і далі прямує в підключичну та пахвову області. Слід нагадати, що підключична вена відокремлена від артерії переднім сходовим м'язом. Флегмони паравазальної клітковини по ходу підключичних судин і плечового сплетення можуть ускладнюватися затіками в пахву.

При пораненнях великих судин кров, що виливається, відшаровує паравазальну клітковину разом з фасціями, в результаті чого утворюється наповнена кров'ю пульсуюча гематома, а потім формується хибна аневризму. Таким чином, флегмони шиї, що розвиваються як у поверхневих, так і в глибоких просторах клітковини, становлять серйозну небезпеку. Вони відрізняються, як правило, важкою інтоксикацією, аж до септичного стану, а також можуть супроводжуватися поширенням гнійних набряків міжфасциальними щілинами і клітинними просторами в сусідні анатомічні області (переднє і заднє середостіння, підключичну і пахвову області та ін.) (рис. 55) . Запальні інфільтрати та набряк тканин нерідко ведуть до здавлення трахеї, звуження просвіту гортані, розвитку ядухи. Гнійне розплавлення стінки артерії може спричинити смертельну кровотечу.

Мал. 55. Розташування абсцесів у замкнутих і незамкнених просторах клітковини шиї (схема). 1 – заглотковий абсцес; 2 – передхребцевий абсцес; 3 – абсцес у позадуорганному клітинному просторі; 4 – абсцес у надгрудинному міжапоневротичному клітинному просторі; 5 – підшкірний абсцес; 6 – абсцес у превісцеральному клітинному просторі.

Основним принципом лікування абсцесів шиї є своєчасний розріз, що забезпечує широке розкриття всіх кишень, у яких може накопичитися гній. Розріз повинен виконуватися суворо пошарово, бути атравматичним і, наскільки можна, косметичним. При виборі напряму розрізу необхідно враховувати розташування великих судин, перебіг фасціальних листків, шкірних складок. Після розтину поверхневих тканин слід використовувати для розкриття кишень тупокінцеві інструменти, щоб уникнути пошкодження кровоносних судин, особливо вен, стінки яких при запаленні стають пухкими, іноді стоншуються. Необхідно пам'ятати, що стінки вен шиї пов'язані з фасціями, тому при пошкодженні вени не спадають, що сприяє повітряній емболії.

Хірургічна анатомія трикутників шиї

Мал. 56. Топографія анатомічних утворень у піднижньощелепному та сонному трикутниках.

1 – заднє черевце двочеревного м'яза; 2 – внутрішня сонна артерія; 3 – зовнішня сонна артерія; 4 – шилопід'язичний м'яз; 5 – занижньощелепна вена; 6 – лицьові артерія та вена; 7 – піднижньощелепні лімфатичні вузли; 8 – підборідна вена; 9 – піднижньощелепна залоза; 10 – щелепно-під'язиковий м'яз; 11 – переднє черевце двочеревного м'яза; 12 – язична артерія; 13 - передня яремна вена; 14 - під'язикова кістка; 15 - грудино-під'язиковий м'яз; 16 – верхнє черевце лопатково-під'язикового м'яза;

17 – щитопід'язичний м'яз; 18 – щитопід'язична мембрана; 19 – щитовидна залоза; 20 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 21 - загальна сонна артерія; 22 - шийна петля; 23 - верхні щитовидні артерія та вена; 24 - верхній гортанний нерв; 25 – лицьова вена; 26 – глибокі шийні лімфатичні вузли; 27 - верхній корінець шийної петлі; 28 - блукаючий нерв; 29 - під'язичний нерв; 30 - внутрішня яремна вена; 31 – зовнішня яремна вена та додатковий нерв; 32 – привушна залоза.у клінічній практиці більш відома під назвою піднижньощелепної. Область складають парні піднижньощелепні трикутники та непарний підборіддя трикутник, обмежені двочеревним м'язом. Оскільки м'язи надпід'язикової області по суті є дном порожнини рота, функціонально ця область пов'язана з областю голови, зокрема, з щелепно-лицьовою областю. Шкіра цієї області рухома, легко розтяжна та має майже однаковий колір зі шкірою обличчя. Ці якості шкіри, що мають ще й волосяний покрив, широко використовуються при пластичних операціях на обличчі.

Піднижньощелепний трикутник використовується для більш точного орієнтування в топографії піднижньощелепної залози та її вивідної протоки (рис. 56).

Піднижньощелепна слинна залозазаповнює проміжок між черевками двочеревного м'яза та нижньою щелепою. Ложе залози утворюють м'язи, що формують дно піднижньощелепного трикутника (щелепно-під'язична та під'язично-мовна) та нижня щелепа. Капсула залози утворена другою фасцією шиї, що поділяється на два листки: поверхневий прикріплюється до основи нижньої щелепи, а глибокий до щелепно-під'язикової лінії, внизу на рівні під'язикової кістки обидва листки з'єднуються. Таким чином, верхня частина залози прилягає безпосередньо до окістя нижньої щелепи в ділянці піднижньощелепної ямки. Навколо залози та в її товщі розташовані лімфатичні вузли, наявність яких обумовлює необхідність видалення при метастазах ракових пухлин (наприклад, нижньої губи та язика) не тільки піднижньощелепних лімфатичних вузлів, але й слинної залози. Вивідна протока залози (Вартонов) починається від її внутрішньої поверхні і проникає в щілину між щелепно-під'язичним і під'язично-мовними м'язами і далі під слизову оболонку дна ротової порожнини, де відкривається на під'язичному сосочку. У цю щілину вище протоки проникає язична артерія, а нижче протоки – під'язичний нерв у супроводі язичної вени. Кровоносні судини язика та міжм'язова щілина можуть виявитися анатомічним шляхом, яким гній при флегмонах дна порожнини рота спускається в область піднижньощелепного трикутника.

Дуже важливими у практичному відношенні є взаємини залози з лицьовими судинами. Лицьові артерія та вена охоплюють залозу з двох сторін: при цьому артерія проходить у ложі залози, примикаючи до її внутрішньої поверхні, а вена – до зовнішньої. Обидві судини також можуть стати анатомічним шляхом для переходу затіку гною з шиї на бічну область обличчя.

Іноді потрібне оголення та перев'язка язичної артерії з метою зупинки кровотечі при ушкодженнях язика або як попередній етап для його видалення (при пухлині). Для знаходження язичної артерії використовують як орієнтир трикутник Пирогова,межами якого є зверху та латерально – під'язичний нерв, внизу – проміжне сухожилля двочеревного м'яза, медіально – край щелепно-під'язикового м'яза. Дно трикутника утворене під'язично-мовним м'язом. Мовна артерія знаходиться між під'язиково-мовним м'язом і глибоким середнім констриктором глотки. За середнім констриктором глотки розташована слизова оболонка глотки, тому при спробі оголення артерії необхідна велика обережність, оскільки можна через слизову оболонку проникнути в порожнину глотки і інфікувати операційне поле.

В даний час перев'язки язичної артерії вважають за краще робити не в трикутнику Пирогова, а біля місця її відходження від зовнішньої сонної артерії позаду заднього черевця двочеревного м'яза.

При локалізації гнійного вогнища в ложі піднижньощелепної залози розріз проводять паралельно до краю нижньої щелепи, на 3-4см нижче. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини та першої фасції шиї хірург проникає у глиб футляра залози тупим способом. Причиною такої флегмони можуть бути каріозні зуби, інфекція з яких проникає у піднижньощелепні лімфатичні вузли. У межах підборіддя трикутника проводяться розрізи при флегмонах дна порожнини рота з метою відведення гною і з метою видалення підборіддя лімфатичних вузлів з приводу злоякісної пухлини язика (губи). Найбільш безпечним у цьому трикутнику вважається серединний розріз між двома передніми черевцями двочеревного м'яза.

Латеральний трикутник шиї ділиться на лопатково-ключичний і лопатково-трапецієвидний трикутники.

Лопатково-ключичний трикутникобмежений спереду заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, ззаду переднім краєм нижнього черевця лопатково-під'язикового м'яза, знизу – ключицею. В області лопатково-ключичного трикутника поверхнево у вертикальному напрямку проходить зовнішня яремна вена, що впадає в яремний венозний кут, та підшкірні надключичні нерви із шийного сплетення. Найглибше в трикутнику знаходиться передсхідний проміжок,розташований між передньою сходовою та грудино-ключично-соскоподібною м'язами і містить підключичну вену, діафрагмальний нерв і лімфатичну протоку. Між передньою та середньою сходовими м'язами, знаходиться міжсходовий проміжок,який має важливе практичне значення, оскільки через нього проходить підключична артерія та плечове сплетення. Причому внизу, прилягаючи до першого ребра, розташовується спочатку артерія, а над нею – стовбури плечового сплетення. Тому, при перев'язці підключичній артерії в надключичній ямці, по виході судини з міжсходового проміжку слід уважно диференціювати елементи судинно-нервового пучка, так як відомі випадки помилкової перев'язки замість артерії одного зі стовбурів плечового сплетення. Для тимчасової зупинки кровотечі з артерій верхньої кінцівки у надключичній ямці можна притиснути підключичну артерію до горбка переднього сходового м'яза на I ребрі.

Таким чином, у лопатково-ключичному трикутнику розташовується ряд важливих анатомічних об'єктів, на яких здійснюються хірургічні втручання. Тут виробляють доступ до підключичної артерії, проте її часто викликає порушення кровопостачання верхньої кінцівки внаслідок недостатнього розвитку колатерального кровообігу. Анестезію плечового сплетення методом Куленкампфа проводять при операціях на верхній кінцівки. Для цієї мети голку вводять на один поперечний палець вище за середину ключиці (вниз, медіально і назад) до появи болю, який свідчить, що кінчик голки досяг плечового сплетення. З появою парестезії вводять 10-20мл 2% розчину новокаїну, через 20 хвилин можна робити операцію. Крім того, у лівому лопатково-ключичному трикутнику проводять перев'язку грудної протоки з приводу лімфореї або його катетеризацію для проведення лімфосорбції.

Лопатково-трапецієподібний трикутникобмежений спереду грудинно-ключично-соскоподібним м'язом, ззаду – краєм трапецієподібного м'яза, знизу – нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза. У цьому трикутнику проводиться вагосимпатична блокада по Вишневському,яка має на меті попередження або купірування плевропульмонального шоку, що розвивається, що виникає при пораненнях грудної стінки (з наявністю пневмотораксу) і складних операціях на органах грудної порожнини. При поверненій на протилежний бік голові, вкол голки виробляють на рівні під'язикової кістки в місці перетину заднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза із зовнішньою яремною веною. М'яз, разом з розташованими під нею судинами, відсувають досередини лівим вказівним пальцем. Довгу кутку працюють в напрямку вгору і всередину до передньої поверхні хребта, по ходу передаючи розчин новокаїну. Потім голку відтягують від хребта на 0,5см, щоб розчин не потрапив під передхребцеву фасцію (болі, що розпірають) і вводять 40-50мл 0,25% розчину новокаїну. Поширюючись у вигляді повзучого інфільтрату по передхребцевій фасції, розчин новокаїну вступає в контакт з епіневрієм блукаючого нерва та симпатичного стовбура, а нерідко і діафрагмального нерва. Чим вище поширюється розчин новокаїну, тим надійніше досягається блокада нервів. Про ефективність вагосимпатичної блокади по Вишневському судять за появою у хворих на синдром Горнера-Клода Бернара (западання очного яблука, звуження зіниці та очної щілини, а також гіперемія з підвищенням шкірної температури обличчя на боці блокади).

Анестезія гілок шийного сплетенняпроводиться позаду середини грудино-ключично-соскоподібного м'яза, тому що в цьому місці виходять у підшкірну клітковину основні шкірні нерви сплетення: великий вушний нерв, що йде вгору в область зовнішнього вуха і соскоподібного відростка; надключичні нерви, що іннервують нижньолатеральну ділянку шиї; малий потиличний нерв, що прямує назад і вгору в потиличну область і поперечний нерв шиї - до серединної лінії шиї.

Грудино-ключично-соскоподібної областівідповідає проекція однойменного м'яза. За грудино-ключично-соскоподібним м'язом у нижній половині області розташовується сходово-хребетний трикутник,який обмежений медіально довгим м'язом шиї, латерально переднім сходовим м'язом, знизу – куполом плеври, а вершиною трикутника є поперечний відросток VI шийного хребця (сонний горбок Шассеньяка). Сходово-хребетний трикутник містить відрізок підключичної артерії з початком її гілок: щито-шийним стовбуром, хребетною та внутрішньою грудною артеріями, хребетну вену, зліва дугу грудної протоки, а також парасимпатичні та симпатичні нерви та симпатичні ганглії. Спереду від утворень, що лежать у сходово-хребетному трикутнику, проходить судинно-нервовий пучок медіального трикутника шиї. Внутрішня яремна вена, що входить до його складу, утворює розширення - нижню цибулину внутрішньої яремної вени і з'єднується з підключичною веною з утворенням венозного кута. У кожен з венозних кутів (Пирогова) впадає ряд лімфатичних стовбурів, а зліва грудна протока.

Підпідмовна областьділиться на сонний та лопатково-трахеальний трикутники.

Сонний трикутникобмежений зверху заднім черевцем двочеревного м'яза, зовні – переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза і знизу – верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза. У межах сонного трикутника визначається місце виходу головного судинно-нервового пучка шиї з-під переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Крім того, в ньому розташована біфуркація загальної сонної артерії, і від зовнішньої сонної артерії відходять кілька великих артеріальних гілок. Практичне значення сонного трикутника пов'язане з можливістю пальцевого притискання сонної артерії до поперечного відростка VI шийного хребця при необхідності зупинки кровотечі та оголення в цій зоні, як основного ствола загальної сонної артерії, її біфуркації, так і перших великих гілок зовнішньої. З погляду клінічної анатомії важливо знати ставлення органів шиї до головного судинно-нервового пучка. Бічні частки щитовидної залози прикривають його майже повністю, інколи ж лише частково. Краї стравоходу та трахеї відстоять від судинно-нервового пучка на 1,0-1,5см.

Усередині судинно-нервового пучка медіально розташовується загальна сонна артерія. Зовні від артерії лежить внутрішня яремна вена, що має значно більший діаметр. Між цими судинами і ззаду, у жолобку між ними, лежить блукаючий нерв. Верхній корінець під'язикового нерва лежить на передній поверхні загальної сонної артерії, якою спускається до підпід'язикових м'язів шиї, іннервуючи їх. У сонному трикутнику проводиться вимушена перев'язка всіх трьох сонних артерій при їх пораненні або тільки зовнішньої сонної, як попередній етап для попередження кровотечі при операціях на обличчі або мові.

Біфуркація загальної сонної артерії найчастіше знаходиться на рівні верхнього краю щитовидного хряща (у 48% випадків). Однак потрібно знати, що при короткій та широкій шиї рівень поділу загальної сонної артерії на зовнішню та внутрішню знаходиться вище верхнього краю щитовидного хряща, а при довгій та вузькій шиї – нижче. Для ідентифікації зовнішньої та внутрішньої сонних артерій використовують такі ознаки: топографія артерій «назад» назві (внутрішня сонна артерія, як правило, розташовується назовні); від зовнішньої сонної артерії відходять гілки, тоді як внутрішня сонна артерія на шиї гілок не дає; тимчасове лігування зовнішньої сонної артерії призводить до зникнення пульсації поверхневої скроневої та лицьової артерій, що легко визначається при пальпації. Вимушена перев'язка загальної або внутрішньої сонної артерії при пораненні в 30% випадків призводить до летальних наслідків, внаслідок тяжких порушень мозкового кровообігу (недостатність анастомозів в області великого артеріального кола мозку), водночас перев'язка зовнішньої сонної артерії безпечніша.

Лопатково-трахеальний трикутникобмежений зверху та латерально верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, знизу та латерально – грудино-ключично-соскоподібним м'язом та медіально – серединною лінією шиї. У межах трикутника залягає ряд життєво важливих органів: гортань, трахея, щитовидна та паращитовидна залози, судини. Тут проводять наступні оперативні втручання: часткове чи повне видалення гортані; трахеостомію або конікотомію – розтин перснещитовидної зв'язки (її виробляють при необхідності терміново розкрити горло в умовах відсутності інструментарію, призначеного для трахеостомії); резекцію щитовидної залози та ін.

Ділянки шиї

Груднинно-ключично-соскова область, regio stemocleidomastoidea - простягається у вигляді смуги від соскоподібного відростка (вгорі та ззаду) до грудинного кінця ключиці (знизу та спереду).

Латеральна область шиї, regio cervicis lateralis має вигляд трикутника, найгостріший кут якого звернений вгору. Ця ділянка розташована між заднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м'яза спереду і латеральним краєм трапецієподібного м'яза ззаду, знизу обмежений ключицею.

Задня область шиї [Війна область], regio cervicis posterior - з боків обмежена латеральними краями трапецієподібних м'язів; зверху - верхньою шийною лінією; знизу - поперечною лінією, що з'єднує правий і лівий акроміон і проходить через остистий відросток VII шийного хребця. Задня серединна лінія ділить цю область шиї на праву та ліву частини.

Трикутники шиї

Передній шийний трикутник, trigonum colli anterius - парний, знаходиться у передній області шиї. Він обмежений нижнім краєм нижньої щелепи переднім краєм m. стерноcleidomastoideus і серединною лінією шиї. Верхнє черевце m. omohyoideus поділяє його на кілька трикутників менших за розмірами.

1. Сонний трикутник, trigonum caroticum – обмежений заднім черевцем m. digastricus та верхнім черевцем m. omohyoideus і переднім краєм m. стерноcleidomastoideus. У ньому проходить спільна сонна артерія, яка тут підрозділяється на зовнішню та внутрішню сонні артерії, а також внутрішня яремна вена та блукаючий нерв. У межах цього трикутника здійснюють перев'язку зовнішньої сонної артерії для запобігання кровотечі під час оперативних втручань на обличчі та мові (Б. В. Огнєв, В. X. Фраучі, I960).

2. Лопатково-трахейний трикутник, trigonum omotracheale – обмежений верхнім черевцем m. omohyoideus, передньо-нижнім краєм m. стерноcleidomastoideus і серединною лінією шиї. У межах цього трикутника розташовані життєво важливі органи: гортань, трахея, щитовидна залоза, сонна артерія та яремна вена. Тут здійснюють оперативні втручання (трахеотомію, струмектомію, лярингектомію, перев'язку загальної сонної артерії та внутрішньої яремної вени).

3. Піднижньощелепний трикутник, trigonum submandibular (fossa submandibularis) - обмежений переднім і заднім черевцем m. digastricus та нижнім краєм нижньої щелепи. У ньому розташовані підщелепні слинні залози та проходить лицьова артерія та вена, мовний та під'язичний нерви. У межах цього трикутника здійснюють розрізи при флегмонах дна порожнини рота, видаляють підщелепні слинні залози при новоутвореннях та екстирпацію лімфатичних вузлів при раку язика та губи (Б. В. Огнєв, В. X. Фраучі, 1960).

4. Трикутник Пирогова, trigonum Pirogowi (мовний трикутник, trigonum linguale) – знаходиться у підщелепному трикутнику. Він обмежений: знизу - сухожиллям (заднє черевце), m. digastricus, спереду – заднім краєм m. mylohyoideus; зверху - відрізком під'язикового нерва. У його межах проектується мовна вена та артерія, що необхідно враховувати у клінічній практиці. Доступ до мовної артерії здійснюють у цьому трикутнику шляхом розрізу волокон під'язично-мовного м'яза, які спрямовані косо-подовжньо.

Задній шийний трикутник, trigonum cervicale posterius – парний, розташований між заднім краєм m. stemocleidomastoideus і переднім краєм трапецієподібного м'яза і ключицею. Нижнє черевце лопатково-під'язикового м'яза поділяє його на менші трикутники.

1. Лопатково-ключичний трикутник, trigonum omoclaviculare – утворений: спереду – заднім краєм m. sternocleidomastoideus-, знизу - ключицею; ззаду - нижнім черевцем m. omohyoideus. У ньому проходять: зовнішня яремна вена, надлопаткові артерія і вена, зліва - грудна протока, а праворуч - права лімфатична протока. У цьому трикутнику здійснюють надключичну перев'язку підключичної артерії та вени, а також анестезію плечового сплетення при операціях на верхній кінцівки (Б. В. Огнєв, В. X. Фраучі, 1960).

2. Лопаточно-трапецієподібний трикутник, trigonum omotrapezoideum, - обмежений: ззаду - m. trapezius; спереду – заднім краєм m. sternocleido-mastoideus; знизу - нижнім черевцем m. omohyoideus. У ньому проходять: підключична артерія та її гілки, поверхнева шийна артерія та поперечна артерія шиї, додатковий нерв, n. accessorius, три довгі пучки і короткі гілки плечового сплетення і шкірні гілки шийного сплетення.

3. Позащелепна ямка, fossa retromandibular – обмежена: ззаду – соскоподібним відростком та m. стерноклійодамістоїд; зверху – зовнішнім слуховим проходом, спереду – заднім краєм ramus mandibulae; посередньо - шилоподібним відростком і м'язами, які від нього беруть початок (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus). Щелепна ямка заповнена заднім відділом привушної залози, лицьовим і вушно-скроневим нервом, зовнішньою сонною артерією та щелепною веною, v. retromandibular. На шиї між сходовими м'язами знаходяться два проміжки трикутної форми: міжсходовий та передсходовий:

1) Міжсходовий простір, spatium interscalenum - обмежено переднім і середнім сходовим м'язом, а знизу - II рубом. У ньому проходить підключична артерія та плечове сплетення;

2) Передсхідний простір, spatium antesc.alenum - розташовано між переднім сходовим м'язом ззаду і грудинно-щитовидним і груднинно-під'язичним м'язами - спереду. У ньому проходять: підключична вена, надлопаткова артерія та діафрагмальний нерв.

Відповідні розділи:

Супутні статті:

весь матеріал представлений для ознайомлювальних цілей

Трикутники шиї та фасції шиї

Будова шиї кожної людини має на увазі наявність чотирьох областей: задню, передню, латеральну, груднинно-ключично-соскову. Трикутники шиї знаходяться в межах цих областей, а за хірургічного втручання є головними напрямними.

Шийні трикутники

Шия кожної людини має серединну лінію, яка бере свій початок у підборіддя, а закінчується яремним виїмкою. Таким чином, ця лінія поділяє шию на дві рівні частини – права сторона та ліва сторона, які, у свою чергу, діляться на два трикутники:

Передній шийний трикутник розташовується в передній частині. Він має певні обмеження – нижню щелепу, передній край та серединну лінію. Верхнє черевце розділяє цей трикутник ще на кілька дрібніших:

• сонний;
• лопатково-трахейний;
• піднижньощелепний;
• трикутник Пирогова;
• лопатково-ключичний;
• позащелепна ямка.

Трикутники з фасції шиї: 1 – лопатково-ключичний трикутник; 2 - лопатково-трапецієподібний трикутник; 3 – сонний трикутник; 4 - лопатково-трахеальний трикутник; 5 - підщелепний трикутник; 6 - позаднижньощелепна ямка; 7 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 8 - лопатково-під'язичний м'яз; 9 - двочеревний м'яз; 10 - трапецієподібний м'яз.

Класифікація

Сонний. На цій ділянці проходить внутрішня та зовнішня сонна артерія, блукаючий нерв, внутрішня яремна вена. Під час проведення хірургічного втручання на сонній артерії здійснюють її перев'язування, щоб запобігти кровотечі.

Лопатково-трахейний. На цій ділянці знаходяться особливо важливі для людини органи, такі як трахея, горло, сонна артерія, щитовидка. На цій ділянці здійснюються такі хірургічні втручання:

Піднижньощелепний. На цій ділянці розташовані два нерви під'язичний та мовний, артерія. На цьому трикутнику проводять хірургічні втручання при наступних захворюваннях:

• при злоякісній пухлині губи чи язика проводять повне видалення лімфатичних вузлів;
• у разі новоутворень проводять видалення підщелепних слинних залоз;
• проводять розріз дна ротової порожнини за наявності флегмонів.

Трикутник Пирогова. Ця ділянка знаходиться в підщелепному трикутнику. Для того, щоб лікар під час хірургічного втручання зміг дістатися до мовної артерії, йому спочатку необхідно розрізати волокна під'язично-мовного м'яза, який розташований косо - поздовжньо.

Задній шийний трикутник знаходиться посередині ключиці і між трапецієподібним м'язом. Він, своєю чергою, поділяється на менші за розміром трикутники шиї.

Лопатково-ключичний. На цій ділянці проходить яремна та надлопаткова вена, артерія. При проведенні хірургічного втручання на цій ділянці здійснюється перев'язка підключичної вени та артерії, а на верхніх кінцівках здійснюють анестезію плечового сплетення.

Лопатково-трапецієподібний. На цій ділянці під ключицею проходить артерія, вена, додатковий нерв, і дві шийні артерії: поперечна та поверхнева.

Позащелепна ямка. Ця ділянка має вушно-скроневий нерв, щелепну вену, зовнішню сонну артерію, лицьовий нерв. Також між сходовими м'язами знаходяться два простори у вигляді трикутної форми: передсходовий і міжсходовий.

Класифікація шийних фасцій

Фасції шиї знаходяться в шийній ділянці та відображають топографію органів. Кожні фасції шиї є своєрідним сполучнотканинним кістяком, які розташувалися по всій її області та об'єднують їх. Кожні фасції шиї мають різне походження, одні утворилися в результаті редукованих м'язів, інші в результаті ущільнення клітковини, яка оточує всі шийні органи. Внаслідок чого вони мають різноманітну товщину, щільність та довжину. Кожен автор класифікує їх по-різному, тому наведені нижче фасції шиї за В. М. Шевкуненка.

Поверхнева. За своїм характером вона тонка, пухка. Вона розходиться з шийної ділянки на обличчя, і навіть грудну клітину людини.

Власна. Вона зміцнюється в кількох місцях, одна її частина до ключиці та грудини, а друга – до нижньої щелепи. У задній частині фасції шиї кріпляться до відростків шийних хребців.

Глибокий та поверхневий листок власної фасції шиї. Вона нагадує форму трапеції та утворює спеціальний простір для м'язів, а спереду фасціальний листок прикриває горло, трахею, щитовидну залозу. Другий і третій фасціальний листок переходять в один по середній лінії, утворюючи таким чином білу лінію.

Поверхневий листок утворює на шиї свого роду комір, який огортає собою повністю нерви та судини людини. Ці два листки фасції шиї утворюють собою щілинний простір. У цьому просторі знаходяться вени, а також пухка клітковина, їхнє пошкодження дуже небезпечне для здоров'я людини.

Внутрішньошийна. Оточує такі важливі органи, як трахея, ковтка, горло, щитовидна залоза, стравохід.

Передхребетна. Знаходиться на хребті людини, огортає довгі м'язи голови. Вона починається від заднього черепа і спускається через все горло вниз.

Всі надані фасції шиї різноманітні, одні – редуковані м'язи, інші фасції шиї є продуктом ущільнення клітковини, третє мають природне походження.

Таким чином, кожен трикутник та фасція в анатомії людини відіграє певну та дуже важливу роль. Всі вони різної величини і мають певну, відповідальну функцію в анатомії людини, а при хірургічному втручанні є орієнтирами. Всі фасції шиї мають міцний зв'язок зі стінками вен, що сприяє венозному відтоку.

Не потрібно лікувати суглоби пігулками!

Ви коли-небудь відчували неприємний дискомфорт у суглобах, набридливі болі у спині? Зважаючи на те, що Ви читаєте цю статтю - Ви чи ваші близькі зіткнулися з цією проблемою. І Ви не з чуток знаєте, що таке:

• неможливість легко та комфортно пересуватися;
• дискомфорт при підйомах та спусках сходами;
• неприємний хрускіт, клацання не за власним бажанням;
• біль під час чи після фізичних вправ;
• запалення в ділянці суглобів та припухлості;
• безпричинні і часом нестерпні ниючі болі в суглобах.

Напевно Ви перепробували купу ліків, кремів, мазей, уколів, лікарів, обстежень, і, зважаючи на все - нічого з перерахованого вище вам так і не допомогло. І цьому є пояснення: фармацевтам просто не вигідно продавати працюючий засіб, оскільки вони втратять клієнтів! Саме проти цього спільно виступили провідні ревматологи та ортопеди Росії, представивши давно відомий у народі ефективний засіб від болю в суглобах, який справді лікує, а не тільки знімає біль! Читайте інтерв'ю із відомим професором.

Будова та функції кожного сегмента та спинного мозку в цілому

Структура та функціональні обов'язки міжхребцевого диска

Функціональність куприка щодо інших органів

Хребет – живий, рухливий стовп життя

Усі статті, розміщені на сайті, мають ознайомлювальний характер. Ми настійно рекомендуємо Вам з питань застосування лікарських препаратів та проведення медичного обстеження звертатися до лікаря потрібної кваліфікації! Не займайтеся самолікуванням!

Знайшли помилку у тексті? Виділіть її та натисніть Ctrl+Enter

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ШИЇ

Межі

шия анатомічний щитовидний операція

верхня - лінія, що проходить по нижньому краю нижньої щелепи, верхівці соскоподібного відростка, верхній шийній лінії, зовнішньому потиличному пагорбу;

нижня (між шиєю, верхньою кінцівкою, спиною та грудьми) - яремна вирізка грудини, ключиця, і лінія, проведена від акроміального відростка лопатки до остистого відростка VII шийного хребця.

Фронтальною площиною, що проходить через поперечні відростки шийних хребців, шию умовно поділяють на два відділи: передній (власне шия) та задній (войовнича область).

Трикутники шиї

1. Внутрішній трикутник (обмежений краєм нижньої щелепи, грудино-ключично-соскоподібною м'язом та серединною лінією шиї):

А) Підщелепний трикутник (обмежений краєм нижньої щелепи та обома черевцями двочеревного м'яза). Вміст: підщелепна слинна залоза та однойменні лімфатичні вузли, лицьова артерія, язичний та під'язичний нерви.

Б)Сонний трикутник (обмежений заднім черевцем двочеревного м'яза, переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного та верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'язів). Вміст: основний судинно-нервовий пучок шиї, що включає загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену, блукаючий нерв.

В) Лопаточно-трахеальний трикутник (обмежений верхнім черевцем лопатково-під'язичним і кивальним м'язами і серединною лінією шиї). Вміст: загальна сонна, хребетна артерії та вени, нижні щитовидні артерія та вена, блукаючий нерв та симпатичні серцеві нерви, нижній нерв гортані, шийна петля.

2. Зовнішній трикутник (обмежений ключицею, грудно-ключично-соскоподібним і трапецієподібним м'язами):

А) Лопаточно-трапецієподібний трикутник (обмежений грудино-ключично-сосцеподібною, латеральним краєм трапецієподібного, нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'язів). Вміст: шийне сплетення та його шкірні гілки.

Б) Лопаточно-ключичний трикутник (обмежений грудино-ключично-соскоподібним, нижнім черевцем лопатково-під'язикової м'язів і ключицею). Вміст: підключичні артерія та вена, стовбури плечового сплетення, грудна лімфатична протока.

Анатомія шиї.

Верхня межа шиї проходить від підборіддя margo inferior mandibulae і висхідної її гілки до зовнішнього слухового проходу; далі прикордонна лінія йде під соскоподібним відростком, піднімається вгору до верхньої шийної лінії, linea nuchae superior, йде в медіальному напрямку і по середній лінії зустрічається з аналогічною лінією протилежної сторони protuberantia occipitalis externa.

Нижня межа починається від рукоятки грудини, manubrium sterni, проходить по ключиці до акроміального відростка лопатки і далі підходить до остистого відростка VII шийного хребця.

Шия людини підрозділяється на передню область, regio colli anterior, і задню область regio colli posterior.

У передній області шиї залягають основні життєво важливі органи (рис. 58); задня область представлена ​​переважно м'язами, У передній області шиї хірургічні втручання виробляються частіше, ніж у задній.

ПЕРЕДНЯ ОБЛАСТЬ ШИЇ.

Передній відділ шиї підрозділяється під'язикової кісткою на дві великі області: надпід'язичну область, regio suprahyoidea, і підпід'язичну область, regio infrahyoidea.

Кожна з цих областей ділиться на кілька трикутників, які мають значення при проведенні хірургічних втручань на шиї (рис. 59).

Має форму трикутника та обмежена нижнім краєм нижньої щелепи; основою трикутника є під'язикова кістка. Цей трикутник складається із трьох трикутників:

Trigonum submaxillare – підщелепний трикутник

Парний трикутник обмежений: спереду – venter anterior m. digastrici, позаду – venter posterior m. digastrici, зверху – margo inferior mandibulae.

У підщелепних трикутниках виробляються: 1) екстирпація підщелепних лімфатичних вузлів при раку губи та язика; 2) видалення підщелепних слинних залоз при новоутвореннях; 3) розрізи при флегмонах дна ротової порожнини (наприклад, при ангіні Людовіка); 4) перев'язування a. lingualis у пирогівському трикутнику як попередня операція перед видаленням мови.

Мал. 58. Передня область шиї.

1 – n. accessorius; 2 - V. jugulans externa; 3 – a. carotis externa; 4 – a. carotis interna; 5 – m. stylohyoideus; 6 – gl. submaxillaris; 7 – m. digastricus; 8 – m. mylohyoideus; 9 – n. hypoglossus; 10 – a. thyreoidea superior; 11 – v. jugulans interna; 12 – m. omohyoideus.

Trigonum Pirogovi – трикутник Пирогова – знаходиться в межах підщелепних трикутників та обмежений: спереду – заднім краєм m. mylohyoideus; зверху – arcus n. hypoglossi; знизу – проміжним сухожильним розтягуванням m. digastricus. Дно трикутника утворено m. hyoglossus. A. lingualis розшукується між волокнами m. hyoglossus і глибшележащим m. constrictor pharyngis medius. За середнім стискачем глотки знаходиться слизова оболонка порожнини глотки, Тому при розшукуванні артерії потрібна велика обережність, так як можна, прорвавши слизову оболонку, проникнути в порожнину глотки та інфікувати операційне поле з боку слизової оболонки.

Слід пам'ятати, що v. lingualis лежить не з артерією, а розташовується поверхнево - на зовнішній стороні m. hyoglossus, а разом із нею залягає язичний нерв, n. lingualis.

Trigonum submentale - підпідборіддя трикутник

Непарний трикутник, він обмежений з боків – передніми черевцями двочеревних м'язів; ззаду – під'язичною кісткою.

У межах трикутника виробляються: 1) розрізи при флегмонах дна ротової порожнини з метою відведення гною; 2) попутне видалення підборіддя лімфатичних вузлів, 1-di mentales, при екстирпації підщелепних лімфатичних вузлів з приводу злоякісної пухлини язика або губи.

Мал. 59. Трикутники шиї (схема).

А. Надпід'язична область: 1 – підщелепний трикутник; 2 – пироговський трикутник; 3 - підборіддя трикутник. Б. Підпід'язична область: 1-сонний трикутник; 2 – під'язичнотрахейний трикутник; 3 – під'язично-ключичний трикутник; 4 - під'язично-трапецієподібний трикутник.

Позадищелепна ямка, fossa retromandibularis.

Вона представляє овальної форми заглиблення, розташоване позаду висхідної гілки нижньої щелепи.

Її межі: спереду - висхідна гілка нижньої щелепи, ramus ascendens mandibulae; ззаду – соскоподібний відросток, processus mastoideus, зверху – зовнішній слуховий прохід, meatus acusticus externus; знизу – заднє черевце двочеревного м'яза, venter posterior m. digastrici. Дно цього поглиблення становить шилоподібний відросток з так званим «анатомічним букетом м'язів», представленим трьома м'язами. Всі вони починаються від шиловидного відростка, процесосус styloideus, і за місцем прикріплення називаються: m. Stylohyoideus – шило-під'язичний м'яз, m. styloglossus - шило-мовний м'яз і m. stylopharyngeus – шило-глоточний м'яз.

У межах позадищелепної ями знаходяться:

1. Glandula parotis – привушна залоза – з навколишньою її щільною привушно-жувальною фасцією, fascia parotideomasseterica.

2. A. carotis externa – зовнішня сонна артерія – піднімається вгору вздовж краю висхідної гілки нижньої щелепи. Розподіл її на а. temporalis superficialis та a. maxillaris interna здійснюється на рівні шийки суглобового відростка нижньої щелепи.

3. V. jugularis externa – зовнішня яремна вена – формується позаду вушної раковини зі злиття двох вен – v. Jugularis externa posterior та v. occipitalis, трохи нижче, в межах позаду-щелепної ями, зовнішня яремна вена з'єднується з v. facialis posterior.

4. A. auricularis posterior – задня вушна артерія – гілка зовнішньої сонної артерії, що відокремлюється від основного стовбура в межах позадущелепної ями.

5. N. facialis – лицьовий нерв – після виходу з foramen stylomastoideum відразу вступає у товщу привушної залози.

6. N. auriculotemporalis – вушновисочний нерв, – відокремившись від n. mandibularis, переходить із позадищелепної ями на скроневу ділянку, де супроводжує поверхневу скроневу артерію.

Серединною лінією підпідмовна область ділиться на дві симетричні половини. Кожна половина має форму чотирикутника, сторонами якого є трахея, ключиця, m. trapezius, під'язикова кістка. Кожен чотирикутник поділяється на чотири трикутники. Ці трикутники будуються перетином двох м'язів: m. стерноcleidomastoideus і m. omohyoideus. Таким чином, у кожному із чотирьох трикутників дві сторони утворені m. стерноcleidomastoideus і m. omohyoideus; третьою стороною для кожного трикутника буде одна зі сторін чотирикутника, так:

1. Trigonum omoclaviculare – лопатково-ключичний трикутник.

Обмежений: спереду заднім краєм m. стерноcleidomastoidei. ззаду-переднім краєм venter inferior m. omohyoidei; знизу – ключицею;

У цьому трикутнику розташовується ряд важливих органів, які часто є об'єктом хірургічних втручань. Тут виробляють:

1) Надключичну перев'язку підключичної артерії або однойменної вени. Операція дає високу смертність внаслідок недостатнього розвитку окольного кровообігу.

2) Розсічення, алкоголізацію та викручування діафрагмального нерва, що розташовується на передній поверхні переднього сходового м'яза, m. scalenus anterior. Ці втручання роблять при кавернозному туберкульозі легень.

Потрібно пам'ятати, що n. phrenicus залягає в товщі окутує його фасції. У момент вивільнення діафрагмального нерва при френікотомії або френікоекзерезі при відтягуванні фасції гачком убік може бути захоплений також і стовбур нерва, так як фасція огортає нерв з усіх боків. Для попередження цього проводять вертикальні розрізи фасції з боків від нерва, після чого нерв легко вивільняється.

3) Анестезію плечового сплетення за методом Куленкампфа виробляють при операціях верхньої кінцівки. Для цієї мети вертикальним уколом на один поперечний палець вище середини ключиці вводять голку до появи болю, який свідчить, що кінчик голки проник до первинних пучків плечового сплетення. Витягнувши голку на 0,5-1 см тому, вводять розчин новокаїну. Через 20 хвилин роблять операцію. Анестезія охоплює всю верхню кінцівку, крім зовнішнього і внутрішнього відділів плеча. Ці відділи одержують додаткові гілочки від n. supraclavicularis posterior з шийного сплетення та з nn. intercostobrachiales. Тому для повної анестезії необхідно вимкнути і ці нерви, що проходять через ключицю у зовнішньому її відділі та в пахвовій западині.

В області цього трикутника поверхнево вертикальному напрямку проходить v. jugularis externa, що внизу впадає в angulus venosus juguli, і підшкірні надключичні нерви nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. Глибше в трикутнику залягає передчерева щілина, spatium antescalenum, в якій вертикально проходить n. френікус, що лежить на передній поверхні па. scalenus anterior, та горизонтально – v. subclavia. Ще глибше розташовується міждрабинна щілина, spatium interscalenum, якою проходить внизу a. subclavia, а над нею первинні фасцікули плечового сплетення. 4) Перев'язування грудної протоки з приводу лімфореї. З цією метою розшукується венозний яремний кут, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus в нижньому відділі відтягують досередини і поступово, розсовуючи клітковину, виявляють кут, що шукається. До нього впадають v. jugularis externa, v. vertebralis, що виходить з глибини і вливається в задню поверхню кута, і ductus thoracicus. Останній, будучи безбарвним, погано помітний під час операції. Тому зазвичай вдаються до обколювання всієї клітковини, що оточує венозний кут; при цьому в лігатуру захоплюється і грудна протока, про що судять з припинення закінчення лімфи. Після їжі протока добре видно, тому що вона наповнена білою хілезною масою.

У trigonum omoclaviculare розташовується ще один трикутник.

Мал. 60. Сходово-хребетний трикутник.

1 – v. anonyma sinistra; 2 – trachea; 3 – oesophagus; 4 – a. carotis communis та n. vagus; 5 – n. phrenicus та m. scalenus anterior; 6 – a. vertebralis; 7 – v. vertebralis; 8 - ductus thoracicus; 9 – v. jugularis interna; 10 – v. subclavia sinistra

Trigonum scalenovertebrale – сходово-хребетний трикутник.

Він відноситься до глибоких утворень шиї. Його межі (рис. 60): медіально - шийний відділ хребта; латерально – m. scalenus anterior; знизу – дугоподібна а. subclavia.

Цей трикутник основою спрямований донизу. Вгорі сходово-хребетний трикутник утворює однойменний кут, angulus scalenovertebralis. Вершина цього кута лежить на передньому горбку поперечного відростка VI шийного хребця – так званому сонному горбку Шассеньяка.

У межах трикутника залягають такі утворення:

1) A. vertebralis – хребетна артерія – відходить під прямим кутом від підключичної артерії, піднімається вгору і входить у foramen transversarium поперечного відростка VI шийного хребця. Спереду підключична артерія прикрита однойменною веною, v. subclavia.

2) Pars cervicalis trunci sympathici – шийна частина прикордонного шийного ствола – разом із середнім проміжним та нижнім шийними гангліями, ganglion cervicale medium, intermedium et inferius.

3) A. thyreoidea inferior – нижня щитовидна артерія – розташовується над хребетною артерією, у межах трикутника прямує вгору, робить вигин у медіальну сторону і після виходу з трикутника перетинає зовні всередину головний судинно-нервовий пучок шиї позаду нього.

Синтопія елементів, укладених у сходово-хребетному трикутнику, така: медіально і найглибше розташований truncus sympathicus; латерально та поверхневіше лежить a. vertebralis з покриває її однойменною веною. Ці утворення спереду покриті головним судинно-нервовим пучком шиї, причому a. carotis communis лежить латеральніше за симпатичний прикордонний стовбур.

У межах трикутника може вироблятися новокаїнова блокада нижнього шийного відділу прикордонного симпатичного стовбура, наприклад, при грудній жабі, з метою виключення прискорюючих волокон, rami accelerantes, що йдуть у складі n. cardiacus medius (гілка ganglion cervicale medium).

Мал. 61. Глибокі м'язи шиї та міждрабинні щілини.

1 – m. longus capitis; 2 – m. scalenus anterior; 3 – m. scalenus medius; 4 – m. longus colli; 5 – spatium interscalenum; 6 - spatium antescalenum.

Топографія міжсходової та передсхідної щілин.

Міжсходовий простір, spatium interscalenum, розташований у межах trigonum omoclaviculare. Воно є трикутною формою щілина, що має межі (рис. 61); спереду та медіально – m. scalenus anterior; ззаду та латерально – m. scalenus medius; знизу – I ребро.

Ця щілина поступово розширюється донизу. Вона має важливе практичне значення, оскільки через неї проходить a. subclavia і plexus brachialis. При цьому внизу, прилягаючи до I ребра, розташовується підключична артерія, над нею первинні фасцикули плечового сплетення.

На I ребрі поруч із sulcus a. subclaviae розташовується сходовий або лісфранків горбок, tuberculum scaleni (Lisfranci). До нього при артеріальних кровотечах з артерій верхньої кінцівки може бути притиснута підключична артерія для тимчасової зупинки кровотечі.

Мал. 62. Бічна область шиї.

Первинні пучки плечового сплетення розташовані один над одним і внизу стосуються підключичної артерії.

При перев'язці підключичної артерії в її третьому відрізку, m. е. у надключичній ямі, по виході судини з міждрабинної щілини слід особливо уважно диференціювати елементи судинно-нервового пучка, так як відомі випадки помилкової перев'язки замість артерії одного з пучків. Перевірка пульсації артерії, що застосовується в цей момент хірургом, може ввести його в оману, так як при накладанні пальця на фасцикул може відчуватися його передавальна пульсація, що виходить і передається від артерії.

Передсхідний простір, spatium antescalenum, знаходиться вперед від міжсходового простору. Воно являє собою щілину, розташовану вперед від m. scalenus anterior і обмежену ззаду цим м'язом, а спереду m. стерноcleidomastoideus, яка укладена у фасціальну піхву першої власної фасції шиї.

У передчерневій щілині проходять:

1) V. subclavia - підключична вена, що залягає в поперечному напрямку і перетинає спереду m. scalenus anterior.

2) N. Phrenicus - діафрагмальний нерв - йде вертикально вниз по передній поверхні m. scalenus anterior (рис. 62).

2. Trigonum omohyoideum s. caroticum - лопатково-під'язичний або сонний трикутник

Обмежений: спереду – venter superior m. omohyoidei; ззаду – передній край m. стерноклійодамістої; зверху – venter posterior m. digastrici.

У межах трикутника залягає загальна сонна артерія, а. carotis communis, яка ділиться лише на рівні верхнього краю щитовидного хряща на a. carotis externa та interna.

Назовні від артерії лежить внутрішня яремна вена, v. jugularis interna, між судинами ззаду – n.vagus, але в передній поверхні зовнішньої сонної артерії і нижче, передній поверхні загальної сонної артерії, лежить ramus descendens n. hypoglossi. На передньолатеральній поверхні яремної вени розташовується truncus lymphaticus jugularis.

В описуваному трикутнику проводиться перев'язка всіх трьох сонних судин при їх пораненні або тільки зовнішньої сонної як попередній етап для запобігання кровотечі при операціях на обличчі або мові, а також перев'язування внутрішньої яремної вени. Найбільша небезпека колікваційного некрозу мозку створюється при перев'язці внутрішньої сонної артерії. Дещо кращі результати дає перев'язка загальної сонної артерії. Це розвитком окольного кровообігу через систему щитовидних артерій (рис. 63). Перев'язка зовнішньої сонної артерії безпечна. Досвід Великої Вітчизняної війни показав, що навіть двосторонні перев'язки зовнішніх сонних артерій не викликають значних розладів харчування м'яких тканин обличчя.

3. Trigonum omotracheale – лопатково-трахейний трикутник

Обмежений з верхньозовнішнього боку внутрішнім краєм, m. omohyoideus; з нижньозовнішньої - m. стерноклійодамістоїд; зсередини - серединною лінією шиї або трахеєю.

У межах трикутника залягає низка життєво важливих органів: гортань, трахея, сонна артерія, яремна вена, щитовидна залоза. Тому в межах трикутника виконуються операції:

1) Laryngectomia – тотальне видалення гортані або hemilaryngectomia – видалення однієї половини гортані – проводиться з приводу злоякісної пухлини гортані.

2) Laryngofissura - розтин гортані з метою видалення стороннього тіла або доброякісної пухлини.

3) Conicotomia - розтин lig. conicum s. lig. cricothyreoideum для введення трахеотомічної канюлі - операція, що замінює трахеотомію. Застосовується в особливо екстрених випадках, так як технічно вона простіша за трахеотомію: гортань лежить поверхнево і орієнтовні точки - щитовидний і перснеподібний хрящі - добре промацуються. Недоліком є ​​погана регенерація зв'язки після її перетину - надриви її при закиданні голови дозаду.

4) Tracheotomia (superior, inferior, media et lateralis) - верхня, середня, нижня і бічна трахеотомія, що визначається по відношенню до перешийка щитовидної залози. Якщо розріз двох кілець проводиться вище за перешийка щитовидної залози, трахеотомія називається верхньою, якщо нижче за перешийка – нижньою; якщо при цьому перетинається перешийок щитовидної залози – середньої, і якщо на бічній поверхні трахеї – бічний.

5) Hemi- і strumectomia - видалення однієї частки або всієї щитовидної залози. Перша проводиться при базедової хвороби або за тієї чи іншої форми зоба; при злоякісній пухлині залози, struma maligna, робиться тотальна екстирпація залози разом із паращитовидними залозками в межах здорових тканин.

6) Ligatura a. carotidis communis - перев'язка загальної сонної артерії (і внутрішньої яремної вени); при цьому сонні судини розшукуються по відповідній проекційній лінії (див. нижче).

4. Trigonum omotrapezoideum – лопатково-трапецієподібний трикутник

Обмежений з верхньовнутрішньої сторони заднім краєм m. стерноклійодамістоїд; з нижньовнутрішньої сторони - Venter inferior m. omohyoidei; ззаду – переднім краєм трапецієподібного м'яза, m. trapezius.

У цьому трикутнику виробляються:

1) Вагосимпатична блокада як попередній етап перед операцією на органах грудної порожнини з метою запобігання розвитку плевропульмонального шоку. Вкол голки для введення розчину новокаїну до блукаючого нерва і симпатичного прикордонного шийного стовбура, truncus sympathicus, проводиться позаду грудинно-ключично-соскового м'яза в середньому її відділі до хребта. При цьому анестезуючий розчин імбібує фасціальний чохол головного судинно-нервового пучка шиї, а також передхребцеву фасцію, що прилягає до нього ззаду, разом із симпатичним стволом, що залягає в ній. Слід пам'ятати у своїй, що n. vagus лежить назовні (в задньому артеріо-венозному жолобку), a truncus sympathicus всередині від нього – у товщі fascia praevertebralis.

2) Anesthesia plexus cervicalis – анестезія гілок шийного сплетення. Позаду середини m. sternocleidomastoideus приблизно в одній точці виходять зсередини до підшкірної клітковини основні шкірні гілки сплетення: n. auricularis magnus, що йде вгору на область зовнішнього вуха та соскоподібного відростка, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior – прямують вниз через ключицю в межах підключичної області, n. occipitalis minor – назад та вгору на потиличну область та n. cutaneus transversus colli – у поперечному напрямку до середньої лінії шиї. Вертикальним уколом за грудинно-ключично-сосковим м'язом блокується весь перерахований пучок шкірних шийних нервів.

3) Oesophagotomia externa - зовнішній переріз стравоходу - проводиться для вилучення сторонніх тіл або видалення різних пухлин шийної частини. Для цієї мети косим розрізом за лівим грудино-ключично-сосковим м'язом з відтягуванням її допереду оголюється шийна частина стравоходу, яку і розсікають.

4) Incisiones – розрізи – при глибоких флегмонах шиї, що виникають у результаті поранення чи прободения стінки стравоходу стороннім тілом і m. п.

ФАСЦІЇ ШИЇ ТА ЇХ КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ.

На шиї розташовується кілька фасцій, що мають різне походження. Тут розрізняють сполучнотканинні та міогенні фасції. Перші є похідними сполучної тканини, другі філогенетично зазнали послідовних змін і поступово з плоских м'язів перетворилися на пластинки фасціального характеру. Прикладом такої фасції може бути середня фасція шиї, fascia colli media (друга власна фасція шиї), зобов'язана своїм походженням ключично-під'язичним м'язом, m. cleidohyoideus, що зустрічається у багатьох ссавців.

Розрізняють такі фасції шиї (рис. 64):

1. Fascia superficialis – поверхнева фасція у вигляді тонкого чохла оточує шию, перебуваючи глибше підшкірно-жирової клітковини. У передньому відділі ця фасція розшаровується на дві пластинки, між якими розташовується підшкірний м'яз шиї, m. subcutaneus colli s. platysma myoides. Ця фасція в ділянці грудної стінки переходить у поверхневу фасцію грудей.

2. Fascia colli propria – перша власна фасція шиї – дещо товстіша, ніж попередня. Вона у передньому відділі шиї охоплює як чохла m. sternocleidomastoideus, а задньому відділі – m. trapezius. Крім того, з боків вона віддає відростки, що фронтально йдуть, що відокремлюють передній відділ шиї від заднього.

Власна фасція шиї є продовженням привушно-жувальної фасції, fascia parotideomasseterica. Спускаючись вниз і охопивши, як було зазначено, m. стерноcleidomastoideus, ця фасція прикріплюється до переднього краю грудини та ключиці. Ззаду вона прикріплюється до задніх країв лопаток, а по середній лінії стоншується і поступово губиться в області спини. У верхньому відділі вона покриває підщелепні слинні залози.

3. Fascia colli media - середня фасція шиї (друга власна фасція шиї) - починається від внутрішньої поверхні краю нижньої щелепи і, спускаючись вниз, на шляху прикріплюється до під'язикової кістки і внизу закінчується біля внутрішнього краю грудини та ключиці. У верхньому своєму відділі до під'язикової кістки ця фасція сполучнотканинного походження, у нижньому, як було сказано, є похідною редукованого м'яза. На своєму шляху ця фасція охоплює у вигляді чохлів ряд передніх м'язів шиї: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus і m. omohyoideus.

Всі органи шиї огорнуті фасціальними чохлами, які є похідними другої власної фасції шиї або середньої.

1 – поверхнева фасція шиї; 2 – перша власна фасція шиї; 3 – друга власна фасція шиї.

4. Fascia praevertebralis – передхребцева фасція (третя власна фасція шиї) – починається в області tuberculum pharyngeum потиличної кістки і у вигляді досить товстої фронтальної пластинки з великою кількістю пухкої сполучної тканини спускається вниз і йде в заднє середостіння, де поступово грудного хребця. По дорозі ця фасція віддає відростки, які у вигляді чохлів покривають сходові м'язи.

Клінічне значення фасцій шиї надзвичайно велике. Залежно від того, між якими фасціями розташовується гнійний інфільтрат, клінічна картина буде абсолютно різною.

Схематично можна в такий спосіб уявити поширення гною в межфасциальных просторах шиї.

1) Якщо гнійна інфекція в результаті поранення або гематогенним або лімфогенним шляхом проникне між листками поверхневої фасції, іноді спускаючись вниз між листками фасції, вона може досягти молочної залози та викликати явища вторинного маститу. Це тим, що, переходячи на грудну стінку, обидва листки поверхневої фасції охоплюють молочну залозу спереду і ззаду, обумовлюючи її рухливість.

2) Якщо гній знаходиться глибше, в щілиноподібному просторі між поверхневою та власною фасціями шиї, то він (хоча й рідко) може спуститися вниз цим міжфасціальним простором і дійти до задньої поверхні молочної залози. У цих випадках тут може виникнути абсцес за залозою.

3) Якщо інфекція знаходиться ще глибше – у товщі першої власної фасції шиї, то гній може зосередитись у чохлі m. стерноcleidomastoideus, викликаючи набряк і обмежене межами цього м'яза запалення з ковбасоподібним її набуханням. Найчастіше проникнення інфекції у цей чохол походить із кінцевої клітини соскоподібного відростка, cellula terminalis processus mastoidei, за так званої бецольдовской формі мастоїдиту.

4) Якщо гнійна інфекція проникає ще глибше і зосереджується між листками першої власної та середньої фасцій шиї, то гній локалізується у надгрудинному та надключичному міжапоневротичному просторах шиї, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. Це пояснюється тим, що fascia colli propria прикріплюється до переднього краю, а fascia colli media – до заднього краю грудини та ключиці. У цьому просторі залягає багато жирової клітковини, завдяки чому запальний процес протікає досить бурхливо. Клінічно це проявляється так званим «запальним коміром», m. е. наявністю демаркаційної лінії запалення: вище цієї лінії спостерігається почервоніння та набряк шкіри; нижче – забарвлення шкіри нормальне, запалення її не спостерігається.

5) Якщо гнійна інфекція проникає ще глибше, m. е. за середню фасцію шиї, то вона може безперешкодно поширитися міжфасціальним простором вниз в переднє середостіння і викликати передній медіастиніт, mediastinitis anterior.

Слід наголосити, що фасціальний листок, що лежить на передній поверхні трахеї, називається fascia praetrachealis – передтрахеальна фасція, яка має важливе значення при проведенні операції трахеотомії. Якщо цю фасцію при операції не підшити у вигляді губоподібного нориці до шкіри, то може виникнути підшкірна емфізема, а у важких випадках і емфізема переднього середостіння. вниз – у переднє середостіння.

6) Якщо внаслідок поранення стравоходу або прориву його стінки стороннім тілом інфекція проникає в навколостравохідний простір, m. е. в spatium retroviscerale, вона може спуститися вільно вниз в заднє середостіння і викликати задній медіастиніт, mediastinitis posterior.

МІЖФАСЦІАЛЬНІ ПРОСТОРИ ШИЇ

Розрізняють п'ять основних міжфасціальних просторів шиї.

1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare – надгрудинний та надключичний міжапоневротичний простір – являє собою вузьку щілину вгорі, що поступово розширюється донизу. При розгляді цього проміжку збоку помітна його трикутна форма. Воно містить велику кількість жирової клітковини, що досягає найбільшої товщини безпосередньо над грудиною та ключицею, а також венозну мережу судин. За наявності гною у цьому просторі, як ми вже казали, спостерігається «запальний комір».

2. Saccus hyomandibularis – під'язично-щелепний мішок – добре виражена щільна фасціальна ізольована кишеня або мішок, в якому укладена підщелепна слинна залоза.

3. Spatium praeviscerale – передорганний простір – укладено між fascia colli media та fascia praetrachealis. Ця щілинна порожнина йде у фронтальній площині і є межею між м'якими тканинами шиї та порожниною шиї, cavum colli. Внизу вона вільно повідомляється з переднім середостінням. При глибоких флегмонах цього передорганного простору інфекція по сполучнотканинній клітковині вільно може спуститися в переднє середостіння з розвитком переднього медіастиніту.

4. Spatium retroviscerale – позадуорганний простір – являє собою фронтальну щілину між задньою поверхнею стравоходу, а також фасціальними чохлами судинно-нервових пучків шиї, розташованих спереду, а ззаду обмежений передхребцевою фасцією, fascia praevertebralis. Цей простір вільно повідомляється із заднім середостінням (звідси – задні медіастиніти).

5. Spatium vasonervorum – простір судинно-нервового пучка – є потужним багатошаровим фасціальним чохолом з великою кількістю пухкої сполучної тканини. Він огортає головний судинно-нервовий пучок шиї – сонну артерію, внутрішню яремну вену, блукаючий нерв та інші утворення.

Останні три простори укладені в порожнини шиї – cavum colli, яка обмежена попереду другої власної (середньої), а позаду третьої власної (передхребцевої) фасції шиї.

Всі перелічені органи міцно утримуються фасциальним апаратом, що обплітає їх. При виділенні кожного з них доводиться перетинати багато сполучнотканинних пучків, перш ніж вдасться виділити окремі елементи судинно-нервового пучка.

Поверхневі артеріальні судини на шиї представлені дуже маленькими гілочками і не вимагають спеціального опису.

До поверхневих вен шиї відносяться:

1. V. jugularis externa - зовнішня яремна вена - йде у вертикальному напрямку зверху вниз від соскоподібної та потиличної областей мозкового черепа, а також від зовнішнього вуха розташовується в підшкірній клітковині і, перетинаючи m. sternocleidomastoideus зсередини назовні, підходить до венозного яремного кута, angulus venosus juguli, в передню поверхню якого і впадає. Поперечний переріз судини схильний до значних коливань і нерідко досягає товщини олівця. Часто у чоловіків ця вена добре контурується на шиї, особливо в осіб, що носять тугі комірці.

Мал. 65. Топографія поверхневих судин та нервів шиї.

1 – n. auricularis magna; 2 – v. jugulans externa; 3 – n. cutaneus transversus colli; 4 – v. jugulans anterior; 5 – nn. supraclaviculares; 6 – n. occipitalis minor.

2. V. jugularis anterior – передня яремна вена – також парна; розташована з обох боків від серединних піднесень шиї.

У нижньому відділі шиї ці вени розташовуються в надгрудинному міжапоневротичному просторі, spatium interaponeuroticum suprasternale, і, отже, тут розташовуються між власною та середньою фасціями шиї, а не в підшкірній клітковині, що спостерігається у верхніх відділах шиї. У цьому просторі обидві вени здебільшого анастомозують між собою з утворенням яремної венозної дуги, arcus venosus juguli.

3. V. mediana colli – серединна вена шиї – розташовується по ходу білої лінії шиї у підшкірній клітковині. Зазвичай спостерігається зворотна залежність у розвитку цієї та попередньої вен: у тих випадках, коли виражені передні яремні вени – відсутня серединна вена шиї та наобороm. Необхідно пам'ятати, що у венах шиї (у тому числі й поверхневих) є негативний тиск, тому навіть при невеликих пораненнях шиї пересічені вени підсмоктують повітря, що веде до повітряної емболії та нерідко до загибелі хворого. З цієї причини при обробці ран шиї необхідно передусім перев'язати відрізки пересічених вен (рис. 65.).

Усі чутливі поверхневі нерви шиї походять із шийного сплетення, plexus cervicalis (рис. 66).

Для переднього відділу шиї шкірними нервами є чотири нерви, що походять із чотирьох верхніх шийних нервів. Усі вони виходять, як зазначалося, позаду середини заднього краю m. стерноклідіомастоід в межах тригону омотрапезоід.

1. N. cutaneus transversus colli – поперечний шкірний нерв шиї – іннервує серединний відділ шиї.

2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior – передній, середній та задній надключичні нерви – іннервують нижньобічну ділянку шиї. Ці нерви, розташовуючись спочатку поруч, донизу поступово розходяться і перекидаються через ключицю на підключичну ділянку. При цьому передній надключичний нерв перегинається через ключицю у її медіального кінця, extremitas sternalis, середній - приблизно через середину ключиці і задній - через зовнішній кінець ключиці, extremitas scapularis.

Ми вже зазначали, що n. supraclavicularis posterior спускається зовнішньою поверхнею плеча аж до ліктьового суглоба і при провідникової анестезії плечового сплетення за рахунок цього нерва можуть зберігатися больові імпульси.

3. N. occipitalis minor - малий потиличний нерв - прямує назад, описує дугу і сходить на потиличну ділянку; іннервує зовнішньоверхню область заднього відділу шиї.

4. N. auricularis magnus – великий вушний нерв – найтовстіший із усіх шкірних гілок шийного сплетення. Після виходу з-під заднього краю m. Стерноклідіомастоідо він піднімається вгору і розгалужується в межах вушної області.

ПОВЕРХНЕВА ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА.

Поверхнева лімфатична система шиї представлена ​​мережею лімфатичних судин, що супроводжують головним чином m. стерноcleidomastoideus. На шляху ці судини перериваються в поверхневих лімфатичних шийних вузлах, 1-di cervicales superficiales. Ці вузли в різному числі (найчастіше чотири-п'ять) залягають вздовж заднього краю, або на зовнішній поверхні грудинно-ключично-соскового м'яза, а також по ходу v. jugularis externa.

При ракових ураженнях язика або губи (у запущених випадках) застосовується видалення всього грудинно-ключично-соскового м'яза разом з усім комплексом поверхневих лімфатичних судин та лімфатичних вузлів, а також видалення v. jugularis interna разом із системою глибоких шийних лімфатичних вузлів, 1-di cervicales profundi. Висічення м'яза блоком має на меті попутне видалення разом з навколишнім м'язом клітковиною і фасціальними елементами всієї поверхневої системи лімфатичних судин і лімфатичних вузлів шиї, чим і знижується в подальшому відсоток лімфогенних метастазів.

Мал. 66. Поверхневі утвори шиї.

ТОПОГРАФІЯ СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКУ.

Проекція головного судинно-нервового пучка шиї визначається лінією, що з'єднує середину fossa retromandibularis з грудинно-ключичним зчленуванням.

Треба пам'ятати, що ця проекційна лінія вірна тільки при поверненій голові набік.

До складу головного судинно-нервового пучка входять такі п'ять утворень:

1. A. carotis communis - загальна сонна артерія.

2. V. jugularis interna – внутрішня яремна вена.

3. N. vagus - блукаючий нерв.

4. Ramus descendens n. hypoglossi - низхідна гілка під'язикового нерва.

5. Truncus lymphathicus jugularis – яремна лімфатична протока.

Синтопія, або взаємини, елементів головного судинно-нервового пучка на шиї наступна.

Медіальніше розташовується стовбур загальної сонної артерії. Зсередини до нього прилягає трахея і позаду стравохід. Зовні від артерії залягає внутрішня яремна вена, що має значно більший поперечний переріз. Між цими судинами ззаду в жолобку між ними (sulcus arteriovenosus posterior) лежить блукаючий нерв (рис. 67). Східна гілка під'язикового нерва вгорі лягає на передню поверхню a. carotis externa а нижче на передню поверхню загальної сонної артерії якою спускається до тих пір, поки не прободає передніх м'язів шиї, які ця гілка иннервируем.

П'яте утворення судинно-нервового пучка - лімфатична яремна протока - розташовується на зовнішній або передній поверхні внутрішньої яремної вени в товщі клітковини, що покриває її.

Всі ці утворення оточені багатою сполучнотканинної клітковини, що чохлом охоплює весь судинно-нервовий пучок з утворенням судинно-нервового вмістилища, spatium vasonervorum.

Відмітні ознаки зовнішньої та внутрішньої сонних артерій. При перев'язці зовнішньої сонної артерії, що виробляється найчастіше як попередній етап при операціях на язику, губі, верхній щелепі та m. n. щодо злоякісних новоутворень, необхідно знати відмітні ознаки цієї артерії від a. carotis interna.

Ці ознаки такі:

1) a. carotis externa – на шиї віддає гілки; a. carotis interna гілок не дає;

2) a. carotis externa розташована медіальніше і допереду; a. carotis interna – латеральніше і взад.

3) a. carotis externa - на відстані 1,5-2 см від сонної вилки перетинається дугою під'язикового нерва, що йде в поперечному напрямку і стикається із зовнішньою сонною артерією (рис. 68);

4) ознака, що визначається на живій людині під час операції, полягає в тому, що при накладанні м'якого затиску на один із судин сонної вилки проводиться перевірка пульсації на a. temporalis superficialis та a. maxillaris externa; якщо при цьому пульсація зникає, ця судина визначається як зовнішня сонна артерія. Слід наголосити, що ця ознака є суб'єктивною і ненадійною, оскільки не виключає можливості помилки.

Гілки зовнішньої сонної артерії. Від зовнішньої сонної артерії відходять кілька гілок, які постачають кров'ю різні відділи шиї.

Мал. 67. Топографія глибоких судин та нервів шиї.

1 – a. carotis communis: 2 - n. vagus; 3 – r. descendens n. hypoglossi; 4 – a. vertebralis; 5 – plexus brachialis; 5 – n. acessorius.

1. A. thyreoidea superior - верхня щитовидна артерія - відходить від медіального півкола зовнішньої сонної артерії і, віддавши на шляху верхню гортанну артерію, a. laryngea superior, вступає у верхній полюс бічної частки щитовидної залози.

2. A. lingualis – язична артерія – відходить дещо вище і, пройшовши через пироговський трикутник, входить у товщу мови.

3. A. maxillaris externa - зовнішня щелепна артерія - відходить від внутрішнього півкола зовнішньої сонної артерії в підщелепному трикутнику, йде всередину від підщелепної залози і перегинається через край нижньої щелепи допереду від m. masseter. Glandula submaxillaris salivalis при цьому виявляється охопленою зовні та зсередини судинами; зовні – v. facialis anterior і всередині – a. maxillaris externa.

Мал. 68. Права бічна область шиї.

1 – v. jugularis interna; 2 – n. vagus; 3 – gl. parotis; 4 – a. maxillaris externa; 5 – n. hypoglossus; 6 – a. lingualis за m hypoglossus; 7 – os hyoideum; 8 – a. thyreoidea superior.

4. A. pharyngea ascendens – висхідна глоткова артерія – відходить від заднього півкола a. carotis externa і прямує на бічну поверхню глотки.

5. A. auricularis posterior - задня вушна артерія - відходить від заднього півкола зовнішньої сонної артерії і прямує вгору і назад в соскоподібну область.

6. A. occipitalis – потилична артерія – є останньою судиною зовнішньої сонної артерії, що відходить на шиї; прямує під соскоподібним відростком sulcus a. occipitalis і далі в потиличну область, в межах якої розгалужується.

Кінцевими гілками a. carotis externa є a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.

ТОПОГРАФІЯ ШИЙНОГО СПЛЕТАННЯ

Plexus cervicalis – шийне сплетення – утворено передніми гілками чотирьох верхніх шийних нервів. Після виходу через foramina intervertebralia ці нерви лягають на передню поверхню глибоких м'язів шиї на рівні верхніх чотирьох шийних хребців за m. стерноcleidomastoideus.

Шийне сплетення утворене чутливими, змішаними та руховими гілками. З перших утворюються описані вище шкірні нерви шиї – n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus та n. occipitalis minor. Змішаним нервом, що несе як рухові, так і чутливі волокна, є n. phrenicus.

Rami musculares plexus cervicis – м'язові гілки шийного сплетення – рухові гілочки, що іннервують сходові м'язи, mm. scaleni anterior, medius et posterior, довгий м'яз голови та шиї, m. longus capitis et colli, прямий м'яз голови, мм. recti capitis.

N. phrenicus – діафрагмальний нерв – утворений від 3 і 4 і лягає на передній поверхні переднього сходового м'яза, m. scalenus anterior, і нею спускається в переднє середостіння.

Крім м'язових гілок до діафрагми, n. phrenicus віддає численні чутливі гілки до плеври, перикарду та очеревини. Проникнувши кількома гілочками через foramen quadrilaterum разом із v. cava inferior у порожнину живота, волокна n. phrenicus беруть участь у формуванні діафрагмального вузла, ganglion phrenicum. N. phrenicus дає також гілочки, що вступають у сонячне сплетення, plexus Solaris, а також у надниркове сплетення, plexus suprarenalis.

Нині доведено, що n. phrenicus бере участь у іннервації шлунка; при його подразненні виникає реакція з боку шлунка (так звані френікокризи).

ТОПОГРАФІЯ ПЛЕЧОВОГО СПЛЕТАННЯ.

Plexus brachialis – плечове сплетення – формується з передніх гілок чотирьох нижніх шийних нервів та першого грудного. Ці п'ять гілок утворюють три первинні пучки (фасцикули) плечового сплетення. Розрізняють:

1. Fasciculus primarius superior – верхній первинний пучок – утворений злиттям передніх гілок п'ятого та шостого шийних нервів.

2. Fasciculus primarius medius – середній шийний пучок – є продовженням передньої гілки сьомого шийного нерва.

3. Fasciculus primarius inferior – нижній первинний пучок – утворений злиттям передніх гілок восьмого шийного та першого грудного нервів.

Утворивши між цими первинними пучками ряд додаткових анастомозів, первинне плечове сплетення формує три вторинні пучки – медіальний пучок, fasciculus medialis, латеральний пучок, fasciculus lateralis, і задній пучок, fasciculus posterior.

Дуже часто зустрічаються різні варіанти утворення окремих пучків і пов'язують ці пучки анастомозів.

Плечове сплетення поділяється на дві частини: надключичну, pars supraclavicularis, та підключичну, pars infraclavicularis.

Надключична частина плечового сплетення після виходу з міжсходового проміжку, spatium interscalenum, розташовується вище a. subclavia.

Над ключицею плечове сплетення перетинається у поперечному напрямку двома артеріями: вище проходить a. cervicalis superficialis, нижче – a. transversa scapulae. Між стовбурами сплетення проходить a. transversa colli.

Від pars supraclavicularis plexus brachialis відходить кілька гілок. Найголовніші з них:

1. N. dorsalis scapulae – тильний нерв лопатки – прямує вниз та іннервує mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus – довгий нерв грудної клітки – йде вниз уздовж linea axillaris anterior і постачає гілками m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores – передні нерви грудної клітки – у числі двох прямують вниз, охоплюють a. subclavia спереду та ззаду та закінчуються у mm. pectorales major et minor.

4. N. suprascapularis – надлопатковий нерв – разом із нижнім черевцем m. omohyoideus прямує до верхньої вирізки лопатки, incisura scapulae, через яку і перекидається під lig. transversum scapulae superior. Інервує m. supraspinatus та m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulares – підлопаткові нерви – у числі двох йдуть по передній поверхні надлопаткового м'яза та іннервують її та m. teres major.

6. N. thoracodorsalis – тильний нерв грудної клітки – прямує вздовж margo axillaris scapulae та іннервує m. latissimus dorsi.

ТОПОГРАФІЯ Зворотного нерва.

N. recurrens – поворотний нерв – є гілкою блукаючого нерва, переважно руховий, іннервує мускулатуру голосових зв'язок. За його порушення спостерігаються явища афонії – втрата голосу у зв'язку з паралічем однієї з голосових зв'язок. Положення правого і лівого поворотних нервів дещо по-різному.

Лівий зворотний нерв відходить від блукаючого нерва на рівні дуги аорти і відразу ж огинає цю дугу спереду назад, розташовуючись на нижній, задній її півкола Далі нерв піднімається вгору і лягає в жолобку між трахеєю і лівим краєм стравоходу - sulcus oesophagotra.

При аневризмах аорти спостерігається здавлення аневрізматичним мішком лівого поворотного нерва та втрата його провідності.

Правий поворотний нерв відходить дещо вище лівого на рівні правої підключичної артерії, згинає її також спереду назад і подібно до лівого зворотного нерва розташовується в правій стравохідно-трахейній борозенці, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Поворотний нерв близько прилягає до задньої поверхні бічних часток щитовидної залози. Тому при проведенні струмектомії потрібна особлива обережність при виділенні пухлини, щоб не зашкодити n. recurrens і не отримати розлад голосової функції.

На своєму шляху n. recurrens віддає гілки:

1. Rami cardiacici inferiores – нижні серцеві гілки – прямують вниз і вступають у серцеве сплетення.

2. Rami oesophagei – стравохідні гілки – відходять у ділянці sulcus oesophagotrachealis і вступають у бічну поверхню стравоходу.

3. Rami tracheales - трахейні гілки - відходять також в області sulcus oesophagotrachealis і розгалужуються в стінці трахеї.

4. N. laryngeus inferior – нижній гортанний нерв – кінцева гілка зворотного нерва, залягає медіально від бічної частки щитовидної залози і лише на рівні перстневидного хряща ділиться на дві гілки – передню і задню. Передня іннервує m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis та ін.

Задня гілка іннервує m. cricoarytaenoideus posterior.

ТОПОГРАФІЯ ПІДКЛЮЧНОЇ АРТЕРІЇ.

Подключична артерія, a. subclavia, праворуч відходить від безіменної артерії, a. anonyma, а ліворуч – від дуги аорти, arcus aortae, умовно вона поділяється на три відрізки.

Перший відрізок від початку артерії до міждрабинної щілини.

Другий відрізок артерії в межах міждрабинної щілини.

Третій відрізок – після виходу з міжсходової щілини до зовнішнього краю I ребра, де починається a. axillaris.

Середній відрізок лежить на I ребре, у якому залишається від артерії відбиток – борозенка подключичной артерії, sulcus a. subclaviae.

Загалом артерія має форму дуги. У першому відрізку вона прямує вгору, у другому залягає горизонтально і третьому слід похило донизу.

A. subclavia віддає п'ять гілок: три в першому відрізку та по одній у другому та третьому відрізках.

Гілки першого відрізка:

1. A. vertebralis – хребетна артерія – відходить товстим стволом від верхнього півкола підключичної артерії, прямує в межах trigonum scalenovertebrale вгору і йде у foramen transversarium VI шийного хребця.

2. Truncus thyreocervicalis – щитошийний стовбур – відходить від переднього півкола a. subclavia латеральніша від попередньої і незабаром ділиться на свої кінцеві гілки:

а) a. thyreoidea inferior – нижня щитовидна артерія – йде вгору, перетинає m. scalenus anterior і, пройшовши за загальною сонною артерією, підходить до задньої поверхні бічної частки щитовидної залози, куди і входить своїми гілками, rami glandulares;

б) a. cervicalis ascendens – висхідна шийна артерія – прямує вгору, розташовуючись назовні від n. phrenicus-і позаду v. jugularis interna, і досягає основи черепа;

в) a. cervicalis superficialis – поверхнева шийна артерія – йде у поперечному напрямку над ключицею в межах fossa supraclavicularis, лягаючи на сходові м'язи та плечове сплетення;

г) a. transversa scapulae – поперечна артерія лопатки – йде у поперечному напрямку вздовж ключиці і, дійшовши до incisura scapulae, перекидається над lig. transversum scapulae та розгалужується в межах m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna – внутрішня соскова артерія – відходить від нижнього півкола підключичної артерії і прямує позаду підключичної вени вниз для кровопостачання молочної залози.

Гілки другого відрізка:

4. Truncus costocervicalis – реберно-шийний стовбур – відходить від заднього півкола підключичної артерії, прямує вгору і незабаром ділиться на свої кінцеві гілки:

а) a. cervicalis profunda – глибока шийна артерія – прямує назад і проникає між I ребром і поперечним відростком VII шийного хребця на задню область шиї, де й розгалужується в межах м'язів;

б) a. intercostalis suprema – верхня міжреберна артерія – огинає шийку першого ребра і прямує до першого міжреберного проміжку, який постачає кров'ю. Часто дає гілка і другого міжреберного проміжку.

Гілки третього відрізка:

5. A. transversa colli – поперечна артерія шиї – відходить від верхнього півкола підключичної артерії, проникає між стовбурами плечового сплетення, йде у поперечному напрямку над ключицею і біля зовнішнього її кінця ділиться на дві свої кінцеві гілки:

а) ramus ascendens – висхідна гілка – йде вгору вздовж м'яза, що піднімає лопатку, m. levator scapulae;

б) ramus descendens – низхідна гілка – спускається вздовж хребетного краю лопатки, margo vertebralis scapulae, між ромбоподібними та заднім верхнім зубчастим м'язами і розгалужується як у ромбоподібних м'язах, так і в m. supraspinatus. Має значення у розвиток окружного кровообігу верхньої кінцівки.

ТОПОГРАФІЯ ПОГРАНИЧНОГО СИМПАТИЧНОГО СТВОЛУ.

Прикордонний симпатичний ствол шиї, truncus sympathicus cervicalis, залягає з обох боків від хребта в товщі fascia praevertebralis. Він з усіх боків оповитий сполучнотканинною клітковиною і при виділенні його необхідно перетнути фасціальний шар.

Прикордонний симпатичний ствол шиї поділяється на дві частини: верхню частину, що залягає у верхньому відділі шийної частини хребетного стовпа, і нижню, укладену в trigonum scalenovertebrale.

По ходу симпатичного ствола розташовуються симпатичні ганглії, кількість яких варіює від двох до шести (І. А. Агєєнко, 1949).

Постійно спостерігається верхній шийний ганглій, ganglion cervicale superius, на рівні II-III шийного хребця. У trigonum scalenovertebrale залягає середній шийний ганглій, ganglion cervicale medium, який не завжди. Майже поруч із ним лише на рівні VI шийного хребця (приблизно 70% випадків – нижче) розташовується проміжний шийний ганглій – ganglion cervicale intermedium, – який також завжди зустрічається. Від середнього шийного ганглія відходить вгору петлеподібно петля підключичної артерії, що охоплює підключичну артерію, ansa subclavia (Vieussenii).

Нижній шийний ганглій, ganglion cervicale inferius, зустрічається завжди; він розташовується на рівні поперечного відростка VII шийного хребця за підключичною артерією. Найчастіше цей ганглій належить або зростається з першим грудним ганглієм і в цих випадках називається зірчастим ганглієм, ganglion stellatum. Цей останній ганглій розташований на межі між шиєю та грудьми.

Від верхнього, середнього, проміжного та нижнього гангліїв відходять серцеві нерви, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, які прискорюють імпульси до серця (через rami accelerantes). Нижній нерв називається нервом Павлова.

Серцеві нерви варіюють за своїм походженням, кількістю, ходом та постійністю. В іннервації серця бере участь весь шийний прикордонний стовбур. Гілки середньої частини ствола – від середнього та проміжного гангліїв у своєму розвитку переважають над іншими. Найбільш товстими є, як правило, середні серцеві нерви.

Слід пам'ятати, що зірчастий ганглій своїми численними гілками тісно пов'язаний з грудною протокою, обплітаючи його, і при шийній симпатектомії останній може бути пошкоджений. Нерідкі випадки, коли грудна протока відкривається у венозну систему декількома гирлами (двома, трьома, чотирма і навіть п'ятьма), причому будь-яка з лімфатичних проток може петлеподібно охоплювати міжгангліонарні гілки симпатичного стовбура. У цих випадках при проведенні операції симпатектомії шийної частини можна в момент видалення стовбура симпатичного розірвати один з лімфатичних проток і отримати значну лімфорею.

Ми вже наголошували, що симпатичний прикордонний стовбур шиї є дуже важливим відділом вегетативної нервової системи, який часто блокується при проведенні багатьох хірургічних втручань на грудній клітці та черевній порожнині (так звана вагосимпатична блокада за А. В. Вишневським).

Прикордонний ствол у 75% випадків проходить зліва попереду нижньої щитовидної артерії; в інших випадках – позаду неї. Праворуч прикордонний ствол перехрещує нижню щитовидну артерію спереду в 64%, в інших випадках - ззаду (І. А. Агєєнко, 1949).

Симпатичний прикордонний стовбур у всіх випадках з'єднаний анастомозами з блукаючим нервом. Анастомози його часто спостерігаються з языкоглоточным нервом й у поодиноких випадках – з під'язичним нервом (І. А. Агєєнко, 1949).

Хірургічний доступ до шийної частини прикордонного симпатичного стовбура здійснюється по передньому та задньому краях грудинно-ключично-соскового м'яза. Розріз по передньому краю цього м'яза менш травмує і через нього легше розібратися в навколишніх анатомічних утвореннях.

ГЛИБОКА ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА ШИЇ.

Глибокі шийні лімфатичні судини, vasa lymphatica cervicalia profunda і глибокі шийні лімфатичні вузли, що супроводжують їх, 1-di cervicales profundi, розташовані переважно по ходу головного судинно-нервового пучка шиї.

Лімфатичні судини формують загальний стовбур - truncus lymphaticus jugularis, що належить до v. jugularis interna спереду та зовні.

Глибокі шийні лімфатичні вузли, розташовані у вигляді ланцюжка по ходу яремної вени, поділяються на дві групи: верхні глибокі шийні лімфатичні вузли, 1-di cervicales profundi superiores, і нижні глибокі шийні лімфатичні вузли, 1-di ceresales 1-di supraclaviculares. Верхні лімфатичні вузли залягають у числі 10–16 у межах trigonum caroticum; нижні, серед 10–15 розташовані в fossa supraclavicularis.

Через верхні шийні та надключичні лімфатичні вузли проходить більша частина лімфи голови. Vasa efferentia цих вузлів вливаються в truncus lymphaticus jugularis тієї та іншої сторони.

При цьому права яремна лімфатична протока вливається в праву лімфатичну протоку, ductus lymphaticus dexter, а ліву - безпосередньо в ductus thoracicus.

Ушкодження грудної протоки на шиї в області лівої надключичної ямки викликає, як правило, закінчення великої кількості лімфи (лімфорея), виснаження та загибель хворого, якщо не зробити своєчасного хірургічного втручання. Кількість лімфи, що виділяється після поранення протоки, сягає кількох літрів на добу (до 13).

Крім верхніх глибоких шийних і надключичних лімфатичних вузлів є в області шиї ще кілька дрібніших лімфатичних вузлів в області гортані, трахеї та позаду глотки. L-di retropharyngeae - заглоткові лімфатичні вузли в числі 3-5 дрібних вузликів розташовуються на задній стінці глотки; приймають лімфу від середнього вуха, від носоглотки та оточуючих глотку м'яких тканин. L-di praelaryngeales - передгортані лімфатичні вузли в числі 1-2 розташовуються на бічній поверхні верхньої частини гортані. L-di praetracheales – передтрахейні лімфатичні вузли лежать на бічній поверхні верхніх трахеальних кілець; приймають лімфу від початкової частини трахеї та від щитовидної залози.

При запущеному раку язика або губи застосовується радикальна операція видалення лімфатичного апарату шиї, при цьому січеться внутрішня яремна вена разом з мережею, що оповивають її лімфатичних судин і прилеглих лімфатичних вузлів, а також січуться на стороні ураження грудинно-ключично- шиї (операція Крайля).

ВИЗВИШЕННЯ ПО СЕРЕДНІЙ ЛІНІЇ ШИЇ.

По середній лінії шиї спостерігаються чотири піднесення, частиною помітні під час огляду, частиною добре прощупуються під час проведення пальцем по середній лінії шиї. Якщо пальпувати зверху вниз, ці піднесення такі (рис. 69):

1. Eminentia ossis hyoidei - підвищення під'язикової кістки - обумовлено її тілом. При огляді не визначається, добре промацується.

2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - піднесення щитовидного хряща або "адамове яблуко" - у чоловіків чітко виражено, добре помітно і значно видається допереду; у жінок це підвищення не контурується у зв'язку з рівномірним відкладенням підшкірної жирової клітковини. Промацується цілком виразно.

Між під'язичною кісткою та щитовидним хрящем натягнута щільна фіброзна пластинка, membrana thyreohyoidea.

У верхньому відділі щитовидного хряща чітко промацується incisura thyreoidea між бічними пластинками щитовидного хряща.

3. Eminentia cartilaginis cricoidea – піднесення перснеподібного хряща – розташовується під щитовидним хрящем. При промацуванні між нижнім краєм щитовидного хряща і перснеподібним хрящем помітна правильна овальна форма ямки. Вона закрита персневидно-щитовидною або конічною зв'язкою, lig. cricothyreoideum s. lig. conicum.

4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae – піднесення перешийка щитовидної залози – при огляді не визначається, промацуванням відзначається м'якої консистенції освіта, що залягає безпосередньо під перстнеподібним хрящем.

Мал. 69. Проекція органів шиї.

1 - os hyoideum, 2 - cartilage thyreoidea; 3 – cartilage cricoidea.

ПОСЛІЙНА ТОПОГРАФІЯ НАДПІДЯЗОВНОЇ ОБЛАСТІ

У надпід'язичної області є такі шари:

1. Derma – шкіра – не представляє особливостей.

2. Panniculus adiposus - підшкірна жирова клітковина - виражена різною мірою.

3. Lamina externa fasciae superficialis – зовнішня пластинка поверхневої фасції – у вигляді тонкої, подібної до кисії, пластинки покриває підшкірний м'яз шиї зовні.

4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli – підшкірний м'яз шиї.

5. Lamina interna fasciae superficialis – внутрішня пластинка поверхневої фасції – покриває підшкірний м'яз шиї зсередини.

6. Fascia colli propria – власна фасція шиї – зростається з попередньою фасцією та пухко вистилає всю надпідмовну область.

7. Fascia colli media – середня фасція шиї – вистилає знизу діафрагму ротової порожнини та передні черевці двочеревних м'язів.

8. Venter anterior m. digastrici – переднє черевце двочеревного м'яза – з того й іншого боку розташоване по. бокам від середньої лінії та оповите середньою фасцією шиї.

9. M. mylohyoideus – щелепно-під'язиковий, м'яз – утворює діафрагму рота; м'яз починається вздовж linea mylohyoidea, йде до серединної лінії і тут зростається з таким же м'язом протилежного боку з утворенням поздовжнього шва, raphe.

10. M. geniohyoideus – підборідно-під'язиковий м'яз – лежить над попереднім м'язом по сторонах від серединної лінії і також у сагіттальному напрямку.

Мал. 70. Поперечний розріз шиї (напівсхематично).

1 - platysma myoides; 2 – m. стерноклійодамістоїд; 3 – fascia colli propria; 4 – m. omohyoideus; 5 – m. стернохіоідеус; 6 – m. стернотиреоідеус; 7 – щитовидна залоза; 8 – капсула щитовидної залози; 9 - чохол судинно-нервового пучка; 10 – v. jugularis interna; 11 - n. vagus; 12 – а. carotis communis; 13 - n. recurrens; 14 - стравохід; 15 – m. longus colli; 16 - fascia praevertebralis; 17 - truncus sympathicus.

11. Glossus s. lingua – мова – точніше, його язично-під'язиковий м'яз, m. hyoglossus, а вище – інші м'язи язика.

12. Cavum oris proprium - власне ротова порожнина, вистелена слизовою оболонкою.

Шари підпідмовної області.

У підпідмовній області хірургічні втручання застосовуються найчастіше, оскільки тут залягає більшість найважливіших органів шиї (рис. 70).

1. Derma – шкіра – тонка, еластична, легко зміщувана. Лангерівські лінії напруги шкіри розташовані в поперечному напрямку, внаслідок чого горизонтальні розрізи на шиї рідше дають утворення гіпертрофованих келоїдних рубців.

2. Panniculus adiposus - підшкірна жирова клітковина - дуже варіює за своїм розвитком залежно від ступеня вгодованості. У жінок, як завжди, вона розвинена більше і рівномірніше вистилає шари, що глибше лежать.

3. Lamina externa fasciae superficialis – зовнішня пластинка поверхневої фасції – є продовженням поверхневої фасції обличчя, що спускається вниз, покриваючи підшкірний м'яз шиї, m. subcutaneus colli і переходить на передню грудну стінку.

4. M. subcutaneus colli s. platysma myoides - підшкірний м'яз шиї - починається на нижній третині обличчя і йде у вигляді тонкої м'язової пластинки вниз, перекидаючись через ключицю і закінчуючись на грудній стінці. По середній лінії шиї цей м'яз не представлений і замінений сполучнотканинною фасцією.

Внаслідок того, що м'язи шиї по середній лінії відсутні, а є лише лінія стику фасції правої та лівої половини шиї, тут формується біла лінія шиї, linea alba colli, розташована строго посередині переднього відділу шиї у вертикальному напрямку.

5. Lamina interna fasciae superficialis – внутрішня пластинка поверхневої фасції – йде цілком аналогічно до зовнішньої пластинки, але позаду підшкірного м'яза шиї. Таким чином, platysma myoides розташовується в чохлі поверхневої фасції шиї.

6. Fascia colli propria – власна фасція шиї – є досить щільною сполучнотканинною платівкою. З боків від середньої лінії ця фасція розщеплюється і утворює чохол для грудинноключичнососкового м'яза, а в задньому відділі шиї - чохол для трапецієподібного м'яза. Тому медіальніше m. sternocleidomastoideus ця фасція представлена ​​однією платівкою, на рівні м'яза вона складається з двох листків і латеральнішого м'яза – знову з однієї фасціальної платівки.

7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare – надгрудинний та надключичний міжапоневротичний простір – розташований тільки в нижньому відділі підпід'язичної області. Воно формується завдяки прикріпленню fascia colli propria до переднього краю грудини та ключиці, а fascia colli media – до заднього краю. Як зазначалося, цей простір виконано жирової клітковиною.

8. Lamina anterior fasciae colli mediae – передня платівка середньої фасції шиї – покриває передні м'язи шиї. Фасція утворює чохли для передньої групи м'язів шиї. Тому, йдучи від середньої лінії, зустрічається спочатку одинарна платівка цієї фасції, потім вона, розщеплюючись, охоплює передні м'язи шиї та латерально знову перетворюється на одинарну пластинку.

9. Stratum musculare superficial – поверхневий м'язовий шар – представлений такими м'язами:

1) M. sternohyoideus - грудин про-під'язиковий м'яз - починається від manubrium sterni і прикріплюється до тіла під'язикової кістки.

2) M. sternothyreoideus - грудин о-щитовидний м'яз - починається також від рукоятки грудини і прикріплюється до бічної пластинки щитовидного хряща в області linea obliqua.

3) M. thyreohyoideus – щитопід'язичний м'яз – починається біля місця прикріплення попереднього м'яза на щитовидному хрящі від косої лінії, linea obliqua і прикріплюється до великих ріжків під'язикової кістки.

4) M. omohyoideus – лопаточно-під'язиковий м'яз – складається з верхнього черевця, venter superior та нижнього черевця, venter inferior; тягнеться в косому напрямку від вирізки лопатки, incisura scapulae, до тіла під'язикової кістки. Середня у вигляді перемички сухожильна частина м'яза пов'язана з піхвою великих судин.

М'яз має велике значення у формуванні трикутників шиї.

Mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus іннервуються за рахунок ramus descendens n. hypoglossi, m. thyreohyoideus отримує окрему гілочку безпосередньо від дуги під'язикового нерва, arcus n. hypoglossi, під назвою ramus thyreohyoideus.

10. Lamina interim fasciae colli media – внутрішня платівка середньої фасції шиї – покриває передні м'язи шиї ззаду.

Таким чином, середня фасція шиї нижче під'язикової кістки є вмістилищем для чотирьох м'язів – m. sternohyoideus, m. стернотиреоідеус, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.

11. Spatium praeviscerale - передвнутрішнє простір - розташовується у вигляді вузької фронтальній щілини між середньою фасцією шиї і глибшою передтрахеальною фасцією, що вистилає спереду трахею.

12. Fascia praetrachealis - передтрахейна фасція - покриває трахею спереду і, розходячись в сторони, поступово стоншується і зникає.

13. Cavum colli - порожнина шиї - являє собою простір, вистелений fascia endocervicalis, в якому укладені основні органи шиї: трахея стравохід, головний судинно-нервовий пучок та ін.

14. Spatium retroviscerale – позаду внутрішній простір – укладено у вигляді фронтальної щілини між задньою поверхнею стравоходу та передхребцевою фасцією.

15. Fascia praevertebralis – передхребцева фасція – масивна, товста, але пухка і легко розтягується сполучнотканина клітковина, що вистилає хребет і покриває глибокі м'язи переднього відділу шиї – m. longus capitis та m. longus colli. Розходячись в сторони, ця фасція формує фасціальні чохли для сходових м'язів.

16. Stratum musculare profundum – глибокий м'язовий шар – складається з наступних п'яти м'язів:

M. longus colli – довгий м'яз шиї – лежить найбільш медіально на перецьобічному відділі хребта, залишаючи середній відділ хребта непокритим м'язами. Тягнеться від атланту до III грудного хребця.

M. longus capitis - довгий м'яз голови - лежить назовні від попередньої і починається від поперечних відростків III-IV шийних хребців і прикріплюється до тіла потиличної кістки.

M. scalenus anterior - передній сходовий м'яз - лежить ще назовні, ніж попередній. Починається окремими зубцями від передніх горбків поперечних відростків III–IV шийних хребців та прикріплюється до tuberculum scaleni (s. Lisfranci)

M. scalenus medius – середній сходовий м'яз – лежить латеральніше переднього сходового м'яза. Починається зубцями від передніх горбків усіх семи чи шести поперечних відростків шийних хребців і прикріплюється до верхньої поверхні I ребра. Між останніми м'язами утворена трикутна щілина – міжсходовий проміжок, spatium interscalenum, через який проходять a. subclavia і plexus brachialis.

M. scalenus posterior – задні сходові м'язи – починається від передніх горбків поперечних відростків, але тільки V і VI шийних хребців, і прикріплюється до зовнішньої поверхні II ребра. Цей м'яз займає найзовнішнє положення по відношенню до попередніх м'язів.

Усі перераховані п'ять м'язів іннервуються передніми гілками шийного сплетення, що сегментарно вступають у бічну поверхню зазначених м'язів. M. longus colli інервується від 2 -З 6 , m. longus capitis - від C 1 -C 5 m. scalenus anterior від 5 -C 7 , m. scalenus medius - від C 5 -C 8 m. scalenus posterior - від C7-C8.

17. Pars cervicalis columnae vertebralis – шийна частина хребетного стовпа.

Перед-і позаду внутрішні простори шиї мають важливе клінічне значення, так як по них при пораненнях трахеї, стравоходу спускаються глибокі флегмони шиї, що поширюються вниз в переднє або заднє середостіння з розвитком медіастініту.

По середній лінії шиї на місці стику фасцій тієї та іншої сторони розташовується біла лінія шиї, linea alba colli, по якій виробляються серединні поздовжні розрізи для доступу до гортані, трахеї, щитовидної залози.

Слід пам'ятати, що м'язи середньої лінії відсутні, а фасції зливаються в єдину пухку пластинку.

Pharynx – ковтка – являє собою конусоподібну або лійкоподібну м'язову трубку, спрямовану своїм звуженим відділом вниз. Вгорі вона прикріплена до основи черепа, внизу на рівні VI шийного хребця переходить у стравохід.

Межі фіксації глотки до основи черепа наступні: від tuberculum pharyngeum лінія прикріплення глотки йде в обидві сторони, перетинаючи в поперечному напрямку pars basilaris ossis occipitalis, далі назовні глотка прикріплена до spina angularis основної кістки і закінчується на laminay medians process.

Порожнина глотки, cavum pharyngis, поділяється на три поверхи або частини.

1. Pars nasalis pharyngis s. epipharynx, s. nasopharynx – носова частина або носоглотка – простягається від склепіння глотки, fornix pharyngis, до palatum molle. Ця частина глотки має тільки задню та бічні стінки; передня стінка представлена ​​отворами – хоанами, choanae, які повідомляють порожнину глотки з порожниною носа. На бічній стінці носоглотки залягає глоточний отвір слухової (євстахієвої) труби, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).

2. Pars oralis pharyngis s. mesopharynx s. oropharynx – ротова частина глотки, інакше ротоглотка – простягається від рівня м'якого піднебіння до входу горло, aditus laryngis.

Передня стінка ротоглотки повідомляється з ротовою порожниною гирлом зіва, isthmus faucium.

3. Pars laryngea pharyngis, s. hypopharynx, s. laryngopharynx – гортанна частина глотки чи гортаноглотка – простягається від aditus laryngis до нижнього краю перстневидного хряща лише на рівні VI шийного хребця, де глотка перетворюється на стравохід (рис. 71).

Стінки глотки утворені основними трьома шарами: зовнішньою сполучнотканинною оболонкою, tunica adventitia, середньою – м'язовою оболонкою, tunica muscularis, та внутрішньою слизовою оболонкою, tunica mucosa.

М'язовий апарат глотки представлений м'язами, що піднімають і розширюють горлянку, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus, і м'язами, що стискають горлянку, mm. constrictores pharyngis.

I – pars nasalis pharyngis; II – pars oralis pharyngis; III - pars laryngea pharyngis. 1 - fornix pharyngis; 2 - ostium pharyngeum tubae; 3 – uvula; 4 – aditus laryngis; 5 – conche.

1. M. stylopharyngeus - шило-глоточний м'яз - починається від processus styloideus і вплітається в бічну поверхню глотки.

2. М. palatopharyngeus - піднебінний м'яз - укладена в задній піднебінній дужці, arcus palatopharyngeus.

3. M. constrictor pharyngis superior – верхній стискувач глотки – починається від основи черепа і, утворивши бічні стінки глотки, ззаду сходяться разом із утворенням шва глотки, raphe pharyngis.

4. M. constrictor pharyngis medius – середній стискувач глотки – починається від великих і малих ріжків під'язикової кістки, cornua majora et minora ossis hyoidei, віялоподібно розходяться в сторони і закінчуються ззаду з утворенням raphe pharyngis.

5. M. constrictor pharyngis inferior – нижній стискувач глотки – починається від щитовидного та частково перстневидного хрящів, волокна м'язи теж переплітаються ззаду з утворенням raphe pharyngis.

На слизовій оболонці нижньої частини глотки з боків aditus laryngis розташовується поглиблення – грушоподібна кишеня, recessus piriformis. У цьому заглибленні затримуються сторонні тіла. На слизовій оболонці, що вистилає це поглиблення, розташовується косо ідуча складка, plica n. laryngei, у якій укладено верхній гортанний нерв, n. laryngeus superior.

Синтопія глотки: за розташовується заглоточний простір, spatium retropharyngeum; воно укладено між задньою поверхнею глотки та fascia praevertebralis.

З боків глотки розташовується праве та ліве навкологлоткові простори, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Тут залягають сонні судини та внутрішні яремні вени, а також м'язи – m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus - так званий анатомічний букет, що починається від processus styloideus.

М'язовий кістяк глотки покритий глотковою фасцією, fascia pharyngea.

Кровопостачання глотки здійснюється висхідною глотковою артерією, a. pharyngea ascendens, що є гілкою a.carotis externa. Вона піднімається по бічній поверхні глотки, даючи гілки її стінками.

Область глоткової мигдалини, tonsilla pharyngea, та коло ostium pharyngeum tubae auditivae постачаються кров'ю за рахунок a. palatina ascendens.

Ін нервація глотки здійснюється від глоткового сплетення, plexus pharyngeus, утвореного чутливими та руховими гілками v. vagus та n. glossopharyngeus.

Стискач горлянки іннервується rami pharyngei n. vagi.

Лімфовідтікання від стінок глотки направляється у верхньому відділі глотки в заглоткові лімфатичні вузли l-di retropharyngeae, а далі в глибокі верхні шийні лімфатичні вузли, l-di cervicales profundi superiores. Від нижнього відділу глотки – безпосередньо в глибокі шийні лімфатичні вузли, минаючи заглоткові.

Гортань, larynx, розташовується між верхнім краєм V нижнім краєм VI шийних хребців, m. е. залягає в межах двох шийних хребців. Вона складається з непарного щитовидного хряща, cartilage thyreoidea, непарного перстневидного, cartilage cricoidea, двох черпалоподібних хрящів, cartilagines arytaenoideae і надгортанника, epiglottis.

Щитовидний хрящ складається з двох пластинок, lamina thyreoidea, які спереду зростаються з утворенням щитовидної вирізки, incisura thyreoidea. У задньоверхньому відділі від щитовидного хряща відходять верхні роги, cornua superiora, у задньонижньому – нижні роги, cornua inferiora.

Кільцеподібний хрящ лежить нижче щитовидного. Широкою частиною він спрямований назад, а вузьким півкільцем – вперед. Між цими хрящами натягнута зв'язка – lig. cricothyreoideum s. conicum - персневидно-щитовидна або конічна зв'язка.

Черпалоподібні хрящі примикають до щитовидного хряща ззаду. Кожен із них можна порівняти з неправильною тристоронньою пірамідою. У черпалоподібному хрящі розрізняють: основу, basis, і верхівку, apex. Основа має м'язовий відросток, processus muscularis, і голосовий відросток, processus vocalis. До м'язового відростка прикріплюються два м'язи – mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; до голосового відростка прикріплюється справжня голосова зв'язка.

Зверху вхід у горло, aditus laryngis, прикривається при ковтанні надгортанником.

Між щитовидним хрящем і під'язичною кісткою розташовується фіброзна платівка – membrana thyreohyoidea.

М'язи гортані поділяються на зовнішню та внутрішню групи. До першої відноситься лише один м'яз - m. cricothyreoideus – перстневидно-щитовидний м'яз – найсильніший м'яз гортані. Вона натягнута між дугою перстневидного хряща та щитовидним хрящем; при скороченні зближує обидва ці хряща і напружує голосові зв'язки.

До внутрішніх м'язів гортані належить ряд м'язів, у тому числі ми вкажемо найголовніші.

1. M. cricoarytaenoideus posterior – задні перстневидно-черпалоподібні м'язи – тягнеться від перстневидного хряща до м'язового відростка черпалоподібного, підтягує м'язовий відросток назад і розширює голосову щілину.

2. M. cricoarytaenoideus lateralis – бічний перснеподібно-черпалоподібний м'яз – також натягнутий між перснеподібним хрящем та м'язовим відростком черпалоподібного, тягне м'язовий відросток вперед і звужує голосову щілину.

3. M. thyreoarytaenoideus interims s. m. vocalis - внутрішній щитовидно-черпалоподібний або голосовий м'яз - укладена в товщі істинної голосової зв'язки. Вона безпосередньо прилягає з внутрішнього боку до зовнішнього щитовидно-черпалоподібного м'яза. Пучки м'язи йдуть у сагіттальному напрямку та натягнуті між щитовидним хрящем та голосовим відростком черпалоподібного. При скороченні цього м'яза голосові зв'язки стають коротшими і товстішими, справжні голосові складки зближуються, голосова щілина звужується.

4. M. thyreoarytaenoideus externus – зовнішній щитовидно-черпалоподібний м'яз – примикає із зовнішнього боку до попереднього м'яза; звужує голосову щілину.

Порожнина гортані, cavum laryngis, поділяється на три поверхи: верхній - переддень гортані, vestibulum laryngis, - простір від входу в горло до верхніх так званих помилкових голосових зв'язок, ligamenta vocalia spuria; з боків від передодня гортані розташовуються симетрично два поглиблення, які називаються грушоподібними кишенями, recessus piriformes. Ці кишені мають важливе клінічне значення, тому що в них потрапляють сторонні тіла, звідки їх доводиться отримувати; середній поверх, mesolarynx, укладений між лежачими хибними і нижчими істинними голосовими зв'язками, ligamenta vocalia vera. Тут з боків спостерігаються поглиблення, які називають гортанними або морганієвими шлуночками, ventriculi laryngis.

Нижній поверх порожнини гортані – hypolarynx – простір, розташований нижче за справжні голосові зв'язки.

Кровопостачання гортані здійснюється верхніми та нижніми гортанними артеріями a. laryngea superior та a. laryngea inferior. Перша є гілкою a. thyreoidea superior, друга – а thyreoidea inferior.

Іннервується горло чутливими і руховими гілками симпатичного і блукаючого нервів.

1. N. laryngeus superior - верхній гортанний нерв - відходить від блукаючого нерва в області нижнього відділу ganglion nodosum і ділиться на дві гілки позаду великого ріжка під'язикової кістки:

1) Ramus externus – зовнішня гілка – змішаного характеру, іннервує m. cricothyreoideus і слизову оболонку гортані.

2) Ramus internus – внутрішня гілка – прободає membrana hyothyreoidea і посилає чутливі гілочки до слизової оболонки гортані.

2. N. laryngeus inferior – нижній гортанний нерв – є гілкою поворотного нерва. Іннервує перераховані вище внутрішні м'язи гортані. При пошкодженні його спостерігається несмикання голосових зв'язок та явища афонії.

Лімфовідтіки від гортані здійснюються у верхні глибокі шийні лімфатичні вузли - 1-di cervicales profundi superiores, в нижні глибокі шийні лімфатичні вузли, 1-di cervicales profundi inferiores, а також в передгортанний лімфатичний вузл 1-dus praelary. conicum.

ТОПОГРАФІЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛІЗИ

Щитовидна залоза, гландула тиреоіда. складається з правої та лівої часткою, lobus dexter et lobus sinister, і перешийка isthmus glandulae thyreoideae. Крім цього, */з випадків спостерігається пірамідальна часточка, lobus pyramidalis, яка у вигляді конусоподібного відростка піднімається на бічну пластинку щитовидного хряща.

Перешийок щитовидної залози розташовується на рівні двох верхніх трахеальних хрящів; обидві частки спрямовані назад та охоплюють трахею з боків підковообразно. За допомогою досить щільної сполучнотканинної клітковини перешийок щитовидної залози фіксований до трахеальних кільців.

Необхідно пам'ятати, що завдяки такому інтимному приляганню перешийка до трахеї тут спостерігається єдина система кровопостачання перешийка та хрящової трахеї. При проведенні операції верхньої трахеотомії у дитини є небезпека порушення кровопостачання верхніх трахеальних кілець при стягуванні перешийка донизу внаслідок пошкодження судин, що зв'язують ці органи. З цієї причини у дітей переважно робити нижню трахеотомію, залишаючи перешийок інтактним.

Щитовидна залоза покрита двома капсулами: зовнішньою капсулою, capsula externa, із щільною сполучною тканиною та внутрішньою фіброзною власною капсулою, capsula interna. Остання посилає всередину залози щільні перегородки і тому не може зніматися з залози. Обидві капсули дуже пухко між собою пов'язані. У щілинному просторі між ними залягають судини та нерви, що йдуть до залози, а також паращитовидні залози.

Завдяки пухкому з'єднанню двох капсул вилущення залози при операції не становить труднощів.

Бічні частки щитовидної залози прилягають з того й іншого боку до стравохідно-трахеальних жолобків, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, у яких розташовуються зворотні нерви. Тут вилущення пухлини щитовидної залози потребує особливої ​​обережності, оскільки нерідким тяжким ускладненням під час операції є пошкодження поворотних нервів з розвитком у хворого на афонію.

Мал. 72. Синтопія щитовидної залози.

1 – щитовидна залоза; 2 - platysma myoides; 3 – m. стерноклійодамістоїд; 4 – a. carotis communis; 5 – хребет; 6 – v. jugularis interna; 7 – m. omohyoideus; 8 – стравохід; 9 – n. recurrens.

У зовнішніх відділах бічні частки щитовидної залози належать до головного судинно-нервового пучка тієї та іншої сторони (рис. 72).

Нижні кінці бокових часток простягаються вниз рівня 5–6-го трахеальних кілець; верхні досягають середини cartilage thyreoidea.

Безпосередньо на залозі розташовується m. стернотиреоідеус, а цей м'яз покривають ще дві: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Лише середньої лінії перешийок не закритий м'язами. Позаду бічних частин, як сказано, належать судинно-нервові пучки. У цьому a. carotis communis стосується безпосередньо залози, залишаючи на ній відповідний відбиток - поздовжню борозенку. Ще медіальні бічні частки стосуються у верхньому відділі глотки, а нижче – бічної стінки стравоходу.

Зовнішня капсула щитовидної залози зрощена із сусідніми частинами середньої фасції шиї та з піхвою судинно-нервового пучка.

Будучи фіксованою перешийком до трахеї, заліза слідує за всіма її рухами в процесі дихання.

Варіації розвитку щитовидної залози проявляються нерідко без перешийка. У таких випадках орган є парним. Іноді зустрічаються і додаткові щитовидні залози glandulae thyreoidea accessoriae.

Кровопостачання залози походить від: 1. A. thyreoidea -superior - верхня щитовидна артерія - парна, відходить від зовнішньої сонної, артерії і вступає в задній відділ верхнього полюса бічної частки залози; забезпечує кров'ю переважно передній відділ органу.

1 – a. thyreoidea inferior; 2 – n. recurrens; 3 – a. thyreoidea superior; 4 – n. phrenicus; 5 – plexus brachialis.

2. A. thyreoidea inferior – нижня щитовидна артерія – відходить від truncus thyreocervicalis і входить у задню поверхню нижнього полюса залози; забезпечує кров'ю головним чином задній відділ органу (рис. 73).

3. A. thyreoidea ima – непарна щитовидна артерія – є гілкою дуги аорти безпосередньо, зустрічається у 10% випадків, піднімається догори та виступає у нижній край перешийка щитовидної залози

Венозний відтік здійснюється за однойменними венами, w. thyreoideae superiores et inferiores, в систему яремних вен. З перешийка кров прямує вниз по v. thyreoidea ima – непарної вені щитовидної залози, яка внизу в межах spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare утворює венозне непарне сплетення, plexus venosus impar.

Кільце кровообігу області щитовидної залози. До області щитовидної залози підходять п'ять основних артерій, що живлять її. Чотири з них підходять до часток щитовидної залози, а одна по серединній лінії до області перешийка; вона ж живить і lobus pyramidalis у випадках, коли ця частка виражена. До бічних частин щитовидної залози підходять із боку верхнього полюса a. thyreoidea superior (гілка a. carptis externa), а з боку внутрішньозадньої поверхні часток a. thyreoidea inferior (гілка truncus thyreocevicalis).

До області перешийка або пірамідальної частки щитовидної залози підходить a thyreoidea ima (що відходить від a. anonyma або arcus aortae). Таким чином, як на поверхні, так і в товщі щитовидної залози між вказаними артеріями утворюються рясні анастомози кількох порядків; при вимиканні однієї, двох і більшої кількості артерій, що живлять щитовидну залозу з різних джерел, відновлюється окольний кровообіг за рахунок артерій, що залишилися. Те саме відбувається і при перев'язці основних венозних стволів щитовидної залози, що супроводжують відповідні артерії. Русло вен значно перевищує діаметром відповідні артерії; за рахунок гілок v. thyreoidea ima утворюється plexus venosus thyreoideus impar. При вивченні всієї судинної системи щитовидної залози в цілому наша увага має бути звернена на основні джерела, з яких виходять судини, які живлять її. Цими джерелами є: carotides externae, аа. subclaviae et a. anonyma або дуги аорти.

Мал. 74. Кільцевий шлях після перев'язки загальної сонної артерії.

1 – a. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2 – a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3 – a. thyreoidea ima.

Вивчивши усі джерела кровопостачання gl. thyreoidea, легко уявити шляхи відновлення окольного артеріального кровообігу як у gl. thyreoidea при вимиканні однієї або декількох щитовидних артерій, так і при перев'язці a. subclavia до відходження truncus thyreocervicalis і на будь-якому рівні a. carotis communis чи а. carotis externa (рис. 74). Зазначений коло окольного кровообігу щитовидної залози має значення при відновленні мозкового кровообігу у разі перев'язки a. carotis communis на будь-якому її рівні, оскільки кров через коло кола кровообігу щитовидної залози через систему a. carotis externa і sinus caroticus може потрапляти до системи a. carotis interna у мозок, при блокованій a. carotis communis відповідної сторони.

Крім того, в манівському кровообігу зазначеної системи судин бере участь і a. transversa scapulae, що відходить разом з a. thyreoidea inferior від truncus thyreocervicalis. При перев'язці а. subclavia в проксимальному відділі з a. transversa scapulae кров потрапляє у судини плечового поясу, дистальну третину a. subclavia та а. axillaris.

Лімфовідтік від залози спрямований частиною по системі поверхневих лімфатичних судин, vasa lymphatica superficialia до поверхневих шийних лімфатичних вузлів, 1-di cervicales superficiales по ходу грудино-ключично-соскового м'яза, а головним чином у систему надключичних лімфатичних вузлів вузли 1-di praetracheales. Звідси лімфа прямує до наступного бар'єру – глибокі нижні шийні лімфатичні вузли, 1-di cervicales profundi inferiores.

Нерви залози походять з симпатичного та блукаючого нервів. Вони досягають залози у складі сплетень, що супроводжують верхню та нижню щитовидні артерії.

ТОПОГРАФІЯ ПАРАЩИТОВИДНИХ ЗАЛІЗ.

Кількість паращитовидних або епітеліальних залоз, glandula parathyreoidea, варіює від 1 до 8. Найчастіше їх зустрічається дві пари. Верхня пара залягає між зовнішньою та внутрішньою капсулами щитовидної залози на рівні перстневидного хряща на середині відстані між верхнім її полюсом та перешийком залози. При цьому паращитовидні залози належать до бокових частин щитовидної залози ззаду.

Нижня пара залоз розташовується біля нижніх полюсів бічних часток щитовидної залози в ділянці, куди вступає нижня щитовидна артерія. Кожна залоза являє собою подовжену або округлу освіту розміром за довжиною 4-8 мм, шириною 3-4 мм, m. е. величиною з невелику горошину. Для того, щоб зберегти ці залози при видаленні щитовидної залози, слід відсепарувати частину щитовидної залози та зберегти всі гілки, на які ділиться a. thyreoidea inferior, утворюючи як би „метелик” судин. Збереження хоча б однієї залозки є необхідним, тому що в іншому випадку це поведе до розвитку у хворого паратиреопривной терапії. , видаляють паращитовидні залози, але хворому надалі вводять ендокринні препарати.

ТОПОГРАФІЯ ВЕНОЗНОГО ЯРЕМНОГО КУТА.

Angulus venosus juguli – яремний венозний кут – утворений з'єднанням внутрішньої яремної вени, v. jugularis interna, з підключичною веною, v. subclavia, які, зливаючись, формують безіменну вену, v. anonyma. Він розташований в межах trigonum omoclaviculare і відповідає глибше трикутнику, що залягає тут, – trigonum scalenovertebrale.

У лівий яремний венозний кут впадає грудна протока, ductus thoracicus.

У правий венозний кут впадає права лімфатична протока, ductus lymphaticus dexter.

Ductus thoracicus перед своїм впаданням утворює лімфатичну дугу, arcus lymphaticus, опуклістю спрямовану догори. Проникнувши в проміжок між загальною сонною та підключичною артеріями,

грудна протока йде в латеральну сторону в щілинному проміжку між хребетною артерією та внутрішньою яремною веною і, утворивши розширення – лімфатичний синус, sinus lymphaticus, впадає у лівий венозний яремний кут.

Часто грудна протока впадає в підключичну вену або яремну вену (рис. 75).

За наявності множинних проток останні відкриваються в різні вени – внутрішню яремну, венозний кут, підключичну вену. Це має важливе значення при пошкодженні грудної протоки на шиї і при необхідності зробити його перев'язку з приводу лімфореї. При цьому необхідно блокувати всі його протоки, тому що в іншому випадку закінчення лімфи буде продовжуватися.

Мал. 75. Варіації впадання грудної протоки (за В. X. Фраучі).

При цьому потрібно мати на увазі, що лімфатична дуга може "перебувати на рівні V шийного хребця, на рівні VII шийного хребця і найчастіше на рівні VI шийного хребця (М. С. Лісіцин В. X. Фраучі). У більш рідкісних випадках відомо впадання грудної протоки та інші вени Так, описано його впадання в правий венозний кут, в хребетну та інші вени (С. Мінкін, 1925; Г. М. Йосипів 1914).

Лімфатична шийна дуга по відношенню до зірчастого ганглію може розташовуватися по-різному. Вона може лежати вище за нього, нижче або латеральніше за цей симпатичний вузл. Відомі випадки, коли гілки симпатичного ствола петлеподібно охоплюють лімфатичну дугу, що має велике значення при проведенні шийної симпатектомії. У цьому випадку зазначеною петлею може бути розірвано грудну протоку і викликана значна лімфорея.

В межах trigonum omoclaviculare в грудну протоку впадають:

1. Truncus lymphaticus jugularis sinister – лівий яремний лімфатичний стовбур – збирає лімфу від лівої половини голови та супроводжує на шиї ліву внутрішню яремну вену.

2. Truncus lymphaticus subclavius ​​sinister – лівий лімфатичний підключичний стовбур – збирає лімфу від лівої верхньої кінцівки та супроводжує підключичну вену.

3. Truncus lymphaticus mammarius sinister – лівий лімфатичний сосковий стовбур – збирає лімфу від лівої грудної залози і йде позаду реберних хрящів, супроводжуючи v. mammaria interna.

У праву лімфатичну протоку, довжина якої 1-1,5 см, впадають:

1. Truncus bronchomediastinalis – бронхосередній стовбур – відволікає лімфу від правої легені (з лівої легкої лімфи відтікає в систему грудної протоки), піднімається вгору і впадає в ductus lymphaticus dexter.

2. Truncus lymphaticus jugularis dexter – права лімфатична яремна протока – збирає лімфу від правої половини голови та шиї та супроводжує праву внутрішню яремну вену.

3. Truncus lymphaticus subclavius ​​dexter – правий лімфатичний підключичний стовбур – супроводжує праву підключичну вену та збирає лімфу від правої верхньої кінцівки.

4. Truncus mammarius dexter – права соскова лімфатична протока – відволікає лімфу по ходу v.mammaria interna від правої грудної залози.

ТОПОГРАФІЯ ПІДЩІЛЬНОЇ ЗАЛІЗИ.

Підщелепна залоза, glandula submaxillaris, парне утворення, розташоване в підщелепному трикутнику. Вона укладена між двома листками власної фасції шиї. На вигляд вона є сплощено-яйцеподібним тілом вагою близько 15 г. Межі saccus hyomandibularis і підщелепної залози такі: зовні – медіальна сторона тіла нижньої щелепи; зсередини – m. hyoglossus, m. styloglossus, знизу – власна фасція шиї, підшкірно-жирова клітковина, поверхнева фасція разом з m. platysma myoideus і шкіра; задній край залози заходить над m. mylohyoideus в порожнину рота і стикається з glandula sublingualis.

Протока підщелепної залози, ductus submaxillaris (Wartoni), довжиною близько 5 см лежить на m. mylohyoideus і прямує вперед медіальною стороною під'язикової слинної залози до вуздечки язика, frenulum linguae, де і відкривається на особливому сосочку - слинному під'язичному місці, caruncula sublingualis salivalis.

У saccus hyomandibularis, крім залози, розташовується ще жирова клітковина, лімфатичні вузли, артеріальні та венозні судини та нерви. Крізь товщу цього фасціального чохла проходить і основний стовбур a. maxillaris externa. Слід пам'ятати, що зовнішньої поверхні залози йде вниз v. facialis anterior, а по внутрішній – a. maxi]]ii§_externa. Таким чином заліза зовні і зсередини оточена "великими судинами; при видаленні її необхідно провести перев'язку вени, що лежить на залозі,

Кровопостачання підщелепної залози здійснюється з гілочок a. maxillaris externa.

Інервується "заліза з ganglion submaxillare.

Лімфа відтікає в 1-di submaxillares anteriors, posteriores et inferiores (рис. 76).

Шийна частина трахеї.

Нижче гортані розташовується шийна частина трахеї, pars cervicalis tracheae. У верхньому відділі трахея оточена спереду та з боків щитовидною залозою; ззаду до неї прилягає стравохід, відокремлений від трахеї пухкої сполучнотканинної клітковиною.

Вся трахеальна трубка поділяється на дві частини: шийну, pars cervicalis, і грудну, pars thoracalis. Шийна частина відповідає висоті VII шийного хребця і у верхній грудній апертурі вона переходить у грудну.

Напрямок шийної частини трахеї косо: вона йде вниз і назад під гострим кутом. Тому у верхньому відділі трахея найближче розташована до поверхні шиї. На висоті яремної вирізки грудини трахея залягає на глибині 4 см; перші її кільця лежать не глибше 1,5-2 см, а біфуркація трахеї на рівні V грудного хребця розташована вже на глибині 6-7 см. Тому технічно операція верхньої трахеотомії, легша, ніж операція нижньої трахеотомії. Остання становить складнощі ще й тому, що в нижньому відділі трахея знаходиться в сусідньому сусідстві з великими судинами.

Мал. 76. Три варіанти положення лімфатичних вузлів підщелепних трикутників по відношенню до слинної підщелепної залози.

1 – основний варіант положення – наявність передньої, задньої та нижньої груп лімфатичних вузлів – 59%; II – розсипний варіант положення – наявність п'яти груп лімфатичних вузлів (передніх, задніх, верхніх, нижніх та передпідщелепних) – 25%; III – вузловий варіант становища – наявність лише однієї групи лімфатичних вузлів у одному з кутів підщелепного трикутника – 16% (по А. Я. Кулиничу).

Трахея складається з 16-20 підковоподібної форми хрящів, cartilagines tracheales, з'єднаних один з одним кільцеподібними зв'язками, ligamenta annularia. Позаду півкільця трахеї з'єднані рухомий перетинчастою стінкою, paries membranaceus tracheae.

Спереду трахея вкрита передтрахеальною фасцією, fascia praetrachealis, пов'язаною з середньою та власною фасціями шиї, що лежать попереду. Верхні кільця трахеї покриті перешийком щитовидної залози. У нижньому відділі шийної частини трахеї розташовані нижні щитовидні вени, vv. thyreoideae inferiores, рясне венозне непарне щитовидне сплетення, plexus thyreoideus impar, а над incisura juguli sterni часто видається ліва безіменна вена, v. anonyma sinistra.

Тому під час проведення нижньої трахеотомії необхідно відвести ліву безіменну вену вниз. Кровотеча при цій операції значно більша, ніж при проведенні верхньої трахеотомії.

Ззаду до трахеї лежить стравохід.

З боків до верхньої частини трахеї належать бічні частки щитовидної залози.

У утворених стравоходом та трахеєю стравохідно-трахеальних жолобках, sulci oesophagotracheales залягають поворотні нерви, nn. recurrentes.

У нижньому відділі шийної частини трахеї до неї збоку належать головні судинно-нервові пучки шиї.

Необхідно пам'ятати, що перешийок щитовидної залози прирощений до кільця трахеї і має з нею єдине кровопостачання. З цієї причини при виробництві верхньої трахеотомії у дітей відомі випадки, коли після відсунення перешийка щитовидної залози донизу порушувалося кровопостачання трахеї хрящів і наступало їх омертвіння. Тому у дітей вважають за краще робити нижню трахеотомію.

Так як трахею оточує пухка клітковина, то можливі значні усунення трахеї та гортані у зв'язку з рухами (наприклад, закиданням) голови.

Загальна довжина стравоходу від початку до кардії в середньому дорівнює 25 см. При цьому шийна частина становить 5 см, грудна

– 17–18 см та черевна – 2–3 см. Слід пам'ятати, що при введенні шлункового зонда останній має бути введений на 40 см від зубів, і тоді ми можемо вважати, що кінець трубки проник у шлунок.

Скелетотопічно весь стравохід має довжину від передостаннього шийного до передостаннього грудного хребця, m. е. від VI шийного до XI грудного. Початок стравоходу відповідає також висоті перснеподібного хряща.

Перехід шийної частини стравоходу в грудну відбувається на рівні тіла III грудного хребця, оскільки якщо провести горизонтальну площину на висоті верхнього краю incisura juguli sterni, то ця площина пройде через III грудний хребець.

На своєму шляху стравохід утворює три звуження: верхнє - на рівні VI шийного хребця під час переходу глотки в стравохід; середнє – лише на рівні перехреста з аортою (аортальне звуження) і нижнє – під час переходу їх у кардинальну частину шлунка.

Синтопія шийної частини стравоходу. Завдяки великій кількості пухкої клітковини, що оточує стравохід, останній має здатність зміщуватися і розтягуватися.

Попереду стравохід у верхньому відділі прикритий трахеєю, а з боків від неї задніми відділами бічних часток щитовидної залози. Нижче стравохід згинається вліво, з'являється з-під лівого краю трахеї і не лежить у серединній площині. Тому доступ до шийної частини стравоходу завжди здійснюється зліва.

Ззаду шийна частина стравоходу розташовується на передхребцевій фасції, fascia praevertebralis, що лежить у свою чергу на хребті довгих м'язах шиї та голови (m. longus capitis та m. longus colli). Тут у товщі передхребцевої фасції залягають симпатичні прикордонні стовбури, причому ліворуч truncus sympathicus належить до стравоходу ближче, ніж праворуч, що знов-таки пояснюється відхиленням стравоходу в ліву сторону.

З боків до шийної частини стравоходу належать на відстані 1-2 см головні судинно-нервові пучки шиї. У зв'язку з відхиленням стравоходу вліво з цього боку він прилягає до сонних судин ближче ніж праворуч. Збоку до стравоходу належить дуга нижньої щитовидної артерії, a. thyreoidea inferior.

Кровопостачання шийної частини стравоходу здійснюється гілочками a. thyreoidea inferior.

Іннервація - гілками блукаючого нерва.

ОПЕРАТИВНІ ДОСТУПИ ДО ОРГАН ШИЇ.

Всі оперативні доступи, що застосовуються в даний час до різних органів шиї, поділяються на три групи: поздовжні, поперечні та комбіновані.

До поздовжніх доступів належать:

Мал. 77. Оперативні розрізи на шиї.

1 – верхній косий розріз; 2 – поперечний розріз Єрьоміча; 3 – верхній серединний розріз; 4 – поперечний розріз для струмектомій; 5 – нижній косий розріз; в – розріз Цанга.

Мал. 78. Оперативні розрізи на шиї.

1 - Z-подібний розріз Дьяконова; 2 - Т-подібний розріз Крайля; 3 – задній косий розріз; 4, - розріз Александера.

1. Верхній серединний розріз – для оголення гортані та початкової частини трахеї; застосовується при виробництві верхньої трахеотомії, конікотомії, ларингофісури, ларингектомії.

2. Нижній серединний розріз – від хряща до яремної вирізки; застосовується для нижньої трахеотомії.

1. Верхній косий розріз – проводиться по передньому краю грудинно-ключично-соскового м'яза вздовж верхньої третини; застосовується для перев'язування зовнішньої та загальної сонних артерій та внутрішньої яремної вени, а також для шийної симпатектомії. Розріз проводиться у межах trigonum caroticum.

2. Нижній косий розріз – проводиться вздовж переднього краю нижньої половини грудино-ключично-соскового м'яза в межах trigonum omotracheale. Застосовується для перев'язування сонних судин у середньому відділі шиї, а також для шийної симпатектомії.

3. Косий розріз по Цангу – ведеться між ніжками грудинно-ключично-соскового м'яза для оголення в межах малої надключичної ямки, fossa supraclavicularis minor, загальної сонної артерії.

4. Задній косий розріз – проводиться по задньому краю грудинно-ключично-соскового м'яза – застосовується для проведення шийної симпатектомії та для доступу до стравоходу зліва (рис. 77 та 78).

Застосовуються різної висоті шиї для оголення тих чи інших органів.

1. Поперечний розріз від кута нижньої щелепи до середньої лінії шиї – застосовується для бічної фаринготомії, pharyngotomia lateralis.

2. Поперечний розріз Єремича – проводиться між внутрішніми краями грудинно-ключично-соскових м'язів на рівні під'язикової кістки; застосовується для оголення глотки вище під'язикової кістки (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Поперечний розріз через eminentia eartilaginis thyreoideae; проводиться також від одного внутрішнього краю грудинно-ключично-соскового м'яза до іншого; застосовується для оголення глотки нижче під'язикової кістки, pharyngotomia subhyoidea.

4. Поперечний розріз для струмектомії – проводиться за найбільшою опуклістю пухлини у середніх відділах шиї.

5. Поперечний розріз у надключичній ділянці для оголення та перев'язки підключичної артерії та плечового сплетення; проводиться на поперечний палець вище і паралельно ключиці.

1. Z-подібний розріз Дьяконова – проводиться під краєм нижньої щелепи, потім по передньому краю грудино-ключично-соскового м'яза і далі паралельно ключиці; застосовується для оголення глибоких органів шиї.

2. Розріз Венгловського – проводиться по передньому краю грудино-ключично-соскового м'яза, до нього додаються два поперечні розрізи, спрямовані назад і перетинають цей м'яз вгорі і внизу. Доступ великий і зручний для видалення лімфатичних вузлів та великих пухлин.

3. Розріз Кютнера – починається від заднього краю грудино-ключично-соскового м'яза на 2 см нижче соскоподібного відростка, йде вперед із перетином m. стерноcleidomastoideus і по передньому краю м'яза доводиться до яремної вирізки. Застосовується для екстирпації лімфатичних вузлів. При цьому м'яз відкидається назовні і оголюються верхні відділи шиї.

4. Розріз Декарвена - проводиться по передньому краю грудинно-ключично-соскового м'яза, потім завертається вздовж верхнього краю ключиці. У цьому доступі оголюються нижні відділи шиї.

5. Розріз Дисянського - проводиться також по передньому краю грудино-ключично-соскового м'яза від рівня під'язикової кістки вгору до кута нижньої щелепи, далі загортається дугоподібно кзади, перетинає m. стерноcleidomastoideus і опускається вниз по задньому краю цього м'яза. Застосовується для оголення органів верхніх відділів шиї.

6. Розріз Крайля - Т-подібний розріз - застосовується при операції видалення всього комплексу поверхневих і глибоких лімфатичних вузлів шиї при злоякісних пухлинах язика або губи в запущених випадках з попутним висіченням грудино-ключично-соскового м'яза (з метою видалення поверхневих лімфа ) та внутрішньої яремної вени (з метою екстирпації яремної лімфатичної протоки разом з глибокими шийними лімфатичними вузлами). Розріз проводиться під краєм нижньої щелепи, потім із середини цього розрізу ведеться додатково розріз вниз до середини ключиці. Розріз створює дуже широкий доступ до глибоких органів шиї.

Проводячи порівняльну оцінку оперативних доступів до органів шиї, слід зазначити, що поздовжні розрізи мало травматичні, але залишають грубі рубці. Поперечні розрізи з косметичного боку краще, тому що рубець ховається в природних складках шкіри, але створюють обмежене операційне поле.

З комбінованих методів великий доступом до глибоких органів створює розріз Дьяконова. Те саме можна сказати про розріз Венгловського. Розріз Кютнера зручний для відслонення верхніх відділів шиї, розріз Декервена – для відслонення органів нижніх відділів шиї. Розріз Венгловського особливо зручний при короткій шиї хворого. При доступі Лисянського слід остерігатися поранення n. accessorius (Willisii) (рис. 79, 80, 81, 82, 83, 84).

Задня область шиї

Основу задньої області шиї, regio colli posterior s. cervicis, або шийної області, regio nuchae, становить потужну систему м'язів, розташованих у чотири шари.

Межі: зверху - шийна або задня шийна область обмежена великим потиличним піднесенням, protuberantia occipitalis externa, і горизонтально йдуть верхніми іншими лініями, lineae nuchae superiores, знизу кордоном є горизонтальна лінія, що проходить через остистий відросток VII ший з боків межа між передньою та задньою областями шиї проходить по зовнішньому краю трапецієподібного м'яза; спереду область відокремлена від regio colli anterior, що фронтально йде щільною фасцією, що є продовженням fascia colli propria, а також задніми відділами шийної частини хребта.

ШАРИ ЗАДНІЙ ОБЛАСТІ ШИЇ.

1. Derma – шкіра – відрізняється великою товщиною та щільністю.

2. Panniculus adiposus - підшкірна жирова клітковина - в ній розташовуються поверхневі судини та нерви. У верхньому відділі шиї у цьому шарі залягають підшкірні гілочки а. occipitalis; у нижньому – розгалуження висхідної гілки поперечної артерії шиї, ramus ascendens a. transversae colli. Основний ствол цієї артерії проходить між m. splenus і m, levator scapulae, шкірні його гілочки пронизують трапецієподібний м'яз і виходять під шкіру. Відтік венозної крові від поверхневих шарів відбувається за v. cervicalis superficialis, що спускається з боків шиї і впадає в систему v. jugularis interna.

Мал. 79 Оперативні розрізи на шиї.

1 – дугоподібний Лазрисянський розріз; 2 – кутовий розріз Декервен.

Мал. 80. Оперативні розрізи на шиї.

1 – остаточний розріз Венгловського; 2 – розріз Альшевського-Штюрца для оголення n. phrenicus 3 – поперечний розріз для бічної фаринготомії.

Мал. 81. Розрізи на шиї.

Мал. 82. Оперативний доступ до першого ребра Коффі-Антелава

Мал. 83. Розрізи для оголення n. phrenicus

1 – Альшевського-Штюрца; 2 – паралельний m. sternocleidomastoideus, 3 – Александера; 4 – Фрюше, 5 – Кутоманова; 6 - Ліліенталя; 1 - Берара (за Н. В. Антелава).

3. Fascia superficialis – поверхнева фасція.

4. Lamina superficialis fasciae colli propriae – поверхнева платівка власної фасції шиї – трохи щільніша за попередню.

Мал. 84. Оперативні доступи до судинно-нервових пучок.

А. Відслонення a. carotis communis: 1 – m. стерноклійодамістоїд; 2 – v. jugularis interims; 3 – n. vagus; 4 – a. carotis communis dextra. В. Відслонення a. subclavia: 1 – m. omohyoideus; 2 – plexus brachialis; 3 - platysma myoides; 4 – a. subclavia 5-m. scalenus anterior; 6 – n. phrenicus. С. Відслонення a. axillaris: 3 - plexus brachialis; 4 – a. axillaris; 5 – v. axillaris. D. Відслонення a. mammaris interims: 6 - m. pectoralis major; 7 – m. intercostalis interna; 8 – a. mammaris interna.

5. M. trapezius – трапецієподібний м'яз – відноситься до першого шару задньої групи м'язів шиї. Вона починається на шиї вздовж верхньої шийної лінії, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa і від остистих відростків шийних та грудних хребців; прикріплюється трапецієподібний м'яз до ключиці та акроміального відростка лопатки, а також до spina scapulae. Іннервується n. accessorius.

6. Lamina profunda fasciae colli propriae – глибока платівка власної фасції шиї – вистилає трапецієподібний м'яз зсередини.

7. Другий м'язовий шар – складається з наступних м'язів:

1) Мм. splenii, capitis et cervicis – ремінний м'яз голови та шиї – займає медіальну частину шиї під трапецієподібним м'язом.

2) M. levator scapulae - м'яз, що піднімає лопатку - розташована в тому ж шарі назовні від попередньої.

Під цими м'язами в нижньому відділі шиї залягають початкові відділи ромбовидних та задніх зубчастих м'язів.

3) Мм. rhomboidei, major et minor – мала і велика ромбоподібні м'язи та під ними;

4) М. serratus posterior superior – задній верхній зубчастий м'яз. 8. Третій шар м'язів – складений із довгих спинних м'язів: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis – підлога у остисті м'язи голови та шиї та назовні від них.

Мал. 85. Трикутник, судини та нерви шийної області.

1 – n. occipitalis major; 2 – n. suboccipitalis; 3 – trigonum nuchae superior; 4 – m. obliquus capitis superior; 5 – a. vertebralis; 6 – m. obliquus capitis inferior; 7 – trigonum nuchae inferior; 8 – a. occipitalis; 9 – m. стерноклійодамістоїд; 10 – m. trapezius.

2) Мм. longissimi capitis et cervicis – довгі м'язи голови та шиї.

9. Четвертий шар м'язів утворений кількома дрібними м'язами:

1) M. rectus capitis posterior major – великий задній прямий м'яз голови – розташована медіально.

2) M. rectus capitis posterior minor – малий задній прямий м'яз голови – лежить під попереднім м'язом.

3) M. obliquus capitis superior – верхній косий м'яз голови – тягнеться від нижньої шийної лінії до поперечного відростка атланта; лежить зовні від великого прямого м'яза голови.

4) M. obliquus capitis inferior - нижній косий м'яз голови - натягнута в косому напрямку між остистим відростком епістрофея і поперечним відростком атланта. Описані м'язи беруть участь в утворенні потиличного трикутника.

5) M. multifidus - багатороздільний м'яз - являє собою дрібні м'язові пучки, що залягають глибше всіх інших задніх м'язів шиї.

10 Pars cervicalis columnae vertebralis – шийна частина хребетного стовпа – складається із семи шийних хребців. Їх остисті відростки з'єднані безперервним тяжем - шийний

зв'язкою, lig. nuchae; між дужками хребців натягнуті жовті зв'язки, ligamenta flava.

Потилична кістка з атлантом з'єднана атланто-потиличною перетинкою, membrana atlantooccipitalis; атлант із епістрофеєм – за допомогою lig. атлантоепістрофіка.

ТРИКУТНИКИ ВИЙНОЇ ОБЛАСТІ.

1. Trigonum nuchae superior – верхній шийний трикутник – обмежений такими трьома м'язами: зсередини m. rectus capitis posterior major; із зовнішньої сторони – m. obliquus capitis superior, із зовнішнього боку – m. obliquus capitis inferior.

У поперечному напрямку трикутник перетинається задньою дугою атланту, arcus posterior atlantis. Над останньою залягає поперечна частина хребетної артерії a. vertebralis. У цьому ж трикутнику з'являється потиличний нерв, n. suboccipitalis.

2. Trigonum nuchae inferior – нижній шийний трикутник – розташований нижче попереднього. Його межі: зверху – навскіс нижній косий м'яз голови, що йде, m. obliquus capitis inferior; зовні – довгий м'яз голови, m. longus capitis; зсередини – напівостистий м'яз шиї, m. semispinalis cervicis.

У цьому трикутнику виходить n. occipitalis major, який, обійшовши m. obliquus capitis inferior, сходить на потиличну ділянку голови (рис. 85-86).

Кровопостачання глибоких відділів задньої області шиї здійснюється з таких джерел:

1. A. occipitalis - потилична артерія - пройшовши sulcus a. occipitalis, на медіальній поверхні соскоподібного відростка прободає початкові відділи mm. splenii capitis et cervicis і виходить на задню поверхню шиї у проміжку між m. trapezius та m. стерноcleidomastoideus. На своєму шляху вона дає гілки до м'язів верхніх відділів шиї.

2. A. transversa colli – поперечна артерія шиї – проходить між фасцикулами плечового сплетення, що перетинає m. scalenus medius, прямує назовні і залягає під m. levator scapulae. Тут вона ділиться на дві гілки: висхідну, ramus ascendens, і низхідну, ramus descendens. Перша гілка прямує вгору, розташовуючись між m. levator scapulae та m. splenius cervicis, і забезпечує кров'ю ці м'язи, а також m. trapezius.

Мал. 86. Вийна область шиї.

1 – a. occipitalis 2 – m. obliquus capitis superior; 3 – n. occipitalis major; 4 – m. obliquus capitis inferior; 5 – a. cervicalis profunda.

3. A. cervicalis profunda - глибока артерія шиї піднімається вгору і проникає між поперечним відростком VII шийного хребця та I ребром і залягає між m. semispinalis cervicis та m. semispinalis capitis.

На шляху вона дає гілки, що забезпечують кров'ю глибокі м'язи заднього відділу шиї.

4. A. vertebralis – хребетна артерія – проходить через отвори у поперечних відростках шийних хребців, foramina transversaria. Після виходу з foramen transversarium II хребця артерія відхиляється досередини і, пройшовши foramen transversarium atlantis, лягає в поперечному напрямку sulcus a. vertebralis над задньої дуги атланта. Далі артерія пробує membrana atlantooccipitalis і йде через великий потиличний отвір у порожнину черепа.

Таким чином, хребетна артерія спочатку піднімається вертикально, потім приймає горизонтальне положення, далі знову прямує вгору і йде в порожнину черепа через великий потиличний отвір.

Венозний відтік здійснюється в основному за однойменними венами та до зовнішньої яремної вени v. jugularis externa.

Нерви шийної області представлені задніми гілками шийних нервів, що метамерно йдуть, rami posteriores nervorum cervicalium.

Перший виділений під найменуванням потиличного нерва, n. suboccipitalis, і іннервує руховими гілками дрібні глибокі м'язи шиї: mm. recti capitis posterior, major та minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.

Другий шийний нерв - великий потиличний, n. occipitalis major, за характером чутливий, виходить у межах нижнього шийного трикутника і піднімається на потиличну ділянку.

Лімфовідтікання від шийної області відбувається у двох напрямках: від верхніх відділів шиї – вгору, у потиличні лімфатичні вузли, 1-di occipitales, і від середніх та нижніх відділів області – до пахвових лімфатичних вузлів, 1-di axillares. Крім того, деякі лімфатичні судини глибоких областей, прямуючи вперед - передню область шиї, виливають лімфу в систему яремних лімфатичних проток.

При необхідності проникнути в мозочково-спинномозкову цистерну (для діагностичних цілей, для введення лікарських речовин або для відволікання спинномозкової рідини, liquor cerebrospinalis, при підвищенні внутрішньочерепного тиску, для проведення вентрикулографії) в даний час часто вдаються до потиличного проколу. При цьому необхідно чітко уявляти собі анатомічні умови, тому що втручання таїть у собі небезпеку поранення довгастого мозку або мозочка.

Cisterna cerebellomedullaris - мозочково-спинномозкова цистерна - залягає на різній глибині - від 3,5 до 8 см (Вознесенський, 1940). Проводять пряму поперечно лінію, що з'єднує вершини соскоподібних відростків тієї і іншої сторони. Вкол довгою голкою проводиться строго посередині зазначеної лінії; напрямок голки – косо нагору. Спочатку кінцем голки упираються в задній край великого потиличного отвору, потім, поступово змінюючи кут, вколюють крутіше доти, поки голка не сковзне з краю великого потиличного отвору і без опору спрямує вперед. Зустрівши на шляху атланто-потиличну перетинку, membrana atlantooccipitalis, хірург відчуває невеликий опір (подібно до проколювання пергаменту). Після її проколу витягується мандрен, при цьому спинномозкова рідина спливає через просвіт голки.

ГНІВНИКИ І ФЛЕГМОНИ ШИЇ.

Під час аналізу фасціального апарату шиї ми вже познайомилися з основними видами флегмон шиї.

Ці флегмони схематично можна класифікувати в такий спосіб.

Розрізняють на шиї поверхневі флегмони та глибокі. Перші виникають при пораненні або незначних ушкодженнях шкірних покривів; другі найчастіше утворюються внаслідок гнійного розплавлення глибоких лімфатичних вузлів при лімфаденітах.

Розповсюдження гною при абсцесах та флегмонах шиї може відбуватися в наступних напрямках:

1) при поверхневій флегмоні – вниз на грудну стінку, де гній зосереджується у підшкірно-жировій клітковині;

2) при внутрішньофасціальній флегмоні (між листками поверхневої фасції) – вниз до грудної залози, іноді викликаючи її запалення;

3) при подфасциальной флегмоне – вниз позаду фасції в позадигрудний простір (дає абсцеси позаду грудної залози);

4) при флегмоні піхви грудино-ключично-соскового м'яза виникає ковбасоподібне набухання цього м'яза (при бецольдівській формі мастоїдиту);

5) при флегмонах надгрудинного та надключичного проміжків гній зосереджений між fascia colli propria і fascia colli media; клінічна картина характеризується запальним коміром над грудиною та ключицею; такі гнійники зазвичай виникають внаслідок остеомієліту рукоятки грудини або гнійного міозиту грудинно-ключично-соскового м'яза;

6) флегмони дна порожнини рота часто ускладнюються поширенням гною в навкологлоточний простір або в позаду-щелепну ямку по ходу судин; у цих випадках може статися розплавлення стінки судини та раптово відкритися загрозлива кровотеча;

7) флегмони spatium praeviscerale виникають внаслідок пошкодження трахеї або гортані; процес може ускладнитися в цих випадках переднім медіастинітом.

8) флегмони spatium retroviscerale виникають при пошкодженні стравоходу чужорідними тілами; ускладнюються заднім медіастинітом;

9) абсцеси позаду fascia praevertebralis виникають при туберкульозному ураженні шийних хребців; при цьому зазвичай натічник і розкриваються в межах зовнішнього трикутника шийного.

Розрізняють серединні та бічні нориці шиї.

За прийнятою свого часу теорії Р. І. Венгловського серединні нориці шиї розвиваються в результаті незарощення особливої ​​ембріональної протоки, що зв'язує щитовидну залозу з коренем язика (ductus thyreoglossus).

У процесі розвитку між перешийком щитовидної залози та foramen coecum язика формується довгий тяж, що не має просвіту – tractus thyreoglossus. Епітеліальні клітини, що утворюють цей тяж, є атрофованими частинками щитовидної залози. З цих клітин утворюються мікроскопічні кісти, що виділяють прозору рідину. У міру розвитку tractus thyreoglossus розривається на дві частини, що мають різну довжину. Якщо кількість прозорої рідини, що виділяється, робиться значною, формуються на різних рівнях шиї серединні нориці. При нагноєнні з них виділяється слизово-гнійна рідина.

Паліативне лікування нориць (йод, що вводиться з метою викликати облітерацію залишків ductus thyreoglossus) не дає результатів і лише радикальне висічення нориці гарантує стійкі віддалені результати.

Бічні нориці пояснюються незарощенням існуючої в ембріональному періоді вилочково-глоточного протоки, ductus thymopharyngeus. Залишки цієї протоки, запалюючись, призводять до розвитку бічних свищів шиї, розташованих, як правило, десь по передньому краю грудинно-ключично-соскового м'яза. Свищевий хід зазвичай починається за мигдаликом і тягнеться вниз, відкриваючись найчастіше поблизу яремної вирізки.

Усунення бічних нориць шиї досягається також лише хірургічним шляхом.

Шийні ребра, що розглядаються як аномалія розвитку, трапляються нерідко. У жінок шийні ребра виявляються вдвічі частіше, ніж у чоловіків. Зазвичай пов'язані з VII шийним хребцем, рідше – з VI. Довжина їх зазвичай не перевищує 5-6 см. До грудини ці ребра найчастіше не прикріплюються і закінчуються вільно. Розташовуючись вище підключичній артерії і плечового сплетення, шийні ребра завдають ряд судинних і нервових розладів внаслідок тиску на судини, що лежать під ними, і нерви. При носінні тяжкості на плечі можуть бути пошкоджені скінчиться кінцем ребра підключичні судини або плечове сплетення.

Значні розлади, викликані шийними ребрами, вимагають завжди їх хірургічного видалення.

Шияз'єднує голову з тулубом, підтримує її та забезпечує можливість здійснення нею рухів. Вона складається з кістково-м'язової та вісцеральної частини. Кістково-м'язова частина шиї пристосована до вертикального положення тіла людини.

Вісцеральна частина включає верхні дихальні шляхи, у тому числі гортань, яка виконує роль сфінктера та голосового апарату; щитовидну залозу, каротидна фасціальна піхва, розташована по обидва боки від серединної лінії, та лімфатичні вузли з мережею лімфатичних судин.

Верхня межа шиїпроходить по нижньому краю нижньої щелепи, через верхівку соскоподібного відростка до зовнішнього потиличного виступу. З клінічної та хірургічної точок зору надпід'язичний трикутник розглядають як частину шиї. Нижнім кордоном шиї є площина, що проходить через яремну ямку, ключиці та остистий відросток C7.

Латеральні краї трапецієподібного м'язаутворюють кордон із задньою частиною шиї. Форма шиї та її пластична анатомія залежать від конституції індивідуума та його іола. У чоловіків платівки щитовидного хряща, з'єднуючись під кутом, утворюють виступ, званий також адамовим яблуком, і добре розвинені грудино-ключично-соскоподібні м'язи. У жінок ці анатомічні орієнтири менш виражені.

Грудино-ключично-соскоподібні м'язиі краї трапецієподібного м'яза на кожній стороні, під'язикова кістка, пластинки щитовидного хряща та перстнеподібний хрящ беруть участь у формуванні профілю шиї, добре помітні при огляді та легко пальпуються.

Збільшення щитовидної залози (зоб) та пухлини легко помітні під час огляду, їх також легко вдається пальпувати.

Області шиї

З клінічних міркувань шиюділять на медіальну та латеральну області, межа між якими відповідає грудинно-ключично-соскоподібному м'язу.

Медіальна область шиї: донизу від під'язикової кістки розташовані а) верхній сонний трикутник, що має важливе клінічне значення, з межами, що утворюються переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза і заднім черевцем двочеревного м'яза, і

б) малий нижній сонний трикутник, межами якого є передній і задній краї грудино-ключично-соскоподібного м'яза, медіальний край лопатково-під'язикового м'яза і основа шиї (грудино-ключично-соскоподібна область). Надпід'язичний трикутник ділять на піднижньощелепний та підпідборіддя трикутники.

Латеральна область шиїнижнім черевцем лопатково-плечового м'яза ділиться на два трикутники. Нижній, лопатково-ключичний трикутник, обмежений лопатково-під'язичним м'язом, ключицею та внутрішньою яремною веною. Він відповідає надключичній ямці.

Навчальне відео топографії та анатомії трикутників шиї

12.1. КОРДОНИ, ОБЛАСТІ ТА ТРИКУТНИКИ ШИЇ

Межами області шиї є зверху лінія, проведена від підборіддя по нижньому краю нижньої щелепи через верхівку соско-видного відростка по верхній шийній лінії до зовнішнього потиличного бугру, знизу - лінія від яремної вирізки грудини по верхньому краю ключиці до ключе- відростку VII шийного хребця.

Сагітальної площиною, проведеної через серединну лінію шиї та остисті відростки шийних хребців, область шиї ділиться на праву та ліву половини, а фронтальною площиною, проведеною через поперечні відростки хребців, – на передню та задню області.

Кожна передня область шиї грудиноключично-соскоподібним м'язом ділиться на внутрішній (медіальний) та зовнішній (латеральний) трикутники (рис. 12.1).

Межами медіального трикутника є зверху нижній край нижньої щелепи, ззаду - передній край грудино-ключично-соскоподібного м'яза, спереду - серединна лінія шиї. У межах медіального трикутника знаходяться внутрішні органи шиї (гортань, трахея, ковтка, стравохід, щитовидна та навколощитоподібні залози) і розрізняють ряд дрібніших трикутників: підпідборіддя трикутник (trigonum submentale), піднижньощелепний трикутник (trigonum submandib) лопатково-трахеальний трикутник (trigonum omotracheale).

Межами латерального трикутника шиї є знизу ключиця, медіально - задній край грудиноключично-соскоподібного м'яза, ззаду - край трапецієподібного м'яза. Нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза він ділиться на лопатково-трапецієподібний та лопатково-ключичний трикутники.

Мал. 12.1.Трикутники шиї:

1 - піднижньощелепний; 2 – сонний; 3 – лопатково-трахейний; 4 - лопатково-трапецієподібний; 5 - лопатково-ключичний

12.2. ФАСЦІЇ ТА КЛІТЧАТКОВІ ПРОСТОРИ ШИЇ

12.2.1. Фасції шиї

Відповідно до класифікації, запропонованої В.М. Шевкуненка, на шиї виділяють 5 фасцій (рис. 12.2):

Поверхневу фасцію шиї (Fascia superficialis colli);

Поверхневий листок власної фасції шиї (Lamina superficialis fasciae colli propriae);

Глибокий листок власної фасції шиї (Lamina profunda fascae colli propriae);

внутрішньошийну фасцію (fascia endocervicalis), що складається з двох листків - парієтального (4 а - lamina parietalis) і вісцерального (lamina visceralis);

передхребцевуфасцію (fascia prevertebralis).

За Міжнародною анатомічною номенклатурою, друга та третя фасції шиї відповідно носять назви власної (fascia colli propria) та лопатково-ключичної (fascia omoclavicularis).

Перша фасція шиї покриває як задню, і передню її поверхню, утворюючи піхву для підшкірного м'яза шиї (m. platysma). Вгорі вона переходить на обличчя, а внизу – на ділянку грудей.

Друга фасція шиї кріпиться до передньої поверхні рукоятки грудини та ключиць, а вгорі – до краю нижньої щелепи. Вона дає відроги до поперечних відростків хребців, а ззаду прикріплюється до остистих відростків. Ця фасція формує футляри для грудино-ключично-соскоподібної (m. sternocleidomastoideus) та трапецієподібної (m.trapezius) м'язів, а також для піднижньощелепної слинної залози. Поверхневий листок фасції, що йде від під'язикової кістки до зовнішньої поверхні нижньої щелепи, відрізняється щільністю та міцністю. Глибокий листок досягає значної міцності лише біля меж піднижньощелепного ложа: на місці прикріплення його до під'язикової кістки, до внутрішньої косої лінії нижньої щелепи, при утворенні футлярів заднього черевця двочеревного м'яза та шилопід'язичного м'яза. В області щелепно-під'язикового та під'язиково-язичного м'язів він розпушений і слабо виражений.

У підпідборідному трикутнику ця фасція утворює футляри для передніх черевців двочеревних м'язів. По серединній лінії, утвореній швом щелепно-під'язикового м'яза, поверхневий і глибокий листки зрощені між собою.

Третя фасція шиї починається від під'язикової кістки, опускається вниз, маючи зовнішньою межею лопатково-під'язиковий м'яз (m.omohyoideus), а внизу кріпиться до задньої поверхні рукоятки грудини та ключиць. Вона утворює фасціальні піхви для грудино-під'язикової (m. sternohyoideus), лопатково-під'язикової (m. omohyoideus), грудино-щитовидної (m. sternothyrcoideus) і щитопід'язикової (m. thyreohyoideus).

Друга і третя фасції по середній лінії шиї зростаються в проміжку між під'язичною кісткою і точкою, розташованою на 3-3,5 см вище ручки грудини. Ця освіта має назву білої лінії шиї. Нижче цієї точки друга і третя фасції розходяться, формуючи надгрудний міжапоневротичний простір.

Четверта фасція вгорі кріпиться до зовнішньої основи черепа. Вона складається з парієтального та вісцерального листків. Вісцеральний

листок утворює футляри для всіх органів шиї (ковтка, стравохід, горло, трахея, щитовидна та паращитоподібні залози). Вона однаково добре розвинена як у дітей, і у дорослих.

Парієтальний листок фасції міцними відрогами пов'язаний з передхребцевою фасцією. Глотково-хребетні фасціальні відроги ділять усю клітковину навколо глотки і стравоходу на позадиглоточну і бічну ковткову (окологлоткову) клітковину. Остання, своєю чергою, ділиться на передній і задній відділи, кордоном між якими є шилоглотковий апоневроз. Передній відділ є дном піднижньощелепного трикутника і опускається до під'язикового м'яза. Задній відділ містить загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену, 4 останні пари черепних нервів (IX, X, XI, XII), глибокі шийні лімфатичні вузли.

Практичне значення має відріг фасції, що йде від задньої стінки глотки до передхребцевої фасції протягом від основи черепа до III-IV шийних хребців і ділить ковток на праву і ліву половини. Від меж задньої та бічних стінок глотки до передхребцевої фасції тягнуться відроги (зв'язки Шарпі), що відокремлюють заглотковий простір від заднього відділу навкологлоточного простору.

Вісцеральний листок утворює фіброзні футляри для органів і залоз, що розташовуються в області медіальних трикутників шиї - глотки, стравоходу, гортані, трахеї, щитовидної та паращитовидної залоз.

П'ята фасція розташовується на м'язах хребта, утворює замкнуті футляри для довгих м'язів голови та шиї та переходить на м'язи, що починаються від поперечних відростків шийних хребців.

Зовнішня частина передхребцевої фасції складається з кількох відрогів, що утворюють футляри для м'яза, що піднімає лопатку, сходових м'язів. Ці футляри є замкнутими і йдуть до лопатки та I-II ребрів. Між відрогами знаходяться клітинні щілини (передсхідний і міжсходовий проміжки), де проходять підключичні артерія і вена, а також плечове сплетення.

Фасція бере участь у формуванні фасціальної піхви плечового сплетення та підключичного судинно-нервового пучка. У розщепленні передхребцевої фасції розташована шийна частина симпатичного стовбура. У товщі передхребцевої фасції проходять хребетні, нижні щитовидні, глибокі та висхідні шийні судини, а також діафрагмальний нерв.

Мал. 12.2.Топографія шиї на горизонтальному розпилі:

1 – поверхнева фасція шиї; 2 – поверхневий листок власної фасції шиї; 3 – глибокий листок власної фасції шиї; 4 - парієтальний листок внутрішньошийної фасції; 5 – вісцеральний листок внутрішньошийної фасції; 6 – капсула щитовидної залози; 7 – щитовидна залоза; 8 – трахея; 9 – стравохід; 10 - судинно-нервовий пучок медіального трикутника шиї; 11 - ретровісцеральний клітинний простір; 12 - передхребцева фасція; 13 - відроги другої фасції шиї; 14 - поверхневий м'яз шиї; 15 - грудинопід'язичний і грудинощитовидний м'язи; 16 - груди-ноключично-соскоподібний м'яз; 17 - лопатково-під'язиковий м'яз; 18 - внутрішня яремна вена; 19 – загальна сонна артерія; 20 - блукаючий нерв; 21 - прикордонний симпатичний ствол; 22 - сходові м'язи; 23 - трапецієподібний м'яз

12.2.2. Клітковинні простори

Найбільш важливим і добре вираженим є клітинний простір, що оточує начинки шиї. У бічних відділах до нього прилягають фасціальні піхви судинно-нервових пучків. Оточуюча органи клітковина спереду має вигляд вираженої жирової тканини, а в задньобокових відділах - пухкої сполучної тканини.

Спереду від гортані і трахеї розташовується претрахеальне кліткове простір, обмежене зверху зрощенням третьої фасції шиї (глибокий листок власної фасції шиї) з під'язичною кісткою, з боків - її зрощенням з фасціальними піхвами, судинно-нервових ходить до 7-8 кілець трахеї. На передній поверхні гортані це кліткове простір не виражено, але донизу від перешийка щитовидної залози знаходиться жирова клітковина, що містить судини [найнижча щитовидна артерія і вени (a. et vv. thyroideae imae)]. Претрахеальний простір у бічних відділах переходить на зовнішню поверхню часток щитовидної залози. Внизу претрахеальний простір протягом лімфатичних судин з'єднується з клітковиною переднього середостіння.

Претрахеальна клітковина кзади перетворюється на бічне околостравоводное простір, що є продовженням окологлоточного простору голови. Колосищеводний простір обмежений зовні піхвами судинно-нервових пучків шиї, ззаду - бічними фасціальними відрогами, що йдуть від вісцерального листка внутрішньошийної фасції, що формує фіброзний футляр стравоходу, до піхв судинно-нервових пучків.

Позадихарчовий (ретровісцеральний) клітинний простір обмежений спереду вісцеральним листком внутрішньошийної фасції на задній стінці стравоходу, в бічних відділах - глотково-хребетними відрогами. Ці відроги розмежовують навколостравохідні та позадистравохідні простори. Останнє переходить вгорі в заковтну клітковину, розділену на праву і ліву половини фасціальним листком, що йде від задньої стінки глотки до хребта в сагітальній площині. Вниз він не спускається нижче за VI-VII шийних хребців.

Між другою та третьою фасцією безпосередньо над рукояткою грудини розташований надгрудинний міжфасціальний клітинний простір (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикальний розмір його становить 4-5 см. У сторони від серединної лінії це

простір повідомляється з мішками Грубера - просторами клітковини, розташованими за нижніми відділами грудиноключично-соскоподібних м'язів. Вгорі вони відмежовані зрощеннями другої та третьої фасцій шиї (на рівні проміжних сухожилля лопатково-під'язикових м'язів), знизу - краєм вирізки грудини і верхньою поверхнею грудиноключичних суглобів, зовні доходять до латерального краю грудиноключично-соскоподібних м'язів.

Фасціальні футляри грудиноключично-соскоподібних м'язів утворені поверхневим листком власної фасції шиї. Внизу вони доходять до прикріплення м'язів до ключиці, грудини та їх зчленування, а вгорі - до нижньої межі формування сухожилля м'язів, де і зростаються з ними. Ці футляри замкнуті. Більшою мірою прошарку жирової тканини виражені на задній і внутрішній поверхнях м'язів, меншою - на передній.

Передня стінка фасціальних піхв судинно-нервових пучків залежно від рівня формується або третьою (нижче перетину грудиноключично-соскоподібного і лопатково-під'язикового м'язів), або парієтальним листком четвертої (вище цього перетину) фасції шиї. Задню стінку формує відріг передхребцевої фасції. Кожен елемент судинно-нервового пучка має власну піхву, таким чином, загальна судинно-нервова піхва сумарно складається з трьох - піхва загальної сонної артерії, внутрішньої яремної вени і блукаючого нерва. На рівні перетину судин та нерва з м'язами, що йдуть від шиловидного відростка, вони щільно фіксовані до задньої стінки фасціальних футлярів цих м'язів, і, таким чином, нижня частина піхви судинно-нервового пучка відмежована від заднього відділу навкологлоткового простору.

Передхребцевий простір знаходиться позаду органів та позадиглоточної клітковини. Воно відмежовано загальною передхребцевою фасцією. Усередині цього простору знаходяться клітинні щілини фасціальних футлярів окремих м'язів, що лежать на хребті. Ці щілини відмежовані один від одного прикріпленням футлярів разом з довгими м'язами на тілах хребців (внизу ці простори сягають II-III грудних хребців).

Фасціальні футляри сходових м'язів та стовбурів плечового сплетення розташовані назовні від тіл шийних хребців. Стовбури сплетення розташовані між переднім і середнім сходовими м'язами. Міжсходовий простір по ходу гілок підключичної

артерії з'єднується з передхребцевим простором (по ходу хребетної артерії), з претрахеальним простором (по ходу нижньої щитовидної артерії), з фасціальним футляром жирового грудки шиї між другою і п'ятою фасцією в лопаточно-трапецієподібному трикутнику.

Фасціальний футляр жирового грудка шиї утворений поверхневим листком власної фасції шиї (спереду) та передхребцевої (ззаду) фасцією між грудинокключично-соскоподібним і трапецієподібним м'язами в лопатково-трапецієподібному трикутнику. Донизу жирова клітковина цього футляра опускається в лопатково-ключичний трикутник, розташовуючись під глибоким листком власної фасції шиї.

Повідомлення клітинних просторів шиї. Клітковинні простори піднижньощелепної області мають безпосереднє повідомлення як з підслизовою клітковиною дна ротової порожнини, так і з жировою клітковиною, що заповнює переднє навкологлоткове кліткове простір.

Позадиглоточний простір голови безпосередньо переходить у клітковину, розташовану позаду стравоходу. У той же час ці два простори відокремлені від інших просторів клітини голови і шиї.

Жирова клітковина судинно-нервового пучка є добре відмежованою від сусідніх просторів клітковини. Вкрай рідко спостерігається поширення запальних процесів у задній відділ навкологлоточного простору по ходу внутрішньої сонної артерії та внутрішньої яремної вени. Також рідко відзначається зв'язок між цим простором та переднім відділом навкологлоточного простору. Це може статися через недостатній розвиток фасції між шилопід'язичним і щиглолотковим м'язами. Вниз клітковина поширюється рівня венозного кута (Пирогова) і місця відходження від дуги аорти її гілок.

Колобищеводне простір в більшості випадків повідомляється з клітковиною, розташованою на передній поверхні перстневидного хряща і бічної поверхні гортані.

Претрахеальний простір іноді повідомляється з навколостравохідними просторами, значно рідше - з передньою медіастінальною клітковиною.

Надгрудинний міжфасціальний простір з мішками Грубера також є ізольованими.

Клітковина латерального трикутника шиї має повідомлення по ходу стовбурів плечового сплетення та гілок підключичної артерії.

12.3. ПЕРЕДНЯ ОБЛАСТЬ ШИЇ

12.3.1. Піднижньощелепний трикутник

Піднижньощелепний трикутник (trigonum submandibulare) (рис. 12.4) обмежений переднім і заднім черевцями двочеревного м'яза і краєм нижньої щелепи, що становить зверху основу трикутника.

Шкірарухлива і легкорозтяжна.

Перша фасція утворює піхву підшкірного м'яза шиї (m. р1аtysma), волокна якої мають напрямок знизу вгору та зовні всередину. М'яз починається від грудної фасції нижче ключиці і закінчується на обличчі, частиною з'єднуючись з волокнами мімічних м'язів у ділянці кута рота, частиною вплітаючись у привушно-жувальну фасцію. М'яз іннервується шийною гілкою лицевого нерва (r. colli n. facialis).

Між задньою стінкою піхви підшкірного м'яза шиї та другою фасцією шиї відразу під краєм нижньої щелепи лежить один або кілька поверхневих підщелепних лімфатичних вузликів. У цьому шарі проходять верхні гілки поперечного нерва шиї (n. transversus colli) з шийного сплетення (рис. 12.3).

Під другою фасцією в ділянці піднижньощелепного трикутника знаходяться піднижньощелепна залоза, м'язи, лімфатичні вузли, судини та нерви.

Друга фасція утворює капсулу піднижньощелепної залози. Друга фасція має два листки. Поверхневий, що покриває зовнішню поверхню залози, прикріплюється до нижнього краю нижньої щелепи. Між кутом нижньої щелепи та переднім краєм грудиноключично-соскового м'яза фасція ущільнюється, віддає вглиб щільну перегородку, що відокремлює ложе піднижньощелепної залози від ложа привушної. Прямуючи до серединної лінії, фасція покриває переднє черевце двочеревного м'яза і щелепно-під'язиковий м'яз. Піднижньощелепна залоза частково примикає безпосередньо до кістки, внутрішня поверхня залози примикає до щелепно-під'язикового і під'язично-язикового м'язів, відокремлюючись від них глибоким листком другої фасції, що значно поступається за своєю щільністю поверхневому листку. Внизу капсула залози пов'язана з під'язичною кісткою.

Капсула оточує залозу вільно, не зростаючись з нею і не віддаючи в глиб залози відростки. Між піднижньощелепною залозою та її капсулою є шар пухкої клітковини. Ложе залози замкнуте з усіх

сторін, особливо на рівні під'язикової кістки, де поверхневий та глибокий листки її капсули зростаються. Лише у напрямку кпереду клітковина, що міститься в ложі залози, повідомляється по ходу протоки залози в щілини між щелепно-під'язичним і під'язичномовним м'язом з клітковиною дна порожнини рота.

Піднижньощелепна залоза виконує проміжок між переднім і заднім черевцем двочеревного м'яза; вона або не виходить за межі трикутника, що властиво літньому віку, або має великі розміри і тоді виходить за його межі, що спостерігається у молодому віці. У людей похилого віку підщелепна залоза іноді добре контурується внаслідок часткової атрофії підшкірної клітковини і підшкірного м'яза шиї.

Мал. 12.3.Поверхневі нерви шиї:

1 - шийна гілка лицевого нерва; 2 - великий потиличний нерв; 3 - малий потиличний нерв; 4 – задній вушний нерв; 5 – поперечний нерв шиї; 6 – передній надключичний нерв; 7 – середній надключичний нерв; 8 - задній надключичний нерв

Піднижньощелепна залоза має два відростки, що виходять за межі ложа залози. Задній відросток йде під край нижньої щелепи і досягає місця прикріплення до неї внутрішнього крилоподібного м'яза. Передній відросток супроводжує вивідну протоку залози і разом з ним проходить у щілину між щелепно-під'язичним і під'язично-язичним м'язом, досягаючи нерідко під'язикової слинної залози. Остання лежить під слизовою оболонкою дна рота на верхній поверхні щелепно-під'язикового м'яза.

Навколо залози лежать підщелепні лімфатичні вузли, що примикають переважно до верхнього та заднього країв залози, де проходить передня лицьова вена. Нерідко наявність лімфатичних вузлів відзначається і в товщі залози, а також між листками фасціальної перегородки, що відокремлює задній кінець підщелепної залози від нижнього кінця привушної залози. Наявність лімфатичних вузлів у товщі підщелепної залози обумовлює необхідність видаляти при метастазах ракових пухлин (наприклад, нижньої губи) не тільки підщелепні лімфатичні вузли, але й підщелепну слинну залозу (при необхідності з обох боків).

Вивідна протока залози (ductus submandibularis) починається від внутрішньої поверхні залози і тягнеться вперед і догори, проникаючи в щілину між m.

hyoglossus та m. mylohyoideus і далі проходячи під слизовою оболонкою дна рота. Вказана міжм'язова щілина, що пропускає слинну протоку, оточений пухкою клітковиною, може служити шляхом, яким гній при флегмонах дна порожнини рота спускається в область підщелепного трикутника. Нижче протоки в цю ж щілину проникає під'язичний нерв (n. hypoglossus) у супроводі язичної вени (v. lingualis), а вище протоки він йде у супроводі язичного нерва (n. lingualis).

Глибше піднижньощелепної залози та глибокої пластинки другої фасції знаходяться м'язи, судини та нерви.

У межах піднижньощелепного трикутника поверхневий шар м'язів складають двочеревний (m. digastricum), шилопід'язичний (m. stylohyoideus), щелепно-під'язичний (m.mylohyoideus) і під'язично-мовний (m. hyoglos). Перші дві обмежують (з краєм нижньої щелепи) піднижньощелепний трикутник, інші дві утворюють його дно. Двочеревний м'яз заднім черевцем починається від соскоподібної вирізки скроневої кістки, переднім - від однойменної ямки нижньої щелепи, а сухожилля, що зв'язує обидва черевці, прикріплено до тіла під'язикової кістки. До заднього черевця

двочеревного м'яза примикає шилопід'язичний м'яз, що починається від шиловидного відростка і прикріплюється до тіла під'язикової кістки, охоплюючи при цьому своїми ніжками сухожилля двочеревного м'яза. Щелепно-під'язичний м'яз лежить глибше переднього черевця двочеревного м'яза; вона починається від однойменної лінії нижньої щелепи і прикріплюється до тіла під'язикової кістки. Права і ліва м'язи сходяться по серединній лінії, утворюючи шов (raphe). Обидва м'язи становлять майже чотирикутну пластинку, що утворює так звану діафрагму рота.

Лицьова артерія завжди проходить у фасціальному ложі під краєм нижньої щелепи. У піднижньощелепному трикутнику лицьова артерія робить вигин, проходячи по верхній і задній поверхнях заднього полюса підщелепної залози поблизу стінки глотки. У товщі поверхневої платівки другої фасції шиї проходить лицьова вена. Біля задньої межі піднижньощелепного трикутника вона зливається з позаднижньощелепною веною (v. retromandibularis) у загальну лицьову вену (v. facialis communis).

У проміжку між щелепно-під'язичним і під'язично-язичним м'язом проходить язичний нерв, що віддає гілки до піднижньощелепної слинної залози.

Невелика ділянка області трикутника, де може бути оголена язична артерія, зветься трикутника Пирогова. Його межі: верхня - під'язичний нерв, нижня - проміжне сухожилля двочеревного м'яза, передня - вільний край щелепно-під'язикового м'яза. Дном трикутника є під'язичномовний м'яз, волокна якого для оголення артерії слід роз'єднати. Трикутник Пирогова виявляється лише за умови, що голова відкинута взад і сильно повернута на протилежний бік, а заліза виведена з її ложа і відтягнута догори.

Піднижньощелепні лімфатичні вузли (nodi lymphatici submandibulares) розташовуються поверх, у товщі або під поверхневою пластинкою другої фасції шиї. Вони відтікає лімфа від медіальної

Мал. 12.4.Топографія піднижньощелепного трикутника шиї: 1 – власна фасція; 2 – кут нижньої щелепи; 3 - заднє черевце двочеревного м'яза; 4 - переднє черевце двочеревного м'яза; 5 - під'язично-мовний м'яз; 6 - щелепно-під'язиковий м'яз; 7 – трикутник Пирогова; 8 - піднижньощелепна залоза; 9 - піднижньощелепні лімфатичні вузли; 10 – зовнішня сонна артерія; 11 – язична артерія; 12 - язична вена; 13 - під'язичний нерв; 14 – загальна лицьова вена; 15 - внутрішня яремна вена; 16 – лицьова артерія; 17 - лицьова вена; 18 - занижньощелепна вена

частини повік, зовнішнього носа, слизової оболонки щоки, ясен, губ, дна порожнини рота та середнього відділу язика. Таким чином, при запальних процесах у ділянці внутрішньої частини нижньої повіки збільшуються піднижньощелепні лімфатичні вузли.

12.3.2. Сонний трикутник

Сонний трикутник (trigonum caroticum) (рис. 12.5), обмежений латерально переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, зверху - заднім черевцем двочеревного м'яза і шилопід'язичним м'язом, зсередини - верхнім черевцем лопатково-під'яз.

Шкіратонка, рухлива, легко береться до складки.

Іннервація здійснюється поперечним нервом шиї (n. transverses colli) із шийного сплетення.

Поверхнева фасція містить волокна підшкірного м'яза шиї.

Між першою та другою фасцією розташовується поперечний нерв шиї (n. transversus colli) із шийного сплетення. Одна з його гілок прямує до тіла під'язикової кістки.

Поверхневий листок власної фасції шиї під грудиноключично-соскоподібним м'язом зростається з піхвою судинно-нервового пучка, утвореним парієтальним листком четвертої фасції шиї.

У піхву судинно-нервового пучка латеральніше розташовується внутрішня яремна вена, медіальні - загальна сонна артерія (a. carotis communis), а ззаду між ними - блукаючий нерв (n.vagus). Кожен елемент судинно-нервового пучка має власну фіброзну піхву.

У вену зверху та медіально під гострим кутом впадає загальна лицьова вена (v. facialis communis). У кутку біля місця злиття може розташовуватися великий лімфатичний вузол. Уздовж вени в її піхву розташований ланцюжок глибоких лімфатичних вузлів шиї.

На поверхні загальної сонної артерії спускається зверху донизу і медіально верхній корінець шийної петлі.

На рівні верхнього краю щитовидного хряща загальна сонна артерія поділяється на зовнішню та внутрішню. Зовнішня сонна артерія (a.carotis externa) зазвичай розташовується поверхневіша і медіальніша, а внутрішня сонна - латеральніша і глибша. Це одна з ознак відмінності судин одна від одної. Іншою відмітною ознакою є наявність гілок у зовнішньої сонної артерії та їх відсутність у внутрішньої сонної. В області біфуркації має місце невелике розширення, що продовжується на внутрішню сонну артерію - каротидний синус (sinus caroticus).

На задній (іноді на медіальній) поверхні внутрішньої сонної артерії знаходиться каротидний клубок (glomus caroticum). У жировій клітковині, що оточує каротидний синус і каротидний клубок, залягає нервове сплетення, сформоване гілками язикоглоткового, блукаючого нервів і симпатичного прикордонного стовбура. Це рефлексогенна зона, що містить баро- і хеморецептори, що регулюють за допомогою нерва Герінг разом з нервом Людвіга-Ціона кровообіг і дихання.

Зовнішня сонна артерія розташовується в кутку, утвореному стволом загальної лицьової вени зсередини, внутрішньою яремною веною латерально, під'язичним нервом зверху (трикутник Фарабефа).

У місця формування зовнішньої сонної артерії розташовується верхня щитовидна артерія (a.thyroidea superior), що йде медіально і вниз, йдучи під край верхнього черевця лопатково-під'язикового м'яза. На рівні верхнього краю щитовидного хряща від цієї артерії відходить у поперечному напрямку верхня гортанна артерія.

Мал. 12.5.Топографія сонного трикутника шиї:

1 - заднє черевце двочеревного м'яза; 2 - верхнє черевце лопатково-під'язикового м'яза; 3 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 4 – щитовидна залоза; 5 - внутрішня яремна вена; 6 – лицьова вена; 7 – язична вена; 8 – верхня щитовидна вена; 9 – загальна сонна артерія; 10 – зовнішня сонна артерія; 11 – верхня щитовидна артерія; 12 – язична артерія; 13 – лицьова артерія; 14 - блукаючий нерв; 15 - під'язичний нерв; 16 - верхній гортанний нерв

Дещо вище відходження верхньої щитовидної артерії на рівні великого ріжка під'язикової кістки безпосередньо нижче під'язикового нерва на передній поверхні зовнішньої сонної артерії розташовується гирло язичної артерії (a. lingualis), яка ховається під зовнішнім краєм під'язикової.

На цьому рівні, але від внутрішньої поверхні зовнішньої сонної артерії, відходить глоточная артерія (a.pharyngea ascendens).

Вище за язичну артерію відходить лицьова артерія (a.facialis). Вона прямує вгору і медіально під заднє черевце двочеревного м'яза, прободає глибокий листок другої фасції шиї і, роблячи вигин у медіальну сторону, входить у ложі слинної залози піднижньощелепної залози (див. рис. 12.4).

На цьому рівні від латеральної поверхні зовнішньої сонної артерії відходить грудино-ключично-соскоподібна артерія (a. sternocleidomastoidea).

На задній поверхні зовнішньої сонної артерії на рівні відходження лицьової та грудино-ключично-соскоподібної артерій розташовується устя потиличної артерії (a.occipitalis). Вона прямує назад і вгору вздовж нижнього краю заднього черевця двочеревного м'яза.

Під заднім черевцем двочеревного м'яза вперед від внутрішньої сонної артерії розташовується під'язичний нерв, який утворює дугу опуклістю донизу. Нерв прямує вперед під нижній край двочеревного м'яза.

Верхній гортанний нерв (n. laryngeus superior) розташовується на рівні великого ріжка під'язикової кістки позаду обох сонних артерій на передхребцевій фасції. Він ділиться на дві гілки: внутрішній і зовнішній. Внутрішня гілка прямує вниз і вперед у супроводі верхньої гортанної артерії (a.laryngeа superior), розташованої нижче за нерв. Далі вона пробує щитопід'язичну мембрану і проникає в стінку гортані. Зовнішня гілка верхнього гортанного нерва прямує вертикально вниз до перстнещитовидного м'яза.

Шийний відділ прикордонного симпатичного стовбура розташований під п'ятою фасцією шиї відразу досередини від передніх горбків, що промацуються, поперечних відростків шийних хребців. Він лежить безпосередньо на довгих м'язах голови та шиї. На рівні Th n -Th ni розташований верхній шийний симпатичний вузол, що досягає 2-4 см завдовжки і 5-6 мм завширшки.

12.3.3. Лопатково-трахеальний трикутник

Лопаточно-трахеальний трикутник (trigonum omotracheale) обмежений зверху і ззаду верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, знизу і ззаду - переднім краєм грудинокключично-соскоподібного м'яза, попереду - серединною лінією шиї. Шкіра тонка, рухлива, легко розтягується. Перша фасція утворює піхву підшкірного м'яза.

Друга фасція зростається по верхній межі області з під'язичною кісткою, а внизу прикріплюється до передньої поверхні грудини та ключиці. По серединній лінії друга фасція зростається з третьої, проте протягом приблизно 3 см догори від яремної вирізки обидва фасціальні листки існують як самостійні пластинки, що відмежовують клітинний простір (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Третя фасція має обмежений протяг: вгорі і внизу вона пов'язана з кістковими межами області, а з боків закінчується по краях з'єднаних з нею лопатково-під'язикових м'язів. Зростаючись у верхній половині області з другою фасцією по серединній лінії, третя фасція утворює білу лінію шиї (linea alba colli) шириною 2-3 мм.

Третя фасція утворює піхву 4 парних м'язів, розташованих нижче за під'язичну кістку: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Грудинопід'язичний і грудинощитовидний м'язи починаються здебільшого волокон від грудини. Грудинопід'язичний м'яз довший і вже лежить ближче до поверхні, грудинощитовидний м'яз ширший і коротший, лежить глибше і частково прикритий попереднім м'язом. Грудинопід'язичний м'яз прикріплюється до тіла під'язикової кістки, сходячись поблизу серединної лінії з таким же м'язом протилежного боку; грудинощитовидний м'яз прикріплюється до щитовидного хряща, причому, йдучи від грудини догори, розходиться з таким же м'язом протилежного боку.

Щитопід'язичний м'яз є певною мірою продовженням грудинощитовидного м'яза і тягнеться від щитовидного хряща до під'язикової кістки. Лопаточно-під'язичний м'яз має два черевця - нижнє і верхнє, причому перше пов'язане з верхнім краєм лопатки, друге - з тілом під'язикової кістки. Між обома черевцями м'яза є проміжне сухожилля. Третя фасція закінчується по зовнішньому краю м'яза, міцно зростається з проміжним сухожиллям і стінкою внутрішньої яремної вени.

Під описаним шаром м'язів з їх піхвами знаходяться листки четвертої фасції шиї (fascia endocervicalis), яка складається з парієтального листка, що покриває м'язи, та вісцерального. Під вісцеральним листком четвертої фасції розташовуються горло, трахея, щитовидна залоза (з паращитовидними залозами), ковтка, стравохід.

12.4. ТОПОГРАФІЯ ГОРТАНІ І ШІЙНОГО ВІДДІЛУ ТРАХЕЇ

Гортань(larynx) формують 9 хрящів (3 парних і 3 непарних). Підставою гортані є перснеподібний хрящ, що знаходиться на рівні VI шийного хребця. Над передньою частиною перстневидного хряща розташовується щитовидний. Щитовидний хрящ пов'язаний з під'язичною кісткою перетинкою (membrana hyothyroidea), від перстневидного хряща до щитовидного йдуть mm. cricothyroidei та ligg. cricoarytenoidei.

У порожнині гортані розрізняють три відділи: верхній (vestibulum laryngis), середній, що відповідає положенню хибних і справжніх голосових зв'язок, і нижній, званий у ларингології підв'язковим простором (рис. 12.6, 12.7).

Скелетотопія.Гортань розташована в межах від верхнього краю V шийного хребця до нижнього краю VI шийного хребця. Верхня частина щитовидного хряща може досягати рівня IV шийного хребця. У дітей горло лежить значно вище, досягаючи своїм верхнім краєм рівня III хребця, у людей похилого віку лежить низько, розташовуючись своїм верхнім краєм на рівні VI хребця. Положення гортані різко змінюється в однієї й тієї людини залежно від положення голови. Так, при висунутій мові гортань піднімається, надгортанник приймає положення, близьке до вертикального, відкриваючи вхід у горло.

Кровопостачання.Гортань кровопостачається гілками верхніх та нижніх щитовидних артерій.

Іннерваціягортані здійснюється ковтковим сплетенням, яке утворюється гілками симпатичного, блукаючого та язикоглоткового нервів. Верхній та нижній гортанні нерви (n. laringeus superior et inferior) є гілками блукаючого нерва. При цьому верхній гортанний нерв, будучи переважно чутливим,

іннервує слизову оболонку верхнього та середнього відділів гортані, а також перснещитовидний м'яз. Нижній гортанний нерв, будучи переважно руховим, іннервує м'язи гортані та слизову оболонку нижнього відділу гортані.

Мал. 12.6.Органи та кровоносні судини шиї:

1 - під'язикова кістка; 2 – трахея; 3 – язична вена; 4 - верхні щитовидні артерія та вена; 5 – щитовидна залоза; 6 – ліва загальна сонна артерія; 7 - ліва внутрішня яремна вена; 8 - ліва передня яремна вена; 9 - ліва зовнішня яремна вена; 10 - ліва підключична артерія; 11 - ліва підключична вена; 12 - ліва плечеголовна вена; 13 - лівий блукаючий нерв; 14 - права плечоголовна вена; 15 - права підключична артерія; 16 - права передня яремна вена; 17 - плечеголовний стовбур; 18 - найнижча щитовидна вена; 19 - права зовнішня яремна вена; 20 - права внутрішня яремна вена; 21 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз

Мал. 12.7.Хрящі, зв'язки та суглоби гортані (з: Михайлов С.С. та ін, 1999) а - вид спереду: 1 - під'язикова кістка; 2 – зерноподібний хрящ; 3 – верхній ріг щитовидного хряща; 4 – ліва пластинка щитовидного хряща;

5 – нижній ріг щитовидного хряща; 6 - дуга перснеподібного хряща; 7 - хрящі трахеї; 8 - кільцеві зв'язки трахеї; 9 - перснещитоподібний суглоб; 10 - перснещитовидна зв'язка; 11 - верхня щитовидна вирізка; 12 - щитопід'язична мембрана; 13 - серединна щитопід'язична зв'язка; 14 - латеральна щитопід'язична зв'язка.

6 – вид ззаду: 1 – надгортанник; 2 - великий ріг під'язикової кістки; 3 – зерноподібний хрящ; 4 – верхній ріг щитовидного хряща; 5 – права пластинка щитовидного хряща; 6 – черпалоподібний хрящ; 7, 14 - правий та лівий перснечерпалоподібні хрящі; 8, 12 - правий та лівий перснещитоподібні суглоби; 9 - хрящі трахеї; 10 - перетинчаста стінка трахеї; 11 - платівка перснеподібного хряща; 13 – нижній ріг щитовидного хряща; 15 - м'язовий відросток черпалоподібного хряща; 16 - голосовий відросток чер-паловидного хряща; 17 - щитонадгортанна зв'язка; 18 - ріжкоподібний хрящ; 19 - латеральна щитопід'язична зв'язка;

20 - щитопід'язична мембранаЛімфовідтікання.

Щодо лімфовідтоку прийнято ділити горло на два відділи: верхній - вище голосових зв'язок і нижній - нижче голосових зв'язок. Регіонарними лімфатичними вузлами верхнього відділу горла є головним чином глибокі шийні лімфатичні вузли, розташовані по ходу внутрішньої яремної вени. Лімфатичні судини від нижнього відділу гортані закінчуються у вузлах, розташованих біля трахеї. Ці вузли пов'язані з глибокими лімфатичними шийними вузлами.

Трахея - являє собою трубку, що складається з 15-20 хрящових напівкілець, що становлять приблизно 2/3-4/5 кола трахеї і замкнутих ззаду сполучнотканинною перетинкою, а між собою з'єднаних кільцеподібними зв'язками.

Мембранозна перетинка містить, крім еластичних і колагенових волокон, що йдуть у поздовжньому напрямку, також і проходять в поздовжньому і косому напрямках гладком'язові волокна.

Зовні трахея покрита фіброзним листком, що складається із трьох шарів. Зовнішній листок переплітається волоками із зовнішнім перихондрієм, а внутрішній листок - із внутрішнім перихондрієм хрящових напівкілець. Середній шар фіксується по краях хрящових напівкілець. Між цими шарами фіброзних волокон розташовані жирова тканина, судини та залози.

Розрізняють шийний та грудний відділи трахеї.

Загальна довжина трахеї коливається в дорослих від 8 до 15 див, в дітей віком змінюється залежно від віку. У чоловіків вона становить 10-12 см, у жінок – 9-10 см. Довжина та ширина трахеї у дорослих залежать від типу статури. Так, при брахіморфному типі статури вона коротка і широка, при доліхоморфному вузька та довга. У дітей

перших 6 місяців життя переважає лійкоподібна форма трахеї, з віком трахея набуває циліндричної або конічної форми.

Скелетотопія.Початок шийного відділу залежить від віку у дітей та типу статури у дорослих, у яких він коливається в межах від нижнього краю VI шийного до нижнього краю II грудного хребця. Кордоном між шийним та грудним відділами є верхня апертура грудної клітки. За даними різних дослідників, грудний відділ трахеї може становити у дітей перших років життя 2/5-3/5, у дорослих – від 44,5 – 62% загальної її довжини.

Синтопія.У дітей до передньої поверхні трахеї належить відносно велика вилочкова залоза, яка у маленьких дітей може підніматися до нижнього краю щитовидної залози. Щитовидна залоза у новонароджених розташована відносно високо. Бічні її частки своїми верхніми краями досягають рівня верхнього краю щитовидного хряща, а нижнім - 8-10 трахеальних кілець і майже стикаються з вилочковою залозою. Перешийок щитовидної залози у новонароджених прилягає до трахеї на порівняно великому протязі та займає вищу позицію. Верхній його край розташований на рівні перстневидного хряща гортані, а нижній досягає 5-8 трахеальних кілець, у той час як у дорослих він розташовується між 1-м і 4-м кільцем. Тонкий пірамідальний відросток зустрічається відносно часто і розташовується поблизу середньої лінії.

У дорослих верхня частина шийного відділу трахеї оточена спереду і з боків щитовидною залозою, ззаду до неї лежить стравохід, відокремлений від трахеї шаром пухкої клітковини.

Верхні хрящі трахеї прикриті перешийком щитовидної залози, у нижньому відділі шийної частини трахеї розташовані нижні щитовидні вени та непарне щитовидне венозне сплетення. Над яремною вирізкою рукоятки грудини у людей брахіморфного типу статури досить часто розташовується верхній край лівої плечоголовної вени.

В утворених стравоходом і трахеєю стравохідно-трахеальних борозен залягають зворотні гортанні нерви. У нижньому відділі шиї до бокових поверхонь трахеї належать загальні сонні артерії.

До грудної частини трахеї ззаду належить стравохід, спереду лише на рівні IV грудного хребця відразу над біфуркацією трахеї і лівіше її - дуга аорти. Праворуч і спереду плечеголовний стовбур прикриває праву півколо трахеї. Тут же, неподалік трахеї, розташовуються стовбур правого блукаючого нерва і верхня порожниста

вена. Вгорі над дугою аорти лежить вилочкова залоза або жирова клітковина, що заміщає її. Зліва від трахеї розташовується лівий поворотний гортанний нерв, а вище за нього - ліва загальна сонна артерія. Праворуч та ліворуч від трахеї та нижче біфуркації знаходяться численні групи лімфатичних вузлів.

Уздовж трахеї спереду розташовуються надгрудинний міжапоневротичний, претрахеальний і навколотрахеальний клітинні простори, що містять непарне венозне сплетення щитовидної залози, нижчу щитовидну артерію (у 10-12% випадків), лімфатичні віти, блудоподібні вузли.

Кровопостачанняшийної частини трахеї здійснюється гілками нижніх щитовидних артерій або щитошийних стволів. Приплив крові до грудного відділу трахеї відбувається за рахунок бронхіальних артерій, а також із дуги та низхідної частини аорти. Бронхіальні артерії в кількості 4 (іноді 2-6) найчастіше відходять від передньої та правої півкола низхідної частини грудної аорти зліва, рідше - від 1-2 міжреберних артерій або низхідної частини аорти справа. Вони можуть починатися від підключичних, нижніх щитовидних артерій та від реберно-шийного ствола. Крім цих постійних джерел кровопостачання є додаткові гілки, що відходять від дуги аорти, плечеголовного стовбура, підключичних, хребетних, внутрішніх грудних та загальних сонних артерій.

До вступу в легкі бронхіальні артерії дають парієтальні гілки в середостінні (до м'язів, хребту, зв'язкам і плеврі), вісцеральні гілки (до стравоходу, перикарду), адвентиції аорти, легеневих судин, непарної і напівнепарної вен, до стволів , а також до лімфатичних вузлів

У середостінні бронхіальні артерії анастомозують із стравохідними, перикардіальними артеріями, гілками внутрішніх грудних та нижніми щитовидними артеріями.

Венозний відтік.Венозні судини трахеї формуються з внутрішньо- та позаорганних венозних мереж слизового, глибокого підслизового та поверхневого сплетень. Венозний відтік здійснюється за нижніми щитовидними венами, що впадають у непарне щитовидне венозне сплетення, вени шийного відділу стравоходу, а від грудного відділу - у непарну та напівнепарну вени, іноді в плечеголовні вени, а також анастомозують з венами вилочкової залози. .

Іннервація.Іннервують шийну частину трахеї трахеальні гілочки зворотних гортанних нервів із включенням гілок від шийних серцевих нервів, шийних симпатичних вузлів та міжвузлових гілок, а в деяких випадках і від грудного відділу симпатичного стовбура. Крім того, симпатичні гілки до трахеї підходять також від загального сонного та підключичного сплетень. До грудного відділу трахеї праворуч підходять гілочки від зворотного гортанного нерва, від основного стовбура блукаючого нерва, а зліва - від лівого зворотного гортанного нерва. Зазначені гілки блукаючих та симпатичних нервів утворюють тісно пов'язані між собою поверхневе та глибоке сплетення.

20 - щитопід'язична мембранаЛімфатичні капіляри формують у слизовій оболонці трахеї дві сітки - поверхневу та глибоку. У підслизовій основі розташовується сплетення лімфатичних судин, що відводять. У м'язовому шарі перетинчастої частини лімфатичні судини розташовуються лише між окремими пучками. В адвентиції лімфатичні судини, що відводять, розташовані в два шари. Лімфа від шийної частини трахеї відтікає в нижні глибокі шийні, претрахельні, паратрахеальні, заглоткові лімфатичні вузли. Частина лімфатичних судин несуть лімфу в передні та задні медіастинальні вузли.

Лімфатичні судини трахеї мають зв'язок із судинами щитовидної залози, глотки, трахеї та стравоходу.

12.5. ТОПОГРАФІЯ ЩИТОВИДНОЇ

І ПАРАЩИТОВИДНИХ ЗАЛІЗ

Щитовидна залоза (glandula thyroidea) складається з двох бічних часток і перешийка.

У кожній частині залози розрізняють верхній та нижній полюси. Верхні полюси бічних часток щитовидної залози сягають середини висоти пластинок щитовидного хряща. Нижні полюси бічних часток щитовидної залози спускаються нижче за перешийка і досягають рівня 5-6 кільця, не доходячи 2-3 см до вирізки грудини. Приблизно в 1/3 випадків спостерігається наявність відхідної догори від перешийка у вигляді додаткової частки залози пірамідальної частки (lobus pyramidalis). Остання може бути пов'язана не з перешийком, а з боковою часткою залози, причому нерідко доходить до під'язикової кістки. Розмір і положення перешийка дуже варіабельні.

Перешийок щитовидної залози лежить спереду від трахеї (на рівні від 1-го до 3-го або від 2-го до 5-го хряща трахеї). Іноді (в 10-15% спостережень) перешийок щитовидної залози відсутня.

Щитовидна залоза має власну капсулу у вигляді тонкої фіброзної пластинки та фасціальну піхву, утворену вісцеральним листком четвертої фасції. Від власної капсули щитовидної залози в глиб паренхіми органа відходять сполучнотканинні перегородки. Виділяють перегородки першого та другого порядків. У товщі сполучнотканинних перегородок проходять внутрішньоорганні кровоносні судини та нерви. Між капсулою залози та її піхвою є пухка клітковина, в якій лежать артерії, вени, нерви та паращитовидні залози.

Синтопія.Перешийок щитовидної залози лежить спереду від трахеї лише на рівні від 1-го до 3-го чи від 2-го до 4-го її хряща, а нерідко покриває і частина перстневидного хряща. Бічні частки через фасціальну капсулу задньолатеральними поверхнями стикаються з фасціальними піхвами загальних сонних артерій. Заднемедіальні поверхні бічних часток прилежать до гортані, трахеї, трахеостравохідної борозні, а також до стравоходу, у зв'язку з чим при збільшенні бічних часток щитовидної залози можливе його здавлення. У проміжку між трахеєю та стравоходом праворуч і по передній стінці стравоходу зліва піднімаються до перстнещитовидної зв'язки поворотні гортанні нерви, що лежать поза фасціальною капсулою щитовидної залози. Попереду щитовидну залозу прикривають мм. sternohyoidei, sternothyroidei та omohyoidei.

Кровопостачаннящитовидна залоза здійснюється гілками чотирьох артерій: дві аа. thyroideae superiores і дві аа. thyroideae inferiores. У окремих випадках (6-8%) крім зазначених артерій є a. thyroidea ima, що відходить від плечеголовного стовбура або від дуги аорти і прямує до перешийка.

A. thyroidea superior кровопостачає верхні полюси бічних часток і верхній край перешийка щитовидної залози. A. thyroidea inferior відходить від truncus thyrocervicalis у сходово-хребетному проміжку

і піднімається під п'ятою фасцією шиї по передньому сходовому м'язі до рівня VI шийного хребця, утворюючи тут петлю або дугу. Потім вона спускається донизу і всередину, прободаючи четверту фасцію, до нижньої третини задньої поверхні бічної частини залози. Висхідна частина нижньої щитовидної артерії йде всередину від діафрагмального нерва. У задній поверхні бічної частки щитовидної залози гілки нижньої щитовидної артерії перетинають зворотний гортанний нерв, перебуваючи вперед або вперед, а іноді охоплюють нерв у вигляді судинної петлі.

Артерії щитовидної залози (рис. 12.8) утворюють дві системи колатералів: внутрішньоорганну (за рахунок щитовидних артерій) та позаорганну (за рахунок анастомозів із судинами глотки, стравоходу, гортані, трахеї та прилеглих м'язів).

Венозний відтік.Відня утворюють сплетення в колі бічних часток і перешийка, особливо на передньобічній поверхні залози. Сплетіння, що лежить на перешийку і нижче за нього, називається plexus venosus thyreoideus impar. З нього виникають нижні щитовидні вени, що впадають частіше у відповідні безіменні вени, і нижні щитовидні вени vv. thyroideae imae (одна або дві), що впадають у ліву безіменну. Верхні щитовидні вени впадають у внутрішню яремну вену (безпосередньо або загальну лицьову). Нижні щитовидні вени утворюються з венозного сплетення на передній поверхні залози, а також з непарного венозного сплетення (plexus thyroideus impar), розташованого біля нижнього краю перешийка щитовидної залози та попереду трахеї, і впадають відповідно у праву та ліву плечі. Відня щитовидної залози утворюють численні внутрішньоорганні анастомози.

Іннервація.Нерви щитовидної залози виникають з прикордонного стовбура симпатичного нерва та з верхнього та нижнього гортанних нервів. Нижній гортанний нерв входить у тісний зіткнення з нижньою щитовидною артерією, перетинаючи її своєму шляху. Серед інших судин нижню щитовидну артерію перев'язують при видаленні зобу; якщо перев'язка проводиться поблизу залози, то можливе пошкодження нижньогортанного нерва або залучення його до лігатури, що може спричинити парез голосових м'язів і розлад фонації. Нерв проходить або попереду артерії, або позаду, причому праворуч він лежить частіше попереду артерії, а зліва - позаду.

Лімфовідтіканнявід щитовидної залози походить, головним чином, у вузли, розташовані спереду та з боків від трахеї (nodi lymphatici

praetracheales еt paratracheales), частково – у глибокі шийні лімфатичні вузли (рис. 12.9).

Тісне відношення до щитовидної залози мають навколощитоподібні залози (glandulae parathyroideae). Зазвичай у кількості 4 вони найчастіше розташовуються поза власною щитовидною капсулою.

Мал. 12.8.Джерела кровопостачання щитовидної та паращитовидних залоз: 1 - плечеголовний стовбур; 2 - права підключична артерія; 3 – права загальна сонна артерія; 4 – права внутрішня сонна артерія; 5 – права зовнішня сонна артерія; 6 – ліва верхня щитовидна артерія; 7 – ліва нижня щитовидна артерія; 8 – найнижча щитовидна артерія; 9 - лівий щитошийний ствол

Мал. 12.9. Лімфатичні вузли шиї:

1 – передтрахейні вузли; 2 - попереду щитовидні вузли; 3 - підборіддя вузли, 4 - нижньощелепні вузли; 5 – щічні вузли; 6 - потиличні вузли; 7 - привушні вузли; 8 - позадушні вузли, 9 - верхні яремні вузли; 10 - верхні шийні вузли; 11 - нижні яремні та надключичні вузли.

залози (між капсулою та фасциальною піхвою), по дві з кожного боку, на задній поверхні її бічних часток. Відзначаються значні відмінності як у числі розмірах, так і в положенні паращитовидних залоз. Іноді вони розташовуються поза фасціальним піхвою щитовидної залози. Внаслідок цього відшукання паращитовидних залоз при оперативних втручаннях становить значні труднощі, особливо у зв'язку з тим, що поруч з паращито-

видними залозами розташовуються дуже схожі ними на вигляд освіти (лімфатичні вузли, жирові грудки, додаткові щитовидні залози).

Для встановлення істинної віддаленої природи при оперативному втручанні паращитовидної залози проводять мікроскопічне дослідження. Для запобігання ускладненням, пов'язаним з помилковим видаленням паращитовидних залоз, доцільно використовувати мікрохірургічні прийоми та інструментарій.

12.6. ГРУДИНОКЛЮЧНО-СОСЦЕВИДНА ОБЛАСТЬ

Грудиноключично-соскоподібна область (regio sternocleidomastoidea) відповідає положенню однойменного м'яза, який є головним зовнішнім орієнтиром. Грудиноключично-соскоподібний м'яз прикриває медіальний судинно-нервовий пучок шиї (загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену і блукаючий нерв). У сонному трикутнику судинно-нервовий пучок проектується вздовж переднього краю цього м'яза, а в нижньому прикритий її грудинною порцією.

У середини заднього краю грудиноключично-соскоподібного м'яза проектується місце виходу чутливих гілок шийного сплетення. Найбільша з цих гілок – великий вушний нерв (n. auricularis magnus). Між ніжками цього м'яза проектуються венозний кут Пирогова, а також блукаючий і діафрагмальний нерви.

Шкіратонка, легко збирається у складку разом із підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією. Поблизу соскоподібного відростка шкіра щільна, малорухлива.

Підшкірна жирова клітковина пухка.

У верхній межі області вона ущільнюється і стає пористою через сполучнотканинні перемичок, що зв'язують шкіру з окістям соскоподібного відростка.

Зовнішня яремна вена (v. jugularis extema) утворюється шляхом злиття потиличної, вушної та частково занижньощелепної вен біля кута нижньої щелепи і прямує вниз, косо перетинаючи m. ster-nocleidomastoideus, до вершини кута, утвореного заднім краєм грудиноключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці.

Мал. 12.10.Артерії голови та шиї (з: Синельников Р.Д., 1979): 1 - парієтальна гілка; 2 - лобова гілка; 3 - скуло-очникова артерія; 4 - надочкова артерія;

5 – надблокова артерія; 6 – очна артерія; 7 – артерія спинки носа;

8 - клиновидно-піднебінна артерія; 9 – кутова артерія; 10 - підочкова артерія; 11 – задня верхня альвеолярна артерія;

Великий вушний нерв йде разом із зовнішньою яремною веною ззаду від неї. Він іннервує шкіру занижньощелепної ямки та кута нижньої щелепи. Поперечний нерв шиї (n. transversus colli) перетинає середину зовнішньої поверхні грудиноключично-соскоподібного м'яза і біля її переднього краю ділиться на верхню і нижню гілки.

Друга фасція шиї утворює ізольований футляр для грудиноключично-соскоподібного м'яза. М'яз іннервує зовнішня гілка додаткового нерва (n. аccessories). Усередині фасціального футляра грудиноключично-сосцевидного м'яза вздовж її заднього краю піднімається вгору малий потиличний нерв (n. occipitalis minor), що іннервує шкіру області соскоподібного відростка.

Позаду м'яза та його фасціального футляра знаходиться сонний судинно-нервовий пучок, оточений парієтальним листком четвертої фасції шиї. Усередині пучка загальна сонна артерія розташована медіально, внутрішня яремна вена – латерально, блукаючий нерв – між ними та ззаду.

Мал. 12.11.Відня шиї (з: Синельников Р.Д., 1979)

1 – парієтальні вени-випускники; 2 - верхній сагітальний синус; 3 – кавернозний синус; 4 – надблокова вена; 5 - носо-лобова вена; 6 - верхня очна вена; 7 – зовнішня вена носа; 8 - кутова вена; 9 - крилоподібне венозне сплетення; 10 - лицьова вена; 11 – верхня губна вена; 12 – поперечна вена особи; 13 - глоткова вена; 14 - язична вена;

15 - нижня губна вена; 16 - підборідна вена; 17 - під'язикова кістка; 18 - внутрішня яремна вена; 19 - верхня щитовидна вена; 20 - передня

Шийний симпатичний стовбур (truncus sympathicus) розташований паралельно до загальної сонної артерії під п'ятою фасцією, але глибше і медіальне.

З-під грудиноключично-соскоподібного м'яза виходять гілки шийного сплетення (plexus cervicalis). Воно формується передніми гілками перших 4 шийних спинномозкових нервів, залягає збоку від поперечних відростків хребців між хребетними (ззаду) та передхребцевими (спереду) м'язами. До гілок сплетення належать:

Малий потиличний нерв (n. occipitalis minor), поширюється вгору до соскоподібного відростка і далі в латеральні відділи потиличної області; іннервує шкіру цієї галузі;

Великий вушний нерв (n.auricularis magnus), йде вгору і вперед по передній поверхні грудиноключично-соскоподібного м'яза, покритої другою фасцією шиї; іннервує шкіру вушної раковини та шкіру над привушною слинною залозою;

Поперечний нерв шиї (n. transversus colli), йде допереду, перетинаючи грудиноключично-соскоподібний м'яз, у її переднього краю ділиться на верхні та нижні гілки, що іннервують шкіру передньої області шиї;

Надключичні нерви (nn. supraclaviculares), у кількості 3-5 поширюються віялоподібно вниз між першою та другою фасцією шиї, розгалужуються в шкірі задньонижньої частини шиї (латеральні гілки) та верхньопередньої поверхні грудей до III ребра (медіальні гілки);

Діафрагмальний нерв (n. phrenicus), переважно руховий, йде вниз по передньому сходовому м'язі в грудну порожнину, де проходить до діафрагми попереду коренів легень між

медіастинальною плеврою та перикардом; іннервує діафрагму, віддає чутливі гілки до плеври та перикарду, іноді до шийно-грудного нервового сплетення;

Нижній корінець шийної петлі (r.inferior ansae cervicalis), йде допереду на з'єднання з верхнім корінцем, що виникає з під'язикового нерва;

М'язові гілки (rr. musculares), йдуть до хребетних м'язів, м'яза, що піднімає лопатку, грудино-ключично-соскоподібної та трапецієподібної м'язів.

Між глибокою (задньою) поверхнею нижньої половини грудиноключично-сосцевидного м'яза з її фасціальним футляром і переднім сходовим м'язом, покритим п'ятою фасцією, утворюється передсхідний простір (spatium antescalenum).

Таким чином, передлисничний простір спереду обмежений другою та третьою фасціями, а ззаду - п'ятою фасцією шиї. У цьому просторі медіально розташовується сонний судинно-нервовий пучок. Внутрішня яремна вена лежить тут не тільки латеральніша за загальну сонну артерію, а й дещо кпереду (поверхневіше). Тут її цибулина (нижнє розширення; bulbus venae jugularis inferior) з'єднується з підходящою зовні підключичною веною. Відень відокремлена від підключичної артерії переднім сходовим м'язом. Відразу назовні від місця злиття цих вен, званого венозним кутом Пирогова, в подключічну вену впадає зовнішня яремна вена. Зліва у венозний кут впадає грудна (лімфатична) протока. Ті, що з'єдналися v. jugularis intema та v. subclavia дають початок плечеголовної вені. Через передсхідний проміжок у поперечному напрямку йде і надлопаткова артерія (a. suprascapularis). Тут же на передній поверхні переднього сходового м'яза під п'ятою фасцією шиї проходить діафрагмальний нерв.

Позаду переднього сходового м'яза під п'ятою фасцією шиї розташовується міжсходовий простір (spatium interscalenum). Міжсходовий простір ззаду обмежений середнім сходовим м'язом. У міжсходовому просторі проходять зверху та латерально стовбури плечового сплетення, нижче – a. subclavia.

Сходово-хребетний простір (трикутник) розташований за нижньою третиною грудиноключично-соскоподібного м'яза, під п'ятою фасцією шиї. Його основою є купол плеври, вершиною - поперечний відросток VI шийного хребця. Ззаду і медіально воно обмежено хребетними.

ком з довгим м'язом шиї, а спереду і латерально - медіальним краєм переднього сходового м'яза. Під передхребцевою фасцією знаходиться вміст простору: початок шийного відділу підключичної артерії з гілками, що відходять від неї, дуга грудної (лімфатичної) протоки, ductus thoracicus (ліворуч), нижній і шийногрудний (зірковий) вузли симпатичного ствола. Топографія судин та нервів.

Подключичні артерії розташовуються під п'ятою фасцією. Права підключична артерія (a. subclavia dextra) відходить від плечеголовного стовбура, а ліва (a. subclavia sinistra) – від дуги аорти.

Грудний – від місця відходження до медіального краю (m. scalenus anterior);

Міжсходовий, що відповідає міжсходовому простору (spatium interscalenum);

Надключичний відділ - від латерального краю переднього сходового м'яза до ключиці;

Підключичний - від ключиці до верхнього краю малого грудного м'яза. Останній відділ артерії називається вже пахвової артерією, і його вивчають у підключичній ділянці в ключичногрудному трикутнику (trigonum clavipectorale).

У першому відділі подключична артерія лежить на куполі плеври і пов'язана з ним сполучнотканинними тяжами. На правій стороні шиї вперед від артерії розташовується венозний кут Пирогова - місце злиття підключичної вени та внутрішньої яремної вени. По передній поверхні артерії поперечно до неї спускається блукаючий нерв, від якого тут відходить зворотний гортанний нерв, що огинає артерію знизу і ззаду і піднімається догори в кутку між трахеєю і стравоходом. Назовні від блукаючого нерва артерію перетинає правий діафрагмальний нерв. Між блукаючим та діафрагмальним нервами знаходиться підключична петля симпатичного стовбура (ansa subclavia). Усередині від підключичної артерії проходить права загальна сонна артерія.

На лівому боці шиї перший відділ підключичної артерії лежить глибше і прикритий загальною сонною артерією. Попереду лівої підключної артерії знаходиться внутрішня яремна вена і початок лівої плечеголовної вени. Між цими венами та артерією проходять блукаючий і лівий діафрагмальний нерви. Медіальніше підключичної артерії знаходяться стравохід і трахея, а в борозні між ними - лівий

зворотний гортанний нерв. Між лівими підключичною та загальною сонною артерією, огинаючи підключичну артерію ззаду та зверху, проходить грудна лімфатична протока.

Гілки підключичної артерії (Рис. 12.13). Хребетна артерія (a. vertebralis) відходить від верхнього півкола підключичної медіальніше внутрішнього краю переднього сходового м'яза. Піднімаючись догори між цим м'язом і зовнішнім краєм довгого м'яза шиї, він входить в отвір поперечного відростка VI шийного хребця і далі вгору в кістковому каналі, утвореному поперечними відростками шийних хребців. Між I та II хребцями вона виходить із каналу. Далі хребетна артерія входить у порожнину черепа через велику

Мал. 12.13.Гілки підключичної артерії:

1 – внутрішня грудна артерія; 2 – хребетна артерія; 3 - щитошийний ствол; 4 - висхідна шийна артерія; 5 – нижня щитовидна артерія; 6 – нижня гортанна артерія; 7 - надлопаткова артерія; 8 - реберний ствол; 9 – глибока шийна артерія; 10 - найвища міжреберна артерія; 11 - поперечна артерія шиї

отвір.

У порожнині черепа виходячи з мозку права і ліва хребетні артерії зливаються до однієї базилярную артерію (a. basilaris), що у освіті виллизиева кола.

Внутрішня грудна артерія, a. thoracica interna, прямує донизу від нижнього півкола підключичної артерії навпроти хребетної. Пройшовши між куполом плеври та підключичною веною, вона спускається на задню поверхню передньої грудної стінки.

Щитошийний стовбур (truncus thyrocervicalis) відходить від підключичної артерії у медіального краю переднього сходового м'яза і віддає 4 гілки: нижню щитовидну (a. thyroidea inferior), висхідну шийну (a. cervicalis ascends) (налоп.). a. transversa colli).

A. thyroidea inferior, піднімаючись догори, утворює дугу на рівні поперечного відростка VI шийного хребця, перетинаючи хребетну артерію, що лежить ззаду, і проходить попереду загальну сонну артерію. Від нижньомедіальної частини дуги нижньої щитовидної артерії відходять гілки всім органам шиї: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. У стінках органів та товщі щитовидної залози ці гілки анастомозують з гілками інших артерій шиї та гілками протилежних нижньої та верхніх щитовидних артерій.

A. cervicalis ascendens йде вгору по передній поверхні m. scalenus anterior, паралельно n. phrenicus, всередині від нього.

A. suprascapularis прямує в латеральну сторону, потім з однойменною веною розташовується за верхнім краєм ключиці і разом з нижнім черевцем m. omohyoideus досягає поперечної вирізки лопатки.

A. transversa colli може відходити як від truncus thyrocervicalis, так і від підключичної артерії. Глибока гілка поперечної артерії шиї, або дорсальна артерія лопатки, лежить у проміжку клітини спини біля медіального краю лопатки.

Шийно-грудний (зірковий) вузол симпатичного стовбура розташовується позаду внутрішньої

півкола підключичної артерії, що медіально відходить від неї хребетної артерії. Він утворюється в більшості випадків із з'єднання нижнього шийного та першого грудного вузлів. Переходячи на стінку хребетної артерії, гілки зірчастого вузла утворюють періартеріальне хребетне сплетення.

12.7. ЛАТЕРАЛЬНА ОБЛАСТЬ ШИЇ

12.7.1. Лопатково-трапецієподібний трикутник

Лопатково-трапецієподібний трикутник (trigonum omotrapecoideum) знизу обмежений лопатково-під'язичним м'язом, спереду - заднім краєм грудинокоключично-соскоподібного м'яза, ззаду - переднім краєм трапецієподібного м'яза (рис. 12.14).

Шкіратонка та рухлива. Інервується латеральними гілками надключичних нервів (nn. supraclaviculares laterals) із шийного сплетення.

Підшкірна жирова клітковина пухка.

Поверхнева фасція містить волокна поверхневого м'яза шиї. Під фасцією розташовуються шкірні гілки. Зовнішня яремна вена (v. jugularis externa), перетинаючи зверху вниз і назовні середню третину грудиноключично-соскоподібного м'яза, виходить на бічну поверхню шиї.

Поверхневий листок власної фасції шиї утворює піхву для трапецієподібного м'яза. Між нею і розташованою глибше передхребцевою фасцією розташовується додатковий нерв (n. accessorius), що іннервує грудиноключично-соскоподібний і трапецієподібний м'язи.

Плечове сплетення (plexus brachialis) формується передніми гілками 4 нижніх шийних спинномозкових нервів та передньою гілкою першого грудного спинного мозкового нерва.

У латеральному трикутнику шиї розташовується надключична частина сплетення. Вона складається з трьох стволів: верхнього, середнього та нижнього. Верхній та середній стовбури лежать у міждрабинній щілині вище підключичної артерії, а нижній - позаду неї. Від надключичної частини відходять короткі гілки сплетення:

Дорсальний нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) іннервує м'яз, що піднімає лопатку, великий і малий ромбоподібні м'язи;

Довгий грудний нерв (n. thoracicus longus) іннервує передній зубчастий м'яз;

Підключичний нерв (n. subclavius) інервує підключичний м'яз;

Підлопатковий нерв (n. subscapularis) іннервує великий і малий круглі м'язи;

Мал. 12.14.Топографія латерального трикутника шиї:

1 - Грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 2 - трапецієподібний м'яз; 3 - підключичний м'яз; 4 - передній сходовий м'яз; 5 - середній сходовий м'яз; 6 - задні сходовий м'яз; 7 - підключична вена; 8 - внутрішня яремна вена; 9 - грудна лімфатична протока; 10 - під-ключична артерія; 11 - щитошийний ствол; 12 – хребетна артерія; 13 - висхідна шийна артерія; 14 – нижня щитовидна артерія; 15 - надлопаткова артерія; 16 – поверхнева шийна артерія; 17 - надлопаткова артерія; 18 - шийне сплетення; 19 – діафрагмальний нерв;

20 - плечове сплетення; 19 - додатковий нерв

Грудні нерви, медіальний і латеральний (nn. pectorales medialis et lateralis) іннервують великий і малий грудні м'язи;

Пахвовий нерв (n.axillaris) іннервує дельтовидний і малий круглий м'язи, капсулу плечового суглоба і шкіру зовнішньої поверхні плеча.

12.7.2. Лопатково-ключичний трикутник

ШкіраУ лопатково-ключичному трикутнику (trigonum omoclavicularis) нижньою межею є ключиця, передній - задній край грудиноключично-соскоподібного м'яза, верхньозадня межа - проекційна лінія нижнього черевця лопатково-під'язикового м'яза.

Підшкірна жирова клітковина пухка.

тонка, рухлива, іннервується надключичними нервами із шийного сплетення.

Поверхнева фасція шиї містить волокна підшкірного м'яза шиї.

Поверхневий лист власної фасції шиї прикріплюється до передньої поверхні ключиці.

Глибокий листок власної фасції шиї утворює фасціальну піхву для лопатково-під'язикового м'яза і кріпиться до задньої поверхні ключиці.

Жирова клітковина розташовується між третьою фасцією шиї (спереду) та передхребцевою фасцією (ззаду). Вона поширюється в щілини: між I ребром і ключицею з прилеглим знизу підключичним м'язом, між ключицею і грудиноключично-соскоподібним м'язом спереду і переднім сходовим м'язом ззаду, між переднім і середнім сходовим м'язом.

Подключична артерія (a. subclavia) лежить у міжсходовому просторі. Ззаду від неї розташовується задній пучок плечового сплетення. Верхній та середній пучки розташовані вище за артерію. Сама артерія поділяється на три відділи: до входження до міжсходового

простір, в міжсходовому просторі, після виходу з нього до краю I ребра. Позаду артерії та нижнього пучка плечового сплетення знаходиться купол плеври. У передсхідному просторі проходить діафрагмальний нерв (див. вище), що перетинає спереду підключичну артерію.

У венозні яремні кути, утворені злиттям внутрішніх яремних і підключичних вен, впадає зліва грудна протока (ductus thoracicus), праворуч - права лімфатична протока (ductus lymphaticus dexter).

Грудна протока, вийшовши із заднього середостіння, утворює на шиї дугу, що піднімається до VI шийного хребця. Дуга прямує ліворуч і вперед, розташовується між лівими загальною сонною та підключичною артеріями, далі між хребетною артерією та внутрішньою яремною веною і перед впаданням у венозний кут утворює розширення – лімфатичний синус (sinus lymphaticus). Протока може вливатися як у венозний кут, так і у вени, що його формують. Іноді перед впаденням грудної протоки розсипається на кілька дрібніших проток.

Права лімфатична протока має довжину до 1,5 см і утворюється зі злиття яремного, підключичного, внутрішнього грудного та бронхосереднього лімфатичних стовбурів.

12.8. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

12.1. До складу передньої області шиї входять три парні трикутники з перерахованих:

1. Лопатково-ключичний.

2. Лопатково-трахеальний.

3. Лопатково-трапецієподібний.

4. Піднижньощелепний.

5. Сонний.

12.2. До складу латеральної області шиї входять два трикутники з:

1. Лопатково-ключичний.

2. Лопатково-трахеальний.

3. Лопатково-трапецієподібний.

4. Піднижньощелепний.

5. Сонний.

12.3. Грудиноключично-соскоподібна область розташовується між:

1. Передньої та задньої областю шиї.

2. Передньої та латеральної областю шиї.

3. Латеральною та задньою областю шиї.

12.4. Піднижньощелепний трикутник обмежений:

1. Зверху.

2. Попереду.

3. Ззаду та знизу.

A. Заднім черевцем двочеревного м'яза. Б. Краєм нижньої щелепи.

B. Переднім черевцем двочеревного м'яза.

12.5. Сонний трикутник обмежений:

1. Зверху.

2. Знизу.

3. Ззаду.

A. Верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза. Б. Грудиноключично-соскоподібним м'язом.

B. Заднім черевцем двочеревного м'яза.

12.6. Лопаточно-трахеальний трикутник обмежений:

1. Медіально.

2. Зверху та латерально.

3. Знизу та латерально.

A. Грудиноключично-соскоподібним м'язом.

Б. Верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза.

B. Серединною лінією шиї.

12.7. Визначте послідовність розташування поверхні в глибину 5 фасцій шиї:

1. Внутрішньошийна фасція.

2. Лопатково-ключична фасція.

3. Поверхнева фасція.

4. Передхребцева фасція.

5. Власна фасція.

12.8. У межах піднижньощелепного трикутника є дві фасції з перерахованих:

1. Поверхнева фасція.

2. Власна фасція.

4. Внутрішньошийна фасція.

5. Передхребцева фасція.

12.9. У межах сонного трикутника є 4 фасції з:

1. Поверхнева фасція.

2. Власна фасція.

3. Лопатково-ключична фасція.

4. Парієтальний листок внутрішньошийної фасції.

5. Вісцеральний листок внутрішньошийної фасції.

6. Передхребцева фасція.

12.10. У межах лопаточно-трахеального трикутника є такі фасції з перерахованих:

1. Поверхнева фасція.

2. Власна фасція.

3. Лопатково-ключична фасція.

4. Внутрішньошийна фасція.

5. Передхребцева фасція.

12.11. У межах лопатково-трапецієподібного трикутника є 3 фасції з перерахованих:

1. Поверхнева фасція.

2. Власна фасція.

3. Лопатково-ключична фасція.

4. Внутрішньошийна фасція.

5. Передхребцева фасція.

12.12. У межах лопатково-ключичного трикутника є 4 фасції з перерахованих:

1. Поверхнева фасція.

2. Власна фасція.

3. Лопатково-ключична фасція.

4. Внутрішньошийна фасція.

5. Передхребцева фасція.

12.13. Піднижньощелепна слинна залоза розташовується у фасціальному ложі, утвореному:

1. Поверхневою фасцією.

2. Власною фасцією.

3. Лопатково-ключичною фасцією.

4. Внутрішньошийна фасція.

5. Передхребцевою фасцією.

12.14. У хворого на рак нижньої губи виявлено метастаз у піднижньощелепній слинній залозі, що стало наслідком метастазування ракових клітин:

1. По вивідному протоку залози.

2. По притоках лицьової вени, в яку відтікає венозна кров і від нижньої губи, і заліза.

3. По лімфатичних судинах залози через лімфовузли, розташовані біля залози.

4. По лімфатичних судинах у лімфовузли, розташовані в речовині залози.

12.15. При видаленні піднижньощелепної слинної залози можливе ускладнення у вигляді сильної кровотечі внаслідок пошкодження артерії, що прилягає до залози:

1. Висхідною глотковою.

2. Лицьовий.

3. Підпідборіддя.

4. Мовний.

12.16. Надгрудний міжапоневротичний простір розташовується між:

1. Поверхневою та власною фасціями шиї.

2. Власною та лопатково-ключичною фасціями.

3. Лопатково-ключичної та внутрішньошийної фасції.

4. Парієтальним та вісцеральним листками внутрішньошийної фасції.

12.17. У жировій клітковині надгрудинного міжапоневротичного простору розташовуються:

1. Ліва плечеголовна вена.

2. Зовнішня яремна вена.

4. Яремна венозна дуга.

12.18. Виконуючи нижню трахеостомію, хірург, проходячи надгрудний міжапоневротичний простір, повинен остерігатися ушкодження:

1. Артеріальних судин.

2. Венозні судини.

3. Блукаючого нерва.

4. Діафрагмальний нерв.

5. Травника.

12.19. Превісцеральний простір знаходиться між:

2. Лопатково-ключичної та внутрішньошийної фасції.

4. Внутрішньошийної та передхребцевої фасції.

12.20. Ретровісцеральний простір знаходиться між:

3. Передхребцевою фасцією та хребтом.

12.21. До лікарні доставлений тяжкохворий із заднім гнійним медіастинітом як ускладненням заглоткового абсцесу. Визначте анатомічний шлях поширення гнійної інфекції у середовищі:

1. Надгрудинний міжапоневротичний простір.

2. Превісцеральний простір.

3. Передхребцевий простір.

4. Ретровісцеральний простір.

5. Судинно-нервова піхва.

12.22. Претрахеальний простір знаходиться між:

1. Власною та лопатково-ключичною фасціями.

2. Лопатково-ключичною фасцією та парієтальним листком внутрішньошийної фасції.

3. Парієтальним та вісцеральним листками внутрішньошийної фасції.

4. Внутрішньошийної та передхребцевої фасції.

12.23. При виконанні нижньої трахеостомії серединним доступом після проникнення в претрахеальний простір раптово виникла сильна кровотеча. Визначте пошкоджену артерію:

1. Висхідна шийна артерія.

2. Нижня гортанна артерія.

3. Нижня щитовидна артерія.

4. Нижча щитовидна артерія.

12.24. У претрахеальному просторі розташовуються дві освіти з перерахованих:

1. Внутрішні яремні вени.

2. Загальні сонні артерії.

3. Непарне щитовидне венозне сплетення.

4. Нижні щитовидні артерії.

5. Нижча щитовидна артерія.

6. Передні яремні вени.

12.25. Ззаду до гортані лежать:

1. Глотка.

2. Частка щитовидної залози.

3. Паращитовидні залози.

4. Стравохід.

5. Шийний відділ хребта.

12.26. Збоку від гортані розташовуються дві анатомічні утворення з перерахованих:

1. Грудинопід'язичний м'яз.

2. Грудинощитовидний м'яз.

3. Частка щитовидної залози.

4. Паращитовидні залози.

5. Перешийок щитовидної залози.

6. Щитопід'язичний м'яз.

12.27. Спереду від гортані розташовуються 3 анатомічні утворення з:

1. Глотка.

2. Грудинопід'язичний м'яз.

3. Грудинощитовидний м'яз.

4. Частка щитовидної залози.

5. Паращитовидні залози.

6. Перешийок щитовидної залози.

7. Щитопід'язичний м'яз.

12.28. По відношенню до шийного відділу хребта горло розташовується на рівні:

12.29. Симпатичний стовбур на шиї розташовується між:

1. Парієтальним та вісцеральним листками внутрішньошийної фасції.

2. Внутрішньошийної та передхребцевої фасції.

3. Передхребцевою фасцією та довгим м'язом шиї.

12.30. Блукаючий нерв, перебуваючи в одній фасціальній піхві із загальною сонною артерією та внутрішньою яремною веною, розташовується по відношенню до цих кровоносних судин:

1. Медіальніша від загальної сонної артерії.

2. Латеральніше внутрішньої яремної вени.

3. Спереду між артерією та веною.

4. Позаду між артерією та веною.

5. Попереду внутрішньої яремної вени.

12.31. До парних м'язів, що розташовані попереду трахеї, відносяться дві з перерахованих:

1. Грудиноключично-соскоподібна.

2. Грудинопід'язична.

3. Грудинощитовидна.

4. Лопатково-під'язична.

5. Щитопід'язична.

12.32. Шийна частина трахеї налічує:

1. 3-5 хрящових кілець.

2. 4-6 хрящових кілець.

3. 5-7 хрящових кілець.

4. 6-8 хрящових кілець.

5. 7-9 хрящових кілець.

12.33. В межах шиї стравохід впритул прилягає до задньої стінки трахеї:

1. Строго по серединній лінії.

2. Виступаючи дещо вліво.

3. Виступаючи дещо вправо.

12.34. Паращитовидні залози розташовуються:

1. На фасціальній піхві щитовидної залози.

2. Між фасціальним піхвою та капсулою щитовидної залози.

3. Під капсулою щитовидної залози.

12.35. При субтотальній резекції щитовидної залози повинна залишатися частина залози, що містить паращитовидні залози. Такою частиною є:

1. Верхній полюс бічних часток.

2. Задневнутрішня частина бічних часток.

3. Задненаружная частина бічних часток.

4. Передньовнутрішня частина бічних часток.

5. Передньозовнішня частина бічних часток.

6. Нижній полюс бічних часток.

12.36. Під час операції струмектомії, що виконується під місцевою анестезією, при накладенні затискачів на кровоносні судини щитовидної залози у хворого виникла осиплість голосу через:

1. Порушення кровопостачання гортані.

2. Здавлення верхнього гортанного нерва.

3. Здавлення зворотного гортанного нерва.

12.37. В основному судинно-нервовому пучку шиї загальна сонна артерія і внутрішня яремна вена розташовуються відносно один одного таким чином:

1. Артерія медіальніша, вена латеральніша.

2. Артерія латеральніша, вена медіальніша.

3. Артерія спереду, вена ззаду.

4. Артерія ззаду, вена спереду.

12.38. У постраждалого сильна кровотеча із глибоких відділів шиї. З метою перев'язування зовнішньої сонної артерії хірург оголив у сонному трикутнику місце розподілу загальної сонної артерії на зовнішню та внутрішню. Визначте головний ознака, яким можна відрізнити ці артерії друг від друга:

1. Внутрішня сонна артерія більша за зовнішню.

2. Початок внутрішньої сонної артерії розташовується глибше і назовні початку зовнішньої.

3. Від зовнішньої сонної артерії відходять бічні гілки.

12.39. Передсхідний проміжок розташований між:

1. Грудиноключично-соскоподібним і переднім сходовим м'язом.

2. Довгим м'язом шиї та переднім сходовим м'язом.

3. Переднім і середнім сходовим м'язом.

12.40. У передсхідному проміжку проходять:

1. Підключична артерія.

2. Підключична вена.

3. Плечове сплетення.

4. Хребетна артерія.

12.41. Безпосередньо за ключицею розташовуються:

1. Підключична артерія.

2. Підключична вена.

3. Плечове сплетення.

12.42. Міжсходовий проміжок розташований між:

1. Передній і середній сходовим м'язами.

2. Середнім і заднім сходовим м'язами.

3. Сходовими м'язами та хребтом.

12.43. Стосовно діафрагмального нерва правильні такі твердження:

1. Розташовується на грудиноключично-соскоподібному м'язі над власною фасцією.

2. Розташовується на грудиноключично-соскоподібному м'язі під власною фасцією.

3. Розташовується на передньому сходовому м'язі поверх передхребцевої фасції.

4. Розташовується на передньому сходовому м'язі під передхребцевою фасцією.

5. Розташовується на середньому сходовому м'язі поверх передхребцевої фасції.

6. Розташовується на середньому сходовому м'язі під передхребцевою фасцією.

12.44. У міжсходовому проміжку проходять:

1. Підключичні артерія та вена.

2. Підключична артерія та плечове сплетення.

Поділіться статтею з друзями:

Схожі статті

• 

  Соковита та ніжна куряча грудка тушкована в молоці
• 

  Яких хмар не буває сріблястих чи золотистих
• 

  Географічні об'єкти: назви