Ускладнення при переломах та вивихах. Достовірні (абсолютні) та ймовірні (відносні) ознаки перелому та вивиху. Ускладнення закритих та відкритих переломів та вивихів, їх профілактика. Помилки та ускладнення при оперативному лікуванні з приводу переломів кістки
При закритих переломаху деяких випадках розвивається некроз шкіри внаслідок прямої травми або тиску уламків кістки зсередини. В результаті закритий перелом може перетворитися через кілька днів на відкритий і називається вторинно-відкритим.
Накопичення гематоми в субфасциальному просторі при закритих переломах кісток часто викликає розвиток субфасциального гіпертензійного синдрому з розладом кровообігу та іннервації дистальних відділів кінцівки через стиснення судинно-нервового пучка.
Субфасціальний гіпертензійний синдром, здавлення або пошкодження магістральної судини уламком кістки можуть призвести до розвитку гангрени кінцівки, тромбозів венозних та артеріальних судин, недостатності кровопостачання кінцівки, фолькманнівської контрактури, а при пошкодженні нервів до паралічів, парезів. При закритих переломах рідко виникає нагноєння гематоми.
При відкритих переломах
Найчастішими ускладненнями є поверхневе або глибоке нагноєння рани, остеомієліт, значно рідше розвивається анаеробна інфекція.
У постраждалих із множинними, поєднаними пошкодженнями та відкритими переломами, поряд із шоком можлива жирова емболія.
При переломах,що супроводжуються тривалим роздавлюванням кінцівки, може спостерігатися синдром тривалого здавлення при поєднаному пошкодженні магістральних судин – анемія.
До пізніх ускладнень
перелому відносять неправильне зрощення уламків, уповільнене зрощення, незрощені переломи і хибні суглоби. Нерідко переломи ускладнюються синдромом Зудека. При навколо- та внутрішньосуглобових переломах найбільш частими ускладненнями є утворення гетеротопічних параартикулярних осифікатів, посттравматичний артроз, що деформує, контрактури, посттравматичний набряк.
Вивихи.
Під впливом гострої або хронічної інфекції (остеоміеліт, туберкульоз) може наступити руйнування однієї або обох суглобових поверхонь, внаслідок чого суглобова головка зміщується по відношенню до суглобової западини, розвивається підвивих, а іноді повний вивих. Розвиток пухлини в головці кістки або в суглобовій западині також порушує нормальне співвідношення суглобових поверхонь: збільшена головка не може поміщатися в суглобовій западині і поступово виходить із неї. Розтягнення зв'язок суглоба при водянці його або після травми веде до порушення нормального положення суглобових кінців кістки, і при незначному впливі зовнішньої сили суглобові поверхні можуть легко зміщуватися. Порушення м'язового апарату суглоба (паралічі та атрофія м'язів) також може сприяти розвитку патологічних вивихів; вивихи або підвивихи можуть статися і внаслідок паралічу однієї групи м'язів при збереженні нормальної сили антагоністів.
Відсутність чітких ознак консолідації, появи кісткової мозолі на рентгенограмі через 2 місяці після репозиції та фіксації уламків слід розцінювати як уповільнення консолідації. Загальними причинами може бути вік, аліментарні, ендокринні порушення, авітаміноз, супутні захворювання (діабет, ендартеріїт, атеросклероз та інших.). До місцевих причин належать недостатня фіксація уламків, незадовільна репозиція, дефекти кістки, інтерпозиція, порушення кровообігу та іннервації, лімфостаз, рубцеві зміни та запальні процеси у тканинах.
Лікувальна тактика.Контроль за стабільністю фіксації уламків. Госпіталізація для заміни іммобілізації гіпсовою пов'язкою більш активний метод лікування - насамперед, застосування компресійного апарату зовнішньої фіксації. Корекція обмінних процесів.
Розпізнавання формування ложного стану базується на рентгенологічній інформації: склерозування замикаючих пластинок на кінцях кісткових фрагментів, чітко простежувана лінія перелому, надмірне розростання кісткової тканини на кінцях основних уламків (гіперваскулярні суглоби) або навпаки відсутність ознак консолідації та остеопороз кінцевих відділів уламків (гіповаску-лярні суглоби). Якщо пройшли подвійні терміни середньої тривалості консолідації кістки, то хибний суглоб вважається таким, що сформувався.
Ознаки: біль при осьовому навантаженні, при бічних та ротаційних навантаженнях, набряк м'яких тканин. Рухливість на місці колишнього перелому може бути малопомітною (тугий хибний суглоб) або вираженою (хибний суглоб, що бовтається).
При гіперваскулярній формі шкіра в ділянці неоартрозу потовщена, гіперпігментована з відтінком гіперемії, теплішою за оточуючі ділянки на 0,5…1,5°С. При гіповаскулярній формі шкіра витончена, з синюшним відтінком, холодніше оточуючих ділянок.
169. Лікування помилкового суглоба боп'єберцової кістки апаратом Ілізарова.
Профілактикаполягає у своєчасній діагностиці уповільненої консолідації, а також у правильному виборі методу лікування переломів та якісному його виконанні. Важливе значення мають раннє включення до процесу реабілітації дозованого опорно-рухового навантаження та використання додаткових засобів корекції обмінних процесів. Лікування хибних суглобів – оперативне, переважно із застосуванням методів ГА.Ілізарова (рис. 16 8, 169).
КОНТРАКТУРИ ТА АНКІЛОЗИ
Кожне пошкодження кінцівки може супроводжуватися розвитком контрактури в одному або кількох суглобах, тимчасової чи стійкої, обмеженої чи вираженої.
Причини:внутрішньосуглобові та навколосуглобові пошкодження та переломи, посттравматичні артрити та артрози, тривала іммобілізація (більше 3 -4 міс) та тривале вимушене становище при больовому синдромі.
Відсутність рухової активності, застійний набряк, запальний процес порушують обмінні процеси в м'язах, що веде до міодистрофії, зниження скорочувальної здатності м'язових волокон та заміни їх сполучною тканиною. У перші 3-4 тижні після травми йде активне загоєння ран м'яких тканин, формування рубців, спайок фасциально-м'язових утворень. Якщо в цей період відсутні рухи м'язів та сухожиль (хоча б пасивні та мінімальні), то в області ковзного апарату починають формуватися рубці та спайки, що в кінцевому підсумку призводить до розвитку міофасціотенодезу. Цьому сприяють елементи навколокісткової рани та великі крововиливи. Зв'язки та суглобові сумки втрачають еластичність і зморщуються. В результаті розладів венозного та лімфатичного відтоку в суглобах скупчуються набряковий випіт та фібрин, які є основою для формування внутрішньосуглобових спайок. Рубці, що утворюються на їх місці (міжм'язові, м'язово-кісткові, внутрішньо-і навколосуглобові, сухожильно-піхвові) ведуть до стійких контрактур. Руйнування суглобового хряща внаслідок травми або дистрофічних процесів веде до формування міцних рубців і спайок безпосередньо між суглобовими кінцями кісток, що зчленовуються. В результаті формуються фіброзні анкілози, при дуже тривалій бездіяльності суглоба – кісткові.
Ознаки контрактури:обмеження рухів у суглобі, при обмеженні розгинання контрактура вважається згинальною, при обмеженні згинання - розгинальною, при обмеженні згинання і розгинання - згинально-розгинальною. За наявності коливальних рухів у суглобі говорять про ригідність суглоба. Повна нерухомість у суглобі називається анкілозом.
170. Ортопедичний апарат Віленського - Антошкіна з поливика з ступінчастими шарнірами, що фіксують колінний суглоб, що мають замикаючий пристрій.
171. Шарнірно-дистракційний апарат Волкова-Оганесяна на колінному суглобі.
172. Апарат Ілізарова для розробки ліктьового (а) та колінного (б) суглобів.
Лікування.Проводять активну та пасивну ЛФК, трудотерапію, масаж, теплові процедури (парафін, озокерит), електростимуляцію м'язів, фонофорез лідази та гідрокортизону, гідротерапію. При міогенних контрактурах показані вправи, переважно спрямовані на розслаблення та розтягнення м'язів. При десмогенні контрактури активні вправи доповнюють пасивними за допомогою механотерапії.
Лікувальний ефект, досягнутий коригуючими вправами, закріплюють фіксаційними пов'язками та ортопедичними засобами. Стійкі контрактури успішно лікують за допомогою редресації, зовнішніх функціональних апаратів (рис. 170-172), оперативних втручань (міоліз, теноліз, артроліз).
При підозрі на розвиток контрактури Фолькмана слід негайно зняти гіпсову пов'язку, надати кінцівки піднесеного положення (профілактика набряку), забезпечити місцеву гіпотермію (15…20°С), запровадити судинорозширювальні, спазмолітичні та антикоагулянтні препарати. Ефективними є періартеріальні новокаїнові блокади, блокада шийного симпатичного вузла, фасціотомії.
ДЕФОРМАЦІЇ ТА УКОРОЧЕННЯ КІНЦЕВ.
Причини:запізнене або неповноцінне лікування переломів та вивихів у гострому періоді травми, дефекти діагностики, тяжкі роздроблені переломи, гнійні ускладнення.
Вирішення проблеми відновлення довжини кінцівки та виправлення деформації без втрати кістки протягом стало можливим лише після впровадження методів дистракції за допомогою апаратів зовнішньої фіксації кісток. Методи ГА.Ілізарова дозволяють виправити будь-які деформації кінцівок та відновити довжину кісток, що особливо важливо для нижніх кінцівок (рис. 173-176).
Для усунення деформації хребта нині використовують зовнішні апарати з педикулокорпоральною фіксацією хребців.
174. Подовження плечової кістки за Г.А. Ілізарову.
МАЛІ ФОРМИ НАГНАЕННЯДо малих форм нагноєння відносяться локальні вогнища слабовірулентної інфекції в області післяопераційних ран (джерела: гематома, асептичний крайовий некроз травмованих м'яких тканин, лігатури, сторонні тіла), околоспіцевих ран (постійна мікротравматизація, повторні мікробні інвазії); уламками зсередини, гіпсовими пов'язками зовні. Підвищення вмісту мікробних тіл на 1 г тканини рани понад 10 s є вирішальним фактором у розвитку нагноєння. У більшості хворих ці ускладнення розвиваються в ранні терміни – до 1 міс з моменту операції, але можуть виникати і пізніше. Несвоєчасне та нерадикальне лікування малих форм нагноєння, особливо гематом,веде до розвитку важких гнійних процесів – абсцесів, флегмон, остеомієліту.
Ознаки:місцеві інтенсивні болі в перші 2 доби після операції або травми, виражена набряклість, ознаки загальної інтоксикації (токсико-резорбтивна лихоманка з підйомами температури вечорами до 38 ... 40 ° С, тахікардія, тахіпное, озноб). Характерні скарги на головний біль, безсоння, пітливість, дратівливість, підвищену стомлюваність, тяжкі, неприємні відчуття без певної локалізації. На тяжку інтоксикацію вказують апатія, депресія, поява зорових та слухових галюцинацій. У крові - стійка анемія лейкоцитоз, нейтрофільний зсув у формулі крові вліво, лімфоцитопенія, моноцитоз, підвищення ШОЕ. Гематоми можуть розкритися мимовільно протягом 1 тижня після появи клінічних ознак, проте видаляти їх слід хірургічним шляхом у більш ранні терміни. Інфекційні ускладнення слід очікувати після тривалих операцій (більше 1 1/2 год), вираженої операційної крововтрати (більше 0,5 л), травматичних втручань, застосування біологічних та синтетичних матеріалів, за наявності супутніх захворювань (діабет, респіраторні, хронічні шлунково- кишкові захворювання, стоматит, карієс та ін.).
Лікування післяопераційних гематом має бути раннім, комплексним, радикальним. На тлі активної детоксикаційної терапії під загальним знеболенням широко розкривають гематому (після попереднього її контрастування розчинами метиленового синього або діамантового зеленого), проводять ретельну ревізію рани, орієнтуючись по забарвленим тканинам, видаляють нежиттєздатні тканини. опромінюють лазером, вакуумують. Питання збереження чи видалення конструкцій (стрижнів, гвинтів, пластин, ендопротезів) вирішують індивідуально. Рану зашивають наглухо після висічення країв із залишенням дренажів для активного дренування та проточного промивання протягом 1-2 тижнів.
У післяопераційному періоді проводять активну антибактеріальну терапію, загальнозміцнююче лікування. До загоєння рани кінцівку іммобілізують гіпсовою лонгетою.
Лікуваннязапалення околоспіцевих ран проводять за правилами гнійної хірургії. При перших ознаках (набряк, почервоніння, біль, підвищення місцевої температури) шкіру і підшкірну клітковину навколо спиці інфільтрують новокаїном з антибіотиками і розсікають поздовжньо не менше ніж на 3 см. Рану обробляють розчинами антисептиків і тампонують порошкоподібними сорбентами (гелевин, вугілля), а за їх відсутності - марлевими тампонами з гіпертонічним розчином хлориду натрію, які змінюють 2 рази на день. Зазвичай протягом 2 діб запальний процес усувається, рана гоїться до 7-8-го дня. Якщо ліквідувати запалення м'яких тканин за 2-3 дні не вдається, з рани з'являються гнійні виділення і розвивається загальна реакція організму, то спицю видаляють і виробляють широке дренування через обидва спицьові отвори в шкірі. Призначають загальну та місцеву антибактеріальну терапію, УФО, лазеро- та магнітотерапію.
Лігатурні свищівиявляються після розтину мізерними, але затятими серозно-гнійними виділеннями, можуть мимоволі закритися після відходження лігатури. Будучи потенційною причиною розвитку важких гнійних процесів, вони потребують раннього хірургічного втручання. Обов'язкові рентгеноконтрастні дослідження та фарбування свищевих ходів перед операцією.
Лікуванняпролежнів включає підвищення загальної реактивності організму (переливання крові, введення білкових препаратів, вітамінів, анаболічних стероїдів, імуностимуляторів) та стимуляцію місцевих процесів регенерації впливом на патологічні та прикордонні тканини протео-дитичними ферментами (хімотрипсин, терилитин), розчинами антисептами. ле-восин, левомеколь), опромінення лазером, УФО. При великій площі пролежня показана вільна та невільна шкірна пластика.
Профілактика гнійних ускладнень відкритих переломів. Первинна хірургічна обробка рани має бути проведена протягом 4-6 годин після травми. Щогодини відстрочення оперативного втручання збільшує ймовірність розвитку нагноєння та остеомієліту. Обробка основних кісткових фрагментів включає механічне очищення їх кінців, видалення з кістково-мозкових каналів пробок, що складаються з кісткових уламків і розмозжених м'яких тканин, рясна обробка кісткової рани розчинами антисептиків із застосуванням ультразвукової кавітації. Дрібні уламки зазвичай видаляють, середні та великі, не пов'язані з м'якими тканинами, витягають, очищають, поміщають на кілька хвилин у насичений розчин антисептиків, а потім - в ізотонічний розчин хлориду натрію з антибіотиками (наприклад, канаміцину 2 млн ОД на 100 мл). Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, обробляють як основні кісткові фрагменти. Після репозиції та фіксації основних фрагментів уламки укладають таким чином, щоб м'язи повністю ізолювали їх від поверхневих тканин. Для цього може бути використана і міопластика. Великі вільно лежачі уламки доцільно відразу поміщати в неушкоджену м'язову тканину (краще в області проксимального основного фрагмента), а через 2-4 тижні транспортувати їх за допомогою апарату за методикою ГА. умовах. Помилково укладати кісткові уламки безпосередньо на скелетовані ділянки основних кісткових фрагментів, оскільки останні, будучи ізольованими від м'язів цими уламками, секвеструються. Унікальну можливість усунення кісткових та кістково-м'якотканих дефектів та відновлення анатомії та функції пошкоджених кінцівок дають методи ГА.Ілізарова. Рана має бути закрита місцевими шкірними, шкірно-підшкірно-фасціальними клаптями. При розморожуванні м'яких тканин показано припливно-відточне дренування післяопераційної рани протягом 1-2 тижнів, без розмозження тканин - досить активне дренування протягом 48 год. До операції, під час і після (протягом 2 діб) необхідно проводити антибіотикотерапію. Найбільш ефективні: гентаміцин, оксацилін, лінкоміцин, цефазолін, цефуроксим.
Читайте також:
|
Розрізняють ймовірні та достовірні (безумовні) клінічні ознаки переломів.
До можливих ознак належать біль та болючість, припухлість, деформація, порушення функції.
До достовірних - патологічна рухливість та крепітація уламків.
Біль - постійна суб'єктивна ознака - виникає, як правило, у місці перелому, що посилюється при спробах до руху. Для з'ясування болю починають ретельну пальпацію одним пальцем, обережно, на відстані від передбачуваного місця перелому. Локалізована в одному місці болючість є важливою ознакою. Її можна визначити легким постукуванням по осі кінцівки, наприклад, при легкому ударі по п'яті хворий відчуває біль в області перелому стегна або гомілки.
Припухлість буває обумовлена крововиливом, гематомою, порушенням крово- та лімфообігу, набряком тканини. Коло кінцівки збільшується проти здорової іноді в 1 ]/2 разу.
При огляді визначається деформація кінцівки, залежить від усунення уламків під кутом. Можливо викривлення кінцівки чи укорочення її. Периферичний кінець кінцівки може бути повернутий у той чи інший бік (ротаційне усунення).
Про порушення функції судять щодо збереження активних рухів. Як правило, відразу після травми хворий не може рухати кінцівкою або частиною її через виражені болі. хворому, Що Лежить, пропонують здійснити рух стопою, пензлем або зігнути кінцівку в суглобі (ліктьовому, колінному, плечовому). Іноді навіть спроба руху викликає виражену біль.
Патологічна рухливість – достовірна ознака перелому. Виявляти її потрібно обережно, щоб не пошкодити навколишні перелом тканини. Дуже обережно зміщують периферичну ділянку кінцівки та спостерігають за рухливістю у зоні перелому. Качувальні рухи в області стегна, плеча, гомілки, передпліччя вказують на наявність перелому.
Кріпітацію уламків визначають руками. Фіксують кінцівку вище і нижче місця перелому і зміщують її в одну, то в іншу сторону. Поява хрускоту уламків, що труться один про одного, є абсолютною ознакою перелому. Через травмування тканин до виявлення цих двох симптомів слід вдаватися у виняткових випадках.
Достовірні ознаки вивиху:
Деформація суглоба. Ця ознака особливо виражена, якщо вивих виник у суглобі, оточеному невеликою кількістю м'яких тканин: при вивихах у колінному суглобі, в гомілковостопному суглобі, вивихах ключиці; при вивихах плеча зазвичай на око помітно западання м'яких тканин у проекції плечового суглоба.
Порушення осі кінцівки: при вивихах плеча останнє зазвичай кілька відведено; при задньому вивиху в кульшовому суглобі стегно відведено і ротовано досередини.
Пружна фіксація вивихнутої кінцівки при спробі пасивних рухів, що супроводжується вираженим болем: при вивиху плеча руху їм різко болісні, рука після спроби відведення відразу займає колишнє положення.
Ускладнення закритих переломів та вивихів, їх профілактика.
При закритих переломах у деяких випадках розвивається некроз шкіри внаслідок прямої травми чи тиску уламків кістки зсередини. В результаті закритий перелом може перетворитися через кілька днів на відкритий і називається вторинно-відкритим.
Накопичення гематоми в субфасциальному просторі при закритих переломах кісток часто викликає розвиток субфасциального гіпертензійного синдрому з розладом кровообігу та іннервації дистальних відділів кінцівки через стиснення судинно-нервового пучка.
Субфасціальний гіпертензійний синдром, здавлення або пошкодження магістральної судини уламком кістки можуть призвести до розвитку гангрени кінцівки, тромбозів венозних та артеріальних судин, недостатності кровопостачання кінцівки, фолькманнівської контрактури, а при пошкодженні нервів до паралічів, парезів. При закритих переломах рідко виникає нагноєння гематоми.
При відкритих переломах найчастішими ускладненнями є поверхневе чи глибоке нагноєння рани, остеомієліт, значно рідше розвивається анаеробна інфекція.
У постраждалих із множинними, поєднаними пошкодженнями та відкритими переломами, поряд із шоком можлива жирова емболія.
При переломах, що супроводжуються тривалим роздавлюванням кінцівки, може спостерігатися синдром тривалого стискання при поєднаному пошкодженні магістральних судин – анемія.
До пізніх ускладнень перелому відносять неправильне зрощення уламків, уповільнене зрощення, незрощені переломи і хибні суглоби. Нерідко переломи ускладнюються синдромом Зудека. При навколо- та внутрішньосуглобових переломах найбільш частими ускладненнями є утворення гетеротопічних параартикулярних осифікатів, посттравматичний артроз, що деформує, контрактури, посттравматичний набряк.
Вивихи. Під впливом гострої або хронічної інфекції (остеоміеліт, туберкульоз) може наступити руйнування однієї або обох суглобових поверхонь, внаслідок чого суглобова головка зміщується по відношенню до суглобової западини, розвивається підвивих, а іноді повний вивих. Розвиток пухлини в головці кістки або в суглобовій западині також порушує нормальне співвідношення суглобових поверхонь: збільшена головка не може поміщатися в суглобовій западині і поступово виходить із неї. Розтягнення зв'язок суглоба при водянці його або після травми веде до порушення нормального положення суглобових кінців кістки, і при незначному впливі зовнішньої сили суглобові поверхні можуть легко зміщуватися. Порушення м'язового апарату суглоба (паралічі та атрофія м'язів) також може сприяти розвитку патологічних вивихів; вивихи або підвивихи можуть статися і внаслідок паралічу однієї групи м'язів при збереженні нормальної сили антагоністів.
| | | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
12098 0
Одним із ускладнень закритого перелому є крововтрата. Кровотеча зі зламаної кістки триває до 3-5 діб. Багато хірургів чомусь кровотеча і крововтрата пов'язують тільки з пошкодженням магістральної судини і зовнішньою кровотечею або кровотечею в порожнину.
Кровотеча завжди буває при закритому переломі. Згідно з дослідженнями Clark (1951), В. Ф. Пожарисського (1972), крововтрата при переломі заднього півкільця тазу може досягати 2-3 л, переднього півкільця таза - 0,8 л, стегнової кістки - 0,5-2,5 л, гомілки - 0,5-1,0 л. Особливо небезпечна кровотеча у хворих похилого та старечого віку при переломах здухвинних кісток і крижів, подвертельных і чрезвертельних переломах стегнової кістки, високих переломах великогомілкової кістки. У хворих з множинними переломами крововтрата може становити 2-3 л і більше.
Жирова емболія – рідкісне, але тяжке ускладнення переломів. Вона частіше буває у тих постраждалих, у яких не було діагностовано шок і тому не проводилась протишокова терапія. Вважають, що жирова емболія розвивається внаслідок порушень тканинного кровообігу при шоці. Патологічне депонування крові в капілярах, ацидоз внаслідок гіпоксії, порушення хімізму крові є ланками патогенетичного ланцюга. У клініці частіше спостерігається змішана форма емболії – і мозкова, і легенева.
Клінічно жирова емболія проявляється раптовим погіршенням стану хворого («світлий проміжок» від кількох годин до 2 днів). Перший симптом - зміна свідомості потерпілого внаслідок наростаючої гіпоксії головного мозку до втрати свідомості. Важливими ознаками жирової емболії є почастішання дихання, ціаноз шкіри та слизових оболонок (гіпоксія!), Підвищення температури тіла до 39 ° С і вище (очевидно, центрального генезу). Є розсіяні симптоми ураження кори головного мозку, підкіркових утворень та стовбура: згладженість носогубної складки, відхилення язика, розлад ковтання, менінгеальні симптоми. На рентгенограмах легень відзначаються симптоми набряку – картина «снігової хуртовини».
Дуже важливо диференціювати жирову емболію від внутрішньочерепної гематоми, що наростає, так як і в тому, і в іншому випадку є «світлий проміжок». При гематомі чіткіше виражені осередкові симптоми ураження однієї півкулі, менш виражені симптоми ураження підкіркових областей та стовбура мозку. Для гематоми характерна і брадикардія, немає такої задишки та гіпоксії, як при емболії. Допомагають спеціальні методи дослідження: картина «снігової хуртовини» на рентгенограмах легень, усунення серединних структур мозку на ехоенцефалограмах при гематомі, підвищення тиску цереброспінальної рідини та кров у цереброспінальній рідині при гематомі. Велике значення має вивчення очного дна: може бути видно краплі жиру в капілярах очного дна при емболії; розширення вен та згладженість контурів зорового нерва при гематомі.
Поряд із загальними ускладненнями закритих переломів можуть бути і місцеві ускладнення. До них насамперед слід віднести внутрішній пролежень, який часто буває при повному зміщенні уламків великогомілкової кістки. Внутрішній пролежень значно ускладнює використання багатьох методів лікування.
Види та ознаки переломів. Ознаки вивихів у суглобах. Правила та способи надання першої допомоги при переломах кісток та вивихах. Правила накладання шин. Накладення шин та іммобілізація суглобів при окремих видах переломів та вивихах з використанням табельних та підручних засобів
Види та ознаки переломів
1. Види переломів.Переломи бувають закриті, у яких цілість шкіри не порушена, рани немає, і відкриті, коли перелом супроводжується пораненням м'яких тканин.
За ступенем пошкодження перелом буває повний, при якому кістка переламана повністю, і неповний, коли є тільки надлам кістки або її тріщина. Повні переломи діляться на переломи зі зміщенням без зсуву кісток.
У напрямку лінії перелому щодо довгої осі кістки розрізняють поперечні (а), косі (б) та гвинтоподібні (в) переломи. Якщо сила, що викликала перелом, була спрямована вздовж кістки, то уламки її можуть бути втиснуті один в інший. Такі переломи називають вбитими.
При пошкодженнях кулями і уламками, що летять з великою швидкістю і мають велику енергію, в місці перелому утворюється безліч уламків кістки - виходить осколковий перелом (д).
Переломи: а – поперечний; б - косий: в - гвинтоподібний; г - вбитий; д - оскольчастий
Ознаки переломів кісток. При найпоширеніших переломах кісток кінцівки в області травми з'являються сильна припухлість, синець, іноді згинання кінцівки поза суглобом, її скорочення. У разі відкритого перелому з рани можуть бути кінці кістки. Місце ушкодження різко болісне. При цьому можна визначити ненормальну рухливість кінцівки поза суглобом, що іноді супроводжується хрускотом від тертя уламків кістки. Спеціально згинати кінцівку, щоб переконатися у наявності перелому, неприпустимо – це може призвести до небезпечних ускладнень. У деяких випадках при переломах кісток виявляються не всі зазначені ознаки, але найбільш характерні різка болючість і виражене утруднення при русі.
Про перелом ребра можна припускати, коли внаслідок забиття або здавлення грудної клітки потерпілий відзначає сильний біль при глибокому диханні, а також при обмацуванні місця можливого перелому. У разі пошкодження плеври або легені відбувається кровотеча або повітря потрапляє у грудну порожнину. Це супроводжується розладом дихання та кровообігу.
У разі перелому хребта з'являються сильні болі в спині, парез та параліч м'язів нижче місця перелому. Може статися мимовільне виділення сечі та калу через порушення функції спинного мозку.
При переломі кісток тазу постраждалий не може підвестися й підняти ноги, а також повернутися. Зазначені переломи часто поєднуються з пошкодженням кишечника та сечового міхура.
Переломи кісток небезпечні ушкодженням кровоносних судин і нервів, що знаходяться біля них, що супроводжується кровотечею, розладом чутливості і рухів, пошкодженої області.
Виражений біль та кровотеча можуть спричинити розвиток шоку, особливо при несвоєчасній іммобілізації перелому. Уламки кістки можуть пошкодити також і шкіру, внаслідок чого закритий перелом перетворюється на відкритий, що небезпечно мікробним забрудненням. Рух у місці перелому може призвести до важких ускладнень, тому необхідно якнайшвидше зробити іммобілізацію пошкодженої області.
2. Ознаки вивихів у суглобах
Вивихом називається усунення суглобових кінців кісток. Часто це супроводжується розривом суглобової капсули. Вивихи часто відзначаються в плечовому суглобі, в суглобах нижньої щелепи, пальців рук. При вивиху спостерігаються три основні ознаки: повна неможливість рухів у ушкодженому суглобі, виражений біль; вимушене положення кінцівки, обумовлене скороченням м'язів (так, при вивиху плеча постраждалий тримає руку зігнутою в ліктьовому суглобі та відведеною убік); зміна конфігурації суглоба проти суглобом на здоровій стороні.
В ділянці суглоба часто відзначається припухлість внаслідок крововиливу. Суглобову головку у звичайному місці промацати не вдається, на її місці визначається суглобова западина.
3. Правила та способи надання першої допомоги при переломах кісток та вивихах
Загальні правила першої допомоги при переломах кісток.
Щоб оглянути місце перелому та накласти пов'язку на рану (у разі відкритого перелому), одяг та взуття не знімають, а розрізають. Насамперед зупиняють кровотечу та накладають асептичну пов'язку. Потім ураженої області надають зручне положення і накладають пов'язку, що іммобілізує.
Під шкіру або внутрішньом'язово із шприц-тюбика вводиться знеболюючий засіб.
Для іммобілізації переломів використовують стандартні шини, що містяться в комплекті Б-2, або підручні засоби.
Перша допомога при вивихах полягає у фіксуванні кінцівки у положенні, найбільш зручному для постраждалих, за допомогою шини або пов'язки. Вправляти вивих повинен лікар. Вивих у тому чи іншому суглобі може періодично повторюватись (звичний вивих).
4. Правила накладання шин. Накладення шин та іммобілізація суглобів при окремих видах переломів та вивихах з використанням табельних та підручних засобів
Загальні правила накладання шин при переломах кісток кінцівок.
- шини мають бути надійно закріплені, добре фіксувати область перелому;
- шину не можна накладати безпосередньо на оголену кінцівку, останню попередньо треба обкласти ватою або якоюсь тканиною;
- створюючи нерухомість у зоні перелому, необхідно провести фіксацію двох суглобів вище і нижче місця перелому (наприклад, при переломі гомілки фіксують гомілковостопний та колінний суглоб) у положенні, зручному для хворого та для транспортування;
при переломах стегна слід фіксувати всі суглоби нижньої кінцівки (колінний, гомілковостопний тазостегновий).
Перша медична допомога при переломах стегна. Загальні правила накладання шин
Травми стегна, як правило, супроводжуються значною крововтратою. Навіть при закритому переломі стегнової кістки крововтрата в м'які навколишні тканини становить до 1,5 літрів. Значна крововтрата сприяє частому розвитку шоку.
Основні ознаки пошкоджень стегна:
- біль у стегні або суглобах, що різко посилюється при рухах;
- Рухи в суглобах неможливі або значно обмежені;
- при переломах стегна змінено його форму і визначається ненормальна рухливість у місці перелому, стегно вкорочено;
- Рухи в суглобах неможливі;
- відсутня чутливість у периферичних відділах ноги.
Найкраща стандартна шина при пошкодженнях, стегна – це шина Дітеріхса.
Іммобілізація буде більш надійною, якщо шину Дітеріхса додатково до звичайної фіксації зміцнити гіпсовими кільцями в області тулуба, стегна та гомілки. Кожне кільце формують накладаючи 7-8 циркулярних турів гіпсового бинта. Всього 5 кілець: 2 – на тулубі, 3 – на нижній кінцівці.
За відсутності шини Дітеріхса іммобілізацію виконують сходовими шинами.
Іммобілізація сходовими шинами. Для виконання знерухомлення всієї нижньої кінцівки необхідно чотири сходові шини завдовжки 120 см кожна, якщо шин недостатньо можливо здійснити іммобілізацію трьома шинами.
Шини повинні бути ретельно обмотані шаром сірої вати необхідної товщини та бинтами. Одна шина вигинається по контуру задньої поверхні стегна, гомілки та стопи з формуванням поглиблення для п'яти та м'яза гомілки.
На ділянці, призначеній для підколінної області, вигинання виконують таким чином, щоб нога була трохи зігнута в колінному суглобі. Нижній кінець вигинають у формі літери «Г», щоб фіксувати стопу в положенні згинання в гомілковостопному суглобі під прямим кутом, при цьому нижній кінець шини повинен захоплювати всю стопу і виступати за кінчики пальців на 1-2см.
Дві інші шини зв'язують разом по довжині, нижній кінець Г-подібно згинають з відривом 15-20 див від нижнього краю. Подовжену шину укладають по зовнішній поверхні тулуба та кінцівки від пахвової ділянки до стопи. Нижній загнутий кінець охоплює стопу поверх задньої шини, що запобігає відвисанню стопи.
Четверту шину укладають по внутрішній бічній поверхні стегна від промежини до стопи. Нижній кінець її також вигинають у формі літери «Г» і заводять за стопу поверх загнутого нижнього кінця подовженої зовнішньої бічної шини. Шини укріплюють марлевими бинтами.
Так само, за відсутності інших стандартних шин, як вимушений захід, нижню кінцівку можна іммобілізувати фанерними шинами.
За першої можливості сходові та фанерні шини повинні бути замінені шиною Дітеріхса.
Помилки при іммобілізації всієї нижньої кінцівки сходовими шинами:
1. Недостатня фіксація зовнішньої подовженої шини до тулуба, що не дозволяє надійно знерухомити тазостегновий суглоб. У цьому випадку іммобілізація буде неефективною.
2. Погане моделювання задньої сходової шини. Відсутня поглиблення для литкового м'яза та п'яти. Відсутня вигин шини в підколінній області, внаслідок чого нижня кінцівка знерухомлюється повністю випрямленою в колінному суглобі, що при переломах стегна може призвести до здавлення кістковими уламками великих судин.
3. Підошовне відвисання стопи внаслідок недостатньо міцної фіксації (відсутнє моделювання нижнього кінця бічних шин у вигляді літери «Г»).
4. Недостатньо товстий шар вати на шині, особливо в ділянці кісткових виступів, що може призвести до утворення пролежнів.
5. Здавлення нижньої кінцівки при тугому бинтуванні.
Транспортна іммобілізація підручними засобами при ушкодженнях стегна: а – з вузьких дощок; б - за допомогою лиж та лижних палиць.
Іммобілізація підручними засобами. Виконується за відсутності стандартних шин. Для знерухомлення використовують дерев'яні рейки, лижі, гілки та інші предмети достатньої довжини, щоб забезпечити знерухомлення у трьох суглобах пошкодженої нижньої кінцівки (тазостегновому, колінному та гомілковостопному). Стопу необхідно встановити під прямим кутом в гомілковостопному суглобі і застосувати прокладки з м'якого матеріалу, особливо в кісткових виступах.
У тих випадках, коли відсутні засоби для здійснення транспортної іммобілізації, слід застосувати метод фіксації «нога до ноги». Пошкоджену кінцівку у двох-трьох місцях пов'язують зі здоровою ногою, або укладають пошкоджену кінцівку на здорову і також пов'язують у кількох місцях.
Транспортна іммобілізація при пошкодженні нижніх кінцівок методом «нога до ноги»: а – проста іммобілізація; б - іммобілізація з легким витягуванням
Іммобілізація пошкодженої кінцівки методом «нога до ноги» має бути замінена на іммобілізацію стандартними шинами за першої можливості.
Евакуація постраждалих із пошкодженнями стегна здійснюється на ношах у положенні лежачи. Для запобігання та своєчасного виявлення ускладнень транспортної іммобілізації необхідно стежити за станом кровообігу в периферичних відділах кінцівки. Якщо кінцівка оголена, стежать за забарвленням шкіри. При незнятому одязі та взутті необхідно звертати увагу на скарги потерпілого. Оніміння, похолодання, поколювання, посилення болю, поява пульсуючого болю, судоми в литкових м'язах є ознаками порушення кровообігу в кінцівці. Необхідно негайно розслабити або розсікти пов'язку в місці здавлення.
Перша медична допомога при переломах гомілки. Загальні правила накладання шин
Основні ознаки пошкоджень гомілки:
- біль у місці пошкодження, що посилюється при русі пошкодженої гомілки;
- деформація у місці пошкодження гомілки;
- рухи в гомілковостопному суглобі неможливі або значно обмежені;
- великі синці в області пошкодження.
Найкраще іммобілізація досягається Г-подібно вигнутою відмодельованою задньою сходовою шиною довжиною 120см і двома бічними сходовими або фанерними шинами довжиною по 80 см. Верхній кінець шин повинен доходити до середини стегна. Нижній кінець бічних сходових шин вигнутий Г-подібно. Нога трохи зігнута в колінному суглобі. Стопа встановлюється по відношенню до гомілки під прямим кутом. Шини укріплюють марлевими бинтами.
Іммобілізація може бути виконана двома сходовими шинами завдовжки 120 см.
Помилки транспортної іммобілізації пошкоджень гомілки сходовими шинами:
1. Недостатнє моделювання сходової шини (відсутнє поглиблення для п'яти та литкового м'яза, немає вигинання шини в підколінній ділянці).
2. Іммобілізація виконана лише задньою сходовою шиною без додаткових бічних шин.
3. Недостатня фіксація стопи (нижній кінець бічних шин не вигнутий Г-подібно), що призводить до її підошовного відвисання.
4. Недостатня іммобілізація колінного та гомілковостопного суглобів.
5. Здавлення ноги тугим бинтуванням при зміцненні шини.
6. Фіксація кінцівки в положенні, коли зберігається натяг шкіри над кістковими уламками (передня поверхня гомілки, кісточки), що призводить до пошкодження шкіри над кістковими уламками або утворення пролежнів. Натяг шкіри кістковими уламками, що змістилися, у верхній половині гомілки усувається знерухомленням колінного суглоба в положенні повного розгинання.
Іммобілізація трьома сходовими шинами ушкоджень гомілки: а - підготовка сходових шин; б - накладання та фіксація шин
Іммобілізація пошкоджень гомілки за відсутності стандартних шин може бути виконана підручними засобами.
Перша медична допомога при переломах плеча. Загальні правила накладання шин
Ознаки переломів плеча та ушкоджень суміжних суглобів:
- Виражений біль і припухлість в області пошкодження;
- біль різко посилюється під час руху;
- Зміна форми плеча та суглобів;
- Рухи в суглобах значно обмежені або неможливі;
- ненормальна рухливість у сфері перелому плеча.
Іммобілізація сходової шини - найбільш ефективний та надійний спосіб транспортної іммобілізації при пошкодженнях плеча.
Шина повинна захоплювати всю пошкоджену кінцівку - від лопатки здорового боку до кисті на пошкодженій руці і виступати на 2-3 см за кінчики пальців. Іммобілізацію виконують сходовою шиною завдовжки 120 см.
Верхня кінцівка знерухомлюється в положенні невеликого переднього та бокового відведення плеча. Для цього в пахву область на стороні пошкодження вкладають ком вати, ліктьовий суглоб зігнутий під прямим кутом, передпліччя розташоване таким чином, щоб долоня кисті була звернена до живота. У кисть вкладають валик із вати.
Підготовка шини
Вимірюють довжину від зовнішнього краю лопатки потерпілого до плечового суглоба та згинають на цій відстані шину під тупим кутом;
Вимірюють по задній поверхні плеча потерпілого відстань від верхнього краю плечового суглоба до ліктьового суглоба та згинають шину на цій відстані під прямим кутом;
Надає допомогу, на собі додатково згинає шину по контурах спини, задньої поверхні плеча та передпліччя.
Частину шини, призначену для передпліччя, рекомендується вигнути у формі ринви.
Примірявши вигнуту шину до здорової руки постраждалого, роблять необхідні виправлення.
Якщо шина недостатньої довжини та пензель звисає, її нижній кінець необхідно наростити шматком фанерної шини або шматком товстого картону. Якщо довжина шини надмірна, її нижній кінець підгинають.
До верхнього кінця обгорнутої сірої ватою та бинтами шини прив'язують дві марлеві тасьми довжиною 75 см.
Підготовлена до застосування шина прикладається до пошкодженої руки, верхній та нижній кінці шини зв'язують тасьмами та зміцнюють шину бинтуванням. Руку разом із шиною підвішують на косинці чи перев'язі.
Для покращення фіксації верхнього кінця шини, до нього слід прикріпити додатково два відрізки бинта завдовжки 1,5 м, потім провести бинтові тасьми навколо плечового суглоба здорової кінцівки, перехрестити, обвести навколо грудей і зв'язати.
Транспортна іммобілізація всієї верхньої кінцівки сходовою шиною:
а - докладання шини до верхньої кінцівки та зв'язування її кінців;
б – зміцнення шини бинтуванням; в - підвішування руки на косинці
При іммобілізації плеча сходовою шиною можливі такі помилки:
1. Верхній кінець шини досягає лише лопатки хворої сторони, дуже скоро шина відходить від спини і впирається в шию або голову. При такому положенні шини іммобілізація пошкоджень плеча та плечового суглоба буде недостатньою.
2. Відсутність тасьм на верхньому кінці шини, що не дозволяє його надійно фіксувати.
3. Погане моделювання шини.
4. Іммобілізована кінцівка не підвішена на косинку чи перев'язь.
За відсутності стандартних шин іммобілізацію здійснюють за допомогою косинки медичної, підручних засобів або м'яких пов'язок.
Іммобілізація косинкою медичною. Знерухомлення косинкою здійснюється в положенні невеликого переднього відведення плеча при зігнутому під прямим кутом ліктьовому суглобі. Основа косинки обводиться навколо тулуба приблизно на 5 см вище за ліктя і кінці її зв'язуються на спині ближче до здорової сторони. Вершина косинки заводиться догори на надпліччя пошкодженої сторони. У кишені, що утворилася, утримується ліктьовий суглоб, передпліччя і кисть.
Вершина косинки на спині зв'язується з довшим кінцем основи. Пошкоджена кінцівка виявляється повністю охопленою косинкою та фіксованою до тулуба.
Іммобілізація підручними засобами. Декілька дощечок, шматок товстого картону у вигляді жолоба можуть бути укладені з внутрішньої та зовнішньої поверхні плеча, що створює деяку нерухомість при переломі. Потім поміщають руку на косинку або підтримують перев'яззю.
Іммобілізація пов'язкою Дезо. У крайніх випадках іммобілізація при переломах плеча та пошкодженні суміжних суглобів здійснюється шляхом прибинтовування кінцівки до тулуба пов'язкою Дезо.
Правильно виконана іммобілізація верхньої кінцівки значно полегшує стан потерпілого та спеціальний догляд під час евакуації, як правило, не потрібний. Однак періодично слід оглядати кінцівку, щоб при набряку, що збільшується в області пошкодження, не настало здавлення. Для спостереження за станом кровообігу в периферичних відділах кінцівки рекомендується залишати незабинтованими кінцеві фаланги пальців. При появі ознак здавлення, тури бинта слід послабити або розсікти та підбинтувати.
Транспортування здійснюється у положенні сидячи, якщо дозволяє стан потерпілого.
Перша медична допомога при переломах передпліччя. Загальні правила накладання шин
Ознаки переломів кісток передпліччя:
- біль та припухлість у ділянці травми;
- біль значно посилюється під час руху;
- Рухи пошкодженої руки обмежені або неможливі;
- Зміна звичайної форми та обсягу суглобів передпліччя;
- ненормальна рухливість у сфері травми.
Іммобілізація сходової шини - найбільш надійний та ефективний вид транспортної іммобілізації при пошкодженнях передпліччя.
Сходова шина накладається від верхньої третини плеча до кінчиків пальців, нижній кінець шини вистоїть на 2 -3 см. Рука повинна бути зігнута в ліктьовому суглобі під прямим кутом, а кисть звернена долонею до живота і незначно відведена в тильний бік, в кисть внесок марлевий валик для утримання пальців у положенні напівзгинання.
Сходову шину довжиною 80 см, обгорнуту сірою ватою і бинтами, згинають під прямим кутом на рівні ліктьового суглоба таким чином, щоб верхній кінець шини знаходився на рівні верхньої третини плеча, ділянку шини передпліччя вигинають у вигляді жолоба. Потім прикладають до здорової руки та виправляють недоліки моделювання. Підготовлену шину накладають на хвору руку, прибинтовують протягом усього і підвішують на косинку.
Верхня частина шини, призначена для плеча, має бути достатньою довжини, щоб надійно знерухомити ліктьовий суглоб. Недостатня фіксація ліктьового суглоба робить іммобілізацію передпліччя неефективною.
За відсутності сходової шини іммобілізацію здійснюють за допомогою фанерної шини, дощечки, косинки, пучка хмизу, подола сорочки.
Транспортна іммобілізація передпліччя:
а - сходовою шиною; б - підручними засобами (за допомогою дощечок)
Перша допомога при вивихах кінцівок
Найчастіше зустрічаються травматичні вивихи, зумовлені надмірним рухом у суглобі. Це відбувається, наприклад, при сильному ударі в ділянку суглоба, падінні. Як правило, вивихи супроводжуються розривом суглобової сумки і роз'єднанням суглобових поверхонь, що зчленовуються. Спроба зіставити їх не приносить успіху і супроводжується сильним болем і пружним опором. Іноді вивихи ускладнюються переломами - переломовивихи. Вправлення травматичного вивиху має бути якомога раніше.
Допомога при вивихах.
Оскільки будь-який, навіть незначний рух кінцівки несе нестерпний біль, передусім потрібно зафіксувати кінцівку в тому положенні, в якому вона опинилася, забезпечивши їй спокій на етапі госпіталізації. Для цього використовуються транспортні шини, спеціальні пов'язки чи будь-які підручні засоби. Для іммобілізації верхньої кінцівки можна використовувати косинку, вузькі кінці якої зав'язують через шию.
При вивиху нижньої кінцівки під неї та з боків підкладають шини або дошки та прибинтовують до них кінцівку.
При вивиху пальців пензля виробляють іммобілізацію всього пензля до будь-якої рівної твердої поверхні. В області суглобів між шиною та кінцівкою прокладають шар вати.
При вивиху нижньої щелепи під неї підводять пращевидную пов'язку (нагадує пов'язку, що одягається на руку черговим), кінці якої перехресним чином зав'язують на потилиці.
Після накладання шини або фіксуючої пов'язки потерпілого необхідно госпіталізувати для вправлення вивиху.
