Елліс когнітивна терапія. Основні засади раціонально-емоційної поведінкової терапії. Дослідження сексуальних стосунків та кохання

Група препаратів Інгібітори ФДЕ 5

Показання для застосування препаратів групи інгібіторів фосфодіестерази 5

Протипоказання до застосування

Препарати

Як відбувається дія препаратів цієї групи

Для чоловіків регулярне статеве життя відіграє велику роль. При виникненні будь-яких проблем, пов'язаних з порушенням ерекції та інших захворювань, необхідно звернутися до лікаря, щоб під час відновлення всіх порушених процесів.

Популярними препаратами для покращення сексуальних функцій є Інгібітори ФДЕ 5. Ліки групи випускаються відомими світовими виробниками та широко застосовуються при порушенні ерекції у чоловіків. Їх застосування цілком безпечне, якщо дотримуватися рекомендацій лікаря, дозування та уважно ознайомитися з протипоказаннями.

Інгібітори фосфодіестерази (ФДЕ) 5 є лікарськими препаратами, що підсилюють статеву функцію чоловіків.

Дія Інгібітора ФДЕ 5 підвищує дію азоту, внаслідок чого розслаблюється гладка мускулатура тіла чоловіка, у тому числі простати, уретри та шийки сечового міхура. Така терапія приносить позитивний ефект посилення статевої активності.

Найбільш відомими препаратами групи інгібіторів фосфодіестерази 5 є:

Сілденафіл(відоміший, як Віагра). Один із перших препаратів для лікування порушень ерекції. Спочатку він розроблявся на лікування захворювань серця, а викликана ерекція була побічним ефектом. Але невдовзі саме «побічний ефект» і став основним прийому цього препарату.
Тадалафіл. Цей препарат розроблений спеціально для лікування порушень у статевому житті чоловіків, є одним із найефективніших.
Варденафіл(Інша назва Левітра). Препарат аналогічний за своєю дією завдяки схожому складу з Сілденафілом.

Ведуться розробки нових препаратів, найбільш удосконалених та дієвих.

Основне призначення цих препаратів – це лікування порушення ерекції у чоловіків. Адже статева функція для чоловічої статі має найважливіше значення, і будь-які порушення необхідно оперативно усувати.

Деякі препарати можна застосовувати і для лікування інших хвороб: гіпертонії, легеневої гіпертензії та інших захворювань, які вимагають розширення кровоносних судин, з чим відмінно справляються препарати цієї групи. Застосування будь-яких медикаментів не варто призначати самостійно, а тільки після консультації з лікарем.

Також протипоказано застосування препаратів паралельно із застосуванням нітритних препаратів.

Всі інші протипоказання можуть бути з'ясовані індивідуально після відвідування лікаря фахівця.

Необхідно чітко дотримуватись призначеного дозування препарату, щоб уникнути зайвого вживання, що призводить до негативних наслідків.

Після прийому препарату активізується дія ферментів, що сприяють розслабленню м'язів тіла. Під цим впливом печеристі тіла статевого члена наповнюються кров'ю і виникає ерекція.

Але нормальна та тривала ерекція виникне лише за безпосереднього сексуального збудження. Також препарати групи ФДЕ 5 здатні збільшити якість тривалого статевого акту. Після завершення процесу член поверне колишні розміри.

Д. Ю. Пушкарь, П. І. Раснер
Кафедра урології МДМСУ, Москва

РЕФЕРАТ

Інгібітори фосфодіестерази 5 (ФДЕ5) є сьогодні найбільш ефективними засобамимедикаментозної терапії еректильної дисфункції (ЕД) Першим представником цього класу ліків став силденафілу цитрат (Віагра), зовсім недавно на фармацевтичному ринку з'явилися тадалафіл (Сіаліс) та варденафілу гідрохлорид (Левітра). Розглядаються особливості цих препаратів. Наголошується, зокрема, що тадалафіл характеризується найбільшою серед інгібіторів ФДЕ5 тривалістю дії, а варденафіл – високою вибірковістю дії. Наголошується, що подальше вивчення препаратів цього класу дозволить на основі особливостей їхньої фармакологічної дії розробити рекомендації щодо застосування різних інгібіторів ФДЕ5 у різних категорій хворих.

Еректальна дисфункція (ЕД) - найбільш точний із вживаних термінів, що прийшов на зміну застарілому "імпотенція" і визначає останню як нездатність досягнення та підтримки ерекції, необхідної для задоволення сексуальних партнерів. ЕД, як і розлади еякуляції, лібідо та оргазму, є складовою проблеми сексуальних дисфункцій. У структурі сексуальних розладів ЕД займає чільне місце як у частоті виникнення, і за соціальної значимості.

Сексуальне здоров'я - дуже важлива складова емоційного та фізичного здоров'я будь-якої людини. Хоча ЕД не загрожує життю чоловіка, її в жодному разі не можна розглядати як якусь тривіальну проблему. Дослідження останніх років переконливо свідчать, що сексуальна активність є невід'ємним елементом поняття "якість життя" - нової парадигми медицини. ЕД часто класифікують як:

органічну - внаслідок васкулогенних (артеріальних та/або венозних), неврологічних, гормональних та кавернозних порушень або уражень;
психогенну – обумовлену центральним придушенням механізму ерекції без фізичної травми;
змішану органопсихогенну - викликану поєднанням органічних та психогенних факторів.

У більшості хворих, які страждають на ЕД, виявляється поєднання органічних та психогенних компонентів. Згідно з аналізом даних за останні 10 років, органічні фактори самі по собі або в поєднанні з психогенними мали місце у 75-80% чоловіків, які страждали на ЕД.

За даними ВООЗ, кожен десятий чоловік старше 21 року страждає на розлад ерекції, а кожен третій чоловік старше 60 років взагалі не здатний виконати статевий акт. Поширеність ЕД чітко корелює з віком і становить 50 років близько 50 %, 60 років-60 %, 70 років- 70 %. Дані, отримані в ході Массачусетського дослідження з вивчення питань старіння чоловіків (MMAS), свідчать про те, що 52% чоловіків у віці 40-70 років у тій чи іншій мірі страждали на ЕД. У цьому частота повної відсутності ерекції зростає цей період 3 разу (з 5 до 15 %). Помірна ЕД була діагностована у 25% опитаних, мінімально виражена – у 17%, повна дисфункція – у 10% чоловіків.

Серед чоловічого населення Росії ЕД поширена дещо ширше, ніж серед чоловіків у індустріально розвинених країнах світу. Цьому сприяє високий травматизм, алкоголізм та куріння низькоякісних сортів тютюну. Крім цих причин, важливим фактором ризику виникнення ЕД є психологічний стрес, який призводить до пригніченого настрою, депресії, зниження у чоловіків статевого потягу.

Слід враховувати, що найчастіше розлад сексуальної функції - це самостійне захворювання, а прояв різних порушень в організмі чоловіка. Виникнення ЕД часто пов'язують з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом та депресією. Атеросклеротична ураження судин може перешкодити притоку крові в статевий член. З цим захворюванням пов'язують приблизно 40% випадків ЕД у чоловіків віком від 50 років. ЕД виявляється приблизно у 50% (від 25 до 75%) хворих на цукровий діабет незалежно від типу захворювання, але за наявності суворої кореляції між ЕД та віком, а також тяжкістю ускладнень цукрового діабету.

У чоловіків, які страждають на депресію, ймовірність розвитку ЕД коливається в межах від 25 % при легкій депресії до майже 90 % при її важких формах. Іншими хронічними захворюваннями, що асоціюються з розвитком ЕД, є: хронічна ниркова недостатність (40%), печінкова недостатність (25-70%), розсіяний склероз (71%), хвороба Альцгеймера (53%), хронічна обструктивна хвороба легень (30%) . Гіпоксія, гіперхолестеринемія, гіперглікемія призводять до фенотипічних змін у кавернозній тканині, що виявляється посиленням синтезу та накопичення колагену з наслідком кавернозного фіброзу. Останній розглядається як ключова ланка в патогенезі ЕД. Нерідко причиною розвитку ЕД є також перенесені оперативні втручання на передміхуровій залозі, травми спинного мозку або тазових органів, інсульт.

Декілька слів про механізм ерекції. Він являє собою складний ланцюг нейросудинних змін кавернозної тканини, кінцевою ланкою якої є релаксація гладком'язових елементів трабекул і дилатація артеріальних судин статевого члена. Приплив артеріальної крові до статевого члена здійснюється за дорсальними і кавернозними артеріями, що беруть початок від внутрішньої соромної артерії. Далі розслаблення гладком'язових елементів кавернозної тканини веде до заповнення артеріальною кров'ю лакун. Це в свою чергу призводить до стискання субтунікальних та емісарних венул та блокування відтоку венозної крові зі статевого члена. Цей феномен відомий як венооклюзивний механізм. Вимикання ерегованого пеніса із системного кровотоку дозволяє створити необхідний градієнт тиску в кавернозних тілах для підтримки ригідності статевого члена.

Успіхи фундаментальної медицини поряд із масштабними клінічними дослідженнями, що базуються на останніх досягненнях фармакології, дозволяють застосовувати нові підходи до лікування ЕД. Поява цілого ряду високоефективних препаратів для інтракавернозного, внутрішньоуретрального та перорального застосування відсунула на другий план методи хірургічного лікування ЕД – реконструктивні судинні операції та ендофалопротезування, які нещодавно користувалися великою популярністю.

Перший етап лікування ЕД передбачає спробу усунути фактори, які стали можливою причиною розвитку цього захворювання. До таких відносяться малорухливий спосіб життя, наявність інтеркурентних захворювань у стадії декомпенсації та, безсумнівно, прийом деяких лікарських препаратів, які негативно впливають на ЕД. Незалежно від причин виникнення, ЕД, як правило, негативно позначається на житті чоловіка. Це може виражатися у втраті почуття власної гідності, у відчутті, що він уже не справжній чоловік, в емоційних порушеннях. Тому при ЕД велике значення має корекція психоемоційного стану пацієнта. Дуже важливо, щоб чоловік із ЕД обговорив свої проблеми з партнеркою та заручився її підтримкою.

До лікарських засобів, що застосовуються при ЕД, тривалий час належали а-адреноблокатори (йохімбін, фентоламін), антагоністи дофамінових рецепторів (апоморфін), інгібітори захоплення серотоніну (тразодон), нейролептики (тіоридазин), андрогени (тестолестерок), адапт. , периферичні вазоактивні препарати (нітромазь) та ін. В цілому, ефективність цих препаратів не набагато перевищувала таку плацебо і становила не більше 30%.

Така ситуація зберігалася доти, доки не було відкрито нову фармакологічну групу препаратів - інгібіторів фосфодіестерази 5 (ФДЕ5), що ознаменувало початок нової ери в медикаментозному лікуванні ЕД. Шляхом конкурентного пригнічення ферментної деградації циклічних нуклеотидів (цГМФ) інгібітори ФДЕ5 потенціюють міорелаксуючий ефект N0, що вивільняється в кавернозній тканині на тлі сексуального збудження з нервових закінчень та ендотеліальних клітин судин статевого члена. Це веде до зменшення внутрішньоклітинної концентрації кальцію та зниження тонусу гладком'язового компонента кавернозної тканини зі збільшенням її кровонаповнення. З огляду на цього включається описаний вище веноокклюзивний механізм, що у результаті забезпечує досягнення достатньої ригідності статевого члена .

Інгібітор ФДЕ 5 - силденафілу цитрат (Віагра), що з'явився в 1998 р. - став першим і єдиним на той час препаратом, що забезпечує можливість високоефективного медикаментозного лікування ЕД. Показаннями для його застосування є ЕД будь-якого генезу як органічного, і психоемоційного . У силу доступності та порівняно високої безпеки силденафіл призначався хворим не лише фахівцями - урологами та андрологами, а й лікарями загальної практики, що сприяло широкому поширеннюцього препарату. Саме поява силденафілу відсунула на другий план всі існуючі до цього лікарські засоби і немедикаментозні методи, що використовувалися для лікування ЕД

Силденафіл приймають внутрішньо за 1 годину до статевого акту, початкова доза становить 50 мг. При недостатній ефективності та відсутності небажаних ефектів дозу збільшують до 100 мг; при побічних реакціях дозу можна зменшити до 25 мг. Ефективність силденафілу при застосуванні в дозах 25, 50 та 100 мг становить 62,74 та 82% відповідно.

Однак багато чоловіків, особливо з важкими формами ЕД, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, а також пацієнти, які перенесли радикальну простатектомію, не були задоволені можливостями, що надаються їм застосуванням силденафілу. Зокрема, це обумовлено невеликою тривалістю дії препарату та певними обмеженнями при його використанні (прийом їжі та алкоголю). Крім того, лише 33% пацієнтів, які отримували силденафіл, були повністю задоволені лікуванням, і лише половина з них були згодні продовжувати його протягом тривалого періоду часу. На відношення хворих могли вплинути та побічні ефектисилденафілу (головний біль – 16 %, почервоніння обличчя – 10 %, диспепсія – 7 %, закладеність носа, порушення зору та болі в спині), пов'язані з блокадою ФДЕ різних типів у кровоносних судинах та сітківці ока.

Наступним інгібітором ФДЕ5, що з'явився на світовому лікарському ринку, став тадалафіл (Сіаліс). Особливості його фармакодинаміки та вибіркового впливу на різні типиФДЕ мали нівелювати ті негативні моменти, які обмежували застосування силденафілу. Новий препарат має триваліший період напіввиведення (17,5 проти 4 годин у силденафілу), що забезпечує його вплив на організм пацієнта протягом 36 годин після прийому.

Є окремі публікації про пролонгацію ефекту тадалафілу до 48 годин. Його фармакокінетика не залежить від прийому їжі та алкоголю, що в сукупності з великою тривалістю дії дозволяє пацієнту з ЕД уникнути жорсткого планування статевої активності. Особливо це важливо для молодих пацієнтів (30-50 років), рівень сексуальної активності яких досить високий. Застосування тадалафілу 3-4 рази на тиждень забезпечує постійну концентрацію препарату в організмі пацієнта, достатню для підтримки статевої активності будь-коли без необхідності попереднього планування.

Однак деякі дослідження показали, що тільки 13% опитаних пацієнтів з ЕД зацікавлені у збільшенні тривалості дії препаратів - значно частіше вони цікавляться надійністю (40%) та безпекою (40%) їх застосування. Крім того, у частини хворих, які приймали тадалафіл, відмічено виникнення таких типових для інгібіторів ФДЕ5 побічних ефектів, як головний біль та диспепсія (в 11 та 7 % випадків відповідно), а також болі в спині, які зберігалися протягом усього часу дії препарату. Дещо рідше відзначалися закладеність носа і "припливи" крові до обличчя, набряк повік, біль в очах і запаморочення. Препарат проводиться в одній дозі 20 мг.

Необхідно наголосити, що абсолютним протипоказанням до призначення інгібіторів ФДЕ5 є їх одночасне застосування з будь-якими донаторами N0, включаючи нітрати. На час дії інгібіторів ФДЕ5 прийом нітратів заборонено, що може бути неприйнятним для хворих, які страждають на ішемічну хворобу серця. З побоювання розвитку гіпотензії обмежується і застосування інгібіторів ФДЕ5 у поєднанні з а-адреноблокаторами – найбільш популярними засобами медикаментозної терапії доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Між прийомами цих препаратів має пройти щонайменше 6 годин. Всі ці обставини обмежують призначення довгодіючого тадалафілу хворим на ЕД старших вікових груп і дозволяють, на наш погляд, позиціонувати цей інгібітор ФДЕ5 як найкращий препарат для лікування ЕД у молодих пацієнтів.

Найновішим та найбільш селективним інгібітором ФДЕ5 є варденафілу гідрохлорид (Левітра). У дослідженнях in vitro щодо вибірковості впливу на цей ензим, відповідальний за виникнення ерекції, було доведено, що на відміну від інших представників своєї фармакологічної групи, варденафіл у 10 разів перевищує силденафіл та у 13 разів – тадалафіл. Вплив на ФДЕ6, що міститься в сітківці ока і відповідальну за розлад зору, у варденафілу виражено в 6 разів слабше, ніж у силденафілу. Це пояснює найменшу серед усіх інгібіторів ФДЕ частоту розладу зору на фоні лікування варденафілом (табл. 1).

Як і у випадку тадалафілу, ефективність варденафілу не залежить від прийому та характеру пиши та алкоголю і наближається до 75-80%. Варденафіл випускається в трьох дозуваннях - 5, 10 і 20 мг, що дозволяє індивідуально підібрати максимально ефективну дозу препарату, що добре переноситься.

Однією з особливостей Варденафіл вважається швидке початок дії. В окремих випадках його максимальна концентрація в плазмі крові (Стах) досягається вже через 15 хвилин після прийому і залишається стабільно високою протягом наступних 2 годин.

Таблиця 1.
Основні побічні ефекти інгібіторів ФДЕ5

Частота розвитку	Препарат
Частота розвитку	варденафіл	силденафіл	тадалафіл
Дуже часто (більше 10%)	Головний біль, припливи	Головний біль, диспепсія	Головний біль, припливи
Часто (1-10%)	Диспепсія, запаморочення, нудота, риніт	Запаморочення, припливи, біль у спині, міалгія	Диспепсія, запаморочення, порушення зору
Рідко (менше 1%)	Гіпертензія, фотосенсибілізація, порушення зору, гіпотензія, непритомність	Сльозотеча, біль в очах, гіперемія, кон'юнктиви	М'язовий біль

До 30-ї хвилини Стах реєструється у 90% пацієнтів, що вигідно відрізняє варденафіл від решти інгібіторів ФДЕ5 (табл. 2).

Таким чином, інгібітори ФДЕ5 є сьогодні безумовними лідерами серед усіх. існуючих коштівконсервативного лікування ЕД та рекомендовані ВООЗ як препарати вибору для медикаментозної терапії цього захворювання. У той же час поява конкуренції серед трьох препаратів цієї групи стала підставою для початку дискусій з приводу того, який з інгібіторів ФДЕ5 найбільшою мірою відповідає уявленням про ідеальний засіб лікування ЕД. Такий препарат повинен мати найкращу переносимість, найбільшу ефективність незалежно від прийому пиші та алкоголю, бути доступним, діяти швидко і досить довго, мати гнучку систему дозування і по можливості звільняти пацієнта від необхідності заздалегідь планувати свою сексуальну активність. На підставі даних літератури і меншою мірою свого власного досвіду застосування трьох інгібіторів ФДЕ5, два з яких з'явилися в Росії зовсім недавно, ми спробували порівняти ці препарати на відповідність наведеному вище ідеальному зразку ліків для лікування ЕД (табл. 3).

Таблиця 2.
Основні фармакокінетичні показники інгібіторів ФДЕ5

Показники	Препарат
Показники	варденафіл 20 мг	силденафіл 100 мг	тадалафіл 20 мг
Час досягнення
Період напіввиведення (Т1/2), год
Стах, НГ/МЛ

Таблиця 3.
Порівняльний аналіз особливостей різних інгібіторів ФДЕ5

Показники	Препарат
Показники	варденафіл	силденафіл	тадалафіл
Швидка дія
Наявність кількох дозувань
Побічні ефекти:
Болі в м'язах та спині
Порушення зору
Відчуття "припливів"
Висока ефективність
Ефективність не залежить від прийому їжі та алкоголю
Лікування ЕД незалежно від етіології захворювання
Велика тривалість дії

Безумовно, проведений нами аналіз багато в чому є умоглядним та потребує перевірки у клінічній практиці. Така перевірка є особливо важливою, враховуючи той факт, що спочатку препарат призначається лікарем, але на другому етапі лікування вибір залишається за пацієнтом.

У проведених нечисленних клінічних дослідженнях нові інгібітори ФДЕ5 (тадалафіл і варденафіл) продемонстрували приблизно рівну ефективність (75-85%) і багато фахівців висловили припущення, що препарати можуть виявитися ефективними у пацієнтів з негативним досвідом застосування силденафілу - першого з препаратів цього класу. У зв'язку з цією проблемою цікавою, на наш погляд, є робота U. Thadani та W Smith (2002), в якій у рамках протоколу PROVEN була оцінена ефективність варденафілу у 463 пацієнтів з ЕД, які раніше безуспішно лікувалися силденафілом. Через 12 тижнів подвійного сліпого дослідження 62% пацієнтів відзначили покращення еректильної функції (15% у групі плацебо), а оцінка за шкалою МІЕФ збільшилася на 8 балів (у групі плацебо на 1). Ця робота, безумовно, є піонерською, і можна сподіватися, що за нею будуть аналогічні з дизайну дослідження з іншими препаратами з групи інгібіторів ФДЕ5. Дуже ймовірно, що в майбутньому до цих лікарських засобів сформується відношення, подібне до того, що існує до а-адреноблокаторів, які використовуються в медикаментозній терапії доброякісної гіперплазії простати. Ситуації дуже схожі: кілька препаратів мають аналогічний механізм дії, однакові показання та протипоказання та відносно невеликі індивідуальні особливості, які згодом дозволять розробити деякі рекомендації щодо їх застосування у різних категорій пацієнтів.

Але це питання майбутнього, а сьогодні можна лише констатувати, що можливості медикаментозної терапії ЕД Останнім часомзначно розширилися, і ми ще на один крок наблизилися до такого рішення актуальної проблемисучасної медицини як лікування сексуальних розладів у чоловіків.

ЛІТЕРАТУРА
1. Feldman НА, Goldstein I, Hatzichristou DG, Кране RJ, McKinlay IS. Impotence і його медичні і психологічні correlates: результати Massachusetts Male Aging Study. 1 Urol 1994; 151:54–61.
2. BenetA E, Melman A. Епідеміологія з еректичній функцією. Urol Clin North Am 1995:22: 699-709.
3. Калініченко С.Ю., Козлов Г.І., Мельниченко Г.А, Дідов І.І. Досвід застосування силденафілу цитрату (Віагри) у пацієнтів із цукровим діабетом//Тер. архів. 1999. № 10. С. 78-80.
4. Лоран О.Б., Аляєв Ю.Г., Щеплев П.А. та ін. Віагра (силденафілу цитрат) у лікуванні хворих з еректильною дисфункцією // Урологія. 2000. № 1. С. 30-33.
5. Петров С.Б., Лоран О.Б., Велієв Є.І. Сучасні аспекти лікування еректильної дисфункції // Consilium Medicum. 2003. Т. 5. №2.
6. Sildenafil SmPC 1998 року.
7. Лоран О.Б., Шеплев П.А., Нестеров С.М., Кухаркін С.А., Абдуллаєв І.А. Діагностика та лікування еректильних дисфункцій / / Аннали хірургії. 1998. № 4.
8. Sand M. Men's attitudes on life events and sexuality (MALES) survey. Presented на 10 World Congress of International Society for Sexual and Impotence Research, 26 September 2002, Montreal, Canada.
9. Block G, et a/. Ефективність і захист Tadalafil для зміни ефективної dysfunction: результати integrated analysis. 1 Urol 2002; 169: 1332-36.
10. Vardenafil SmPC2003.
11. Tadalafil SrnPC2002.
12. Bischoff E, Niewohner U, Haning H, та ін. Спосіб вилучення варденафілу на бовині і людському рекомбінантному фосфодієтерасі ізоenzy-
mes. IntJ Impot Res2001; 13 (suppl. 4): S41.
13. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, et a/. Спостереження запобігання винятковості і in vitro і in vivo здатності до нового PDE5 inhibitor vardenafil. Int J Import Res 2001:13: 282-90.
14. StarkS, Sachse R, Liedl T, etal. Vardenafil спричиняє penile rigidity and tumescence в людях з еректильною dysfunction після single oral dose. Eur Urol 2001:40:181-90.
15. Block G. Oral Agents: Першу лінію терапія для еректичні dysfunction. Eur Urol 2002: (suppl. 1): 12-18.
16. Thadani U, Smith W. Діяльність Vardenafil, сильна і високоефективна будоватерасії-5 inhibitor для зміни ефективної dysfunction, на cardiovascular response до дії у пацієнтів з коронарною фарбою "відповідь. J Am Coll Cardiol2 :11.

Левітра (варденафіл) - Досьє препарату

Ma сьогоднішній день еректильна дисфункція (ЕД) є дуже поширеним станом, який характеризується нездатністю чоловіка досягати та підтримувати ерекцію, достатню для задоволення сексуальної активності. За даними дослідження MMAS (Massachusetts Mate Aging Study - Масачусетське дослідження з вивчення питань старіння чоловіків), у 52% чоловіків старше 40 років розвивається ЕД різного ступеня вираженості, причому з віком поширеність цієї патології збільшується і досягає 67% до 70 років. Дані, отримані у великому багатоцентровому дослідженні, що включало анкетування 16 370 чоловіків з 29 країн світу (The Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors), свідчать про те, що серед чоловіків віком понад 40 років ( середній віканкетованих 55 років) ЕД зустрічається в середньому з частотою 10%, з коливаннями 8-22% залежно від регіону.

Незважаючи на те, що до кінця 1990-х років. було запропоновано велику кількість методів терапії ЕД, появу на фармацевтичному ринку в 1998 р. препарату силденафіл (Pfizer), першого представника нового класу лікарських засобів- інгібіторів фосфодіестерази 5 типу (ІФДЕ5), що стало революційним досягненням у фармакотерапії ЕД. Успіх силденафілу, а потім і інших ІФДЕ5 пов'язаний з рядом переваг, що вигідно відрізняють цю групу препаратів від інших груп лікарських засобів, що використовуються для терапії ЕД: високою ефективністю, що досягає 80-90%, хорошою переносимістю, "фізіологічною" дії, зручністю застосування щодо невисокою ціноюта ін. У 2002-2003 рр. було зареєстровано два нові препарати, що належать до групи ІФДЕ5 - тадала-філ (Сіаліс, Eli Lilly) та варденафіл (Левітра, Bayer). З цього моменту перед лікарями та пацієнтами постало питання про вибір оптимального препарату для терапії ЕД. Насамперед проблема вибору обумовлена тим, що всі три представники цієї групи лікарських засобів мають однаковий механізм дії та практично однакову вартість. Крім того, до цього часу не проведено клінічних досліджень, які виявили б значні відмінності в ефективності або безпеці цих препаратів.

Традиційно при виборі того чи іншого лікарського засобу прийнято орієнтуватися на такі характеристики: фармакодинаміку (ФД), фармакокінетику (ФК), лікарські взаємодії, клінічну ефективність, безпеку, комплаентність, вартість, лікарську форму (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняльна характеристика основних параметрів ІФДЕ5

Параметр	Сілденафіл	Тадалафіл	Варденафіл
Клінічна ефективність	Не встановлено достовірних відмінностей у порівняльних клінічних дослідженнях
Вартість (еквівалентних доз)
Безпека	Порушення колірного зору		Немає типових небажаних реакцій
ФД (активність щодо ФДЕ5 in vitro)	Найменша	Вище ніж у силденафілу, але нижче, ніж у варденафілу	Найбільша
	Взаємодія з їжею	Тривалий період напіввиведення	Швидке досягнення пікової концентрації
Перевага пацієнтів, %

Порівняльні ефективність та безпека ІФДЕ5

В даний час найбільше значення при виборі терапевтичного втручання мають дані порівняльних рандомізованих досліджень, систематичних оглядів та мета-аналізів – основних інструментів доказової медицини. За відносно невеликий період присутності ІФДЕ5 на ринку вже проведено велику кількість клінічних досліджень, спрямованих на вивчення їхньої ефективності та безпеки. Зважаючи на те, що ефективність силденафілу, вардена-

Філа і тадалафіла в порівнянні з плацебо ні в кого не викликає сумнівів, дозволимо собі не наводити результати цих досліджень. Для більш детальної інформації можна рекомендувати ознайомитися з існуючими систематичними оглядами та мета-аналізами рандомізованих конролюваних досліджень силденафілу, тадалафілу та варденафілу. Однак навіть якісні дослідження або мета-аналізи, що порівнюють окремі препарати з плацебо, не можуть визначити, який із існуючих на ринку препаратів є найбільш ефективним і безпечним. Відповісти це питання можуть лише результати прямого порівняння цих препаратів. В даний час існує 5 подібних досліджень (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняльні дослідження ІФДЕ5

	Порівнювані препарати	Дизайн дослідження	Основні результати
Govier F., 2003	Силденафіл 50 мг тадалафіл 20 мг		73% пацієнтів віддали перевагу тадалафілу, 27% - силденафілу (р< 0,001)
von Keitz А., 2004	Силденафіл 50 мг тадалафіл 20 мг	Багатоцентрове подвійне сліпе рандомізоване перехресне	66,3% пацієнтів віддали перевагу тадалафілу, 33,7% -силденафілу (р< 0,001)
	Силденафіл 50-100 мг, тадалафіл 10-20 мг, варданафіл 10-20 мг, плацебо	Порівняльне рандомізоване багатоцентрове плацебо-контрольоване з перехресним дизайном	18% пацієнтів віддали перевагу Силденафілу в дозі 100 мг (група 1), 40% - тадалафілу в дозі 20 мг (група 2) і 43% - варденафілу в дозі 20 мг (група 3). Відповідно 34% пацієнтів віддали перевагу Силденафілу 50 мг (група 4), 19% -тадалафілу 10 мг (група 5) і 47% - варданафілу 10 мг (група 6). Відмінності між групами 1 та 2, 1 та 3, 5 та 6 статистично достовірні
Porst H., 2004(1)	Сілденафіл, тадалафіл		45% пацієнтів віддали перевагу тадалафілу, 30% -варденафілу, 13% - силденафілу, 12% - жодному з препаратів. Статистичний аналіз не проводився
Porst H., 2004 (2)	Сілденафіл, тадалафіл, варденафіл	Порівняльне нерандомізоване	66% пацієнтів віддали перевагу тадалафілу, 21% -силденафілу, 13% - жодному з препаратів. Статистичний аналіз не проводився

У дослідженні Sommer F. (2003) пацієнти, які раніше не отримували лікування ІФДЕ5, після 4-тижневого періоду відмивання випадково розподілялися в одну з груп: Силденафіл 50 або 100 мг, варденафіл 10 або 20 мг, тадалафіл 10 або 20 мг, плаце. Після 6 тижнів терапії одним препаратом пацієнти переводилися на інший режим лікування відповідно до протоколу дослідження (перехресний дизайн). Для оцінки ефективності було використано шкалу International Index of Erectile Function – Міжнародний індекс еректильної функції (IIEF). Первинними критеріями ефективності дослідження були так звані питання 3 шкали IIEF (здатність до вагінальної пенетрації) і питання 4 (здатність підтримки ерекції). Встановлено, що це препарати поліпшують еректильну функцію проти плацебо, проте достовірних відмінностей з-поміж них знайдено був. У той же час аналіз переваг пацієнтів показав, що при порівнянні препаратів у максимальних дозах 18% досліджуваних віддали перевагу Силденафілу дозі 100 мг (група 1), 40% - тадалафілу дозі 20 мг (група 2) і 43% - варденафілу дозі 20 мг (група 3). Відповідно 34% пацієнтів віддали перевагу силденафілу дозі 50 мг (група 4), 19% - тадалафілу дозі 10 мг (група 5) і 47% - варденафілу дозі 10 мг (група 6). Відмінності між групами 1 і 2,1 і 3, 5 і 6 були статистично значущі.

Дослідження Govier F (2003) також було присвячене вивченню переваг пацієнтів щодо ІФДЕ5, у ньому порівнювали Сілденафіл у дозі 50 мг та тадалафіл у дозі 20 мг. У дослідження було включено 215 пацієнтів, кожен з яких протягом 4 тижнів приймав Сілденафіл або тадалафіл з подальшим переведенням на 4-тижневу терапію іншим препаратом. Виявилося, що 73% чоловіків віддали перевагу тадалафілу, а 27% - силденафілу (р< 0,001). В аналогичном исследовании von Keitz A. (2004) участвовали 265 пациентов, из числа которых 66,3 % отдали предпочтение тадалафилу, а 33,7 % силденафилу (р < 0,001). Результаты двух исследований Porst H. (2004) крайне сложно интерпретировать из-за достаточно низкого качества дизайна (открытые нерандомизированные), отсутствия статистичного аналізу, невелика вибірка пацієнтів.

Крім перерахованих вище робіт, для порівняльної оцінки ІФДЕ5 можна використовувати результати досліджень, в яких один з ІФДЕ5 призначається пацієнтам з попередньою неефективністю терапії ЕД іншим препаратом цієї групи. Наприклад, цікаві дані, отримані в ході дослідження PROVEN (Patient Response with Vardenafil in Sildenafil Nonresponders) . В рамках цього багатоцентрового подвійного сліпого дослідження 463 чоловіки з помірною та тяжкою ЕД, які раніше безуспішно лікувались силденом-філом, приймали плацебо або варденафіл у дозі 10 мг протягом 4 тижнів. Пацієнтам надавалася можливість продовжувати прийом препарату в дозі 10 мг або титрувати до 5 мг або 20 мг. Через 12 тижнів лікування прийом варденафілу призводив до статистично достовірного покращення ключових показників еректильної функції, зокрема до 4-кратного збільшення частоти успішних статевих актів порівняно з вихідною.

Подібне відкрите рандомізоване багатоцентрове дослідження з перехресним дизайном виконано і для оцінки ефективності тадалафілу у пацієнтів з попереднім неефективним лікуванням силденафілом. Встановлено, що пацієнти достовірно частіше вибирали для продовження терапії тадалафіл (90,5%), ніж силденафіл (9,5%).

Частота та спектр небажаних лікарських реакцій (НЛР) є не менш важливим критерієм вибору будь-якого виду фармакотерапії, ніж показники ефективності. Це положення повною мірою стосується використання ІФДЕ5. В цілому препарати, що відносяться до групи ІФДЕ5, є досить безпечними і мають хорошу переносимість. У той самий час існують індивідуальні розбіжності у розвитку НЛР деякі препарати (табл. 3). Нині неможливо провести статистичне порівняння частоти розвитку НЛР під час використання тих чи інших представників групи ИФДЭ5. Відмінності, які можна виявити при об'єднанні даних кількох досліджень, мають, насамперед, якісний, а чи не кількісний характер (табл. 3).

Таблиця 3, Найбільш поширені НЛР, що виникають при прийомі ІФДЕ5%

	Силденафіл (25-100 мг)	Тадалафіл (2,5-20 мг)	Варденафіл (5-20 мг)
Головний біль

Диспепсія
Риніт, закладеність носа

Запаморочення
Порушення колірного сприйняття
Біль у спині

Таким чином, результати існуючих на сьогоднішній день клінічних дослідженні, які порівнюють різні препарати групи ІФДЕ5, не дозволяють виявити явних переваг одного з них щодо ефективності та безпеки. У той же час ці дослідження демонструють більш високу комплаентність (прихильність до лікування) пацієнтів до нових ІФДЕ5 - варденафілу та тадалафілу - в порівнянні з силденафілом. Також було зазначено, що при використанні ІФДЕ5 у середніх терапевтичних дозуваннях (50, 10 та 10 мг відповідно для силденафілу, варденафілу та тадалафілу) пацієнти достовірно частіше віддають перевагу варденафілу.

Порівняльні фармакодинаміка та фармакокінетика ІФДЕ5

У зв'язку з тим, що в клінічних дослідженнях не було отримано переконливих даних про перевагу того чи іншого препарату, особливості ФК та ФД ІФДЕ5 стають найважливішим критерієм при виборі терапії. Основний фармакодинамічний ефект ІФДЕ5 - оборотне інгібірування ферменту ФДЕ5 людини. Чим сильніший зв'язок препарату та ферменту (афінність), тим значніше інгібується ФДЕ5. Ступінь впливу препарату на ФДЕ5 in vitro оцінюють за допомогою величини ICso - концентрації препарату, що дозволяє інгібувати 50% активності ФДЕ5. Відповідно, чим менше 1С5о, тим вище здатність препарату інгібувати ФДЕ5.

При порівнянні фармакодинамічних параметрів виявилося, що найбільшою активністю in vitro та вибірковістю впливу на ФДЕ5 має варденафіл. Як було показано в дослідженнях in vitro, варденафіл щодо впливу на ФДЕ5 активніший за силденафіл у 9,4-67,9 разів (табл. 4).

Таблиця 4. Порівняльна активність ІФДЕ5 in vitro

При порівнянні ФД існуючих ІФДЕ5 вкрай важливо враховувати не тільки активність того чи іншого препарату щодо ФДЕ5, а й їхню селективність до інших ізоферментів ФДЕ. Фосфодіестерази відносяться до суперсімейства металлофосфогидролаз, які специфічно розщеплюють залишок 3",5"-циклічного фосфату цАМФ та/або цГМФ, переводячи його у відповідний 5"-нуклеотид. ФДЕ, які, своєю чергою, поділяються на 21 підтип.Ізоферменти ФДЕ грають значної ролі скорочення гладкої і поперечнополосатой мускулатури, регулюванні тонусу судин, функції ендокринних та інших органів (табл. 5).

Таблиця 5. Тканинний та органний розподіл фосфодіестераз та їх функції

Ізофермент ФДЕ (субстрат)	Тканинний розподіл	Функціональна роль субстрату
ФДЕ1 (цАМФ, цГМФ)	Головний мозок; міоцити серця, судин, внутрішніх органів, скелетної мускулатури; печінка	Розслаблення м'язів, смакові відчуття, нюх
ФДЕ2 (цАМФ, цГМФ)	Кора надниркових залоз, печеристі тіла; міоцити серця, внутрішніх органів, скелетної мускулатури; головний мозок	Нюхання, продукція гормонів кори надниркових залоз
ФДЕЗ (цАМФ, цГМФ)	Печеристі тіла; міоцити серця, внутрішніх органів; тромбоцити, печінка, жирова тканина, нирки	Скорочення кардіоміоцитів, секреція інсуліну, регуляція жирового обміну, агрегація тромбоцитів
ФДЕ4 (цАМФ, цГМФ)	Головний мозок, яєчка, щитовидна залоза, легені, огрядні клітини; міоцити судин, внутрішніх органів, скелетної мускулатури	Запалення, гладком'язовий тонус, розвиток депресії, секреція гормонів щитовидної залози, репродуктивна функція
ФДЕ5 (цГМФ)	Печеристі тіла; міоцити судин, внутрішніх органів; тромбоцити	Ерекція, тоном'язовий тонус, агрегація тромбоцитів
ФДЕ6 (цГМФ)	Сітківка (палички, колбочки)	Передача сигналу в органі зору
ФДЕ7 (цАМФ)	Міоцити серця, скелетної мускулатури; лімфоцити	Активація Т-клітин, скорочення скелетних м'язів, метаболізм
ФДЕ8 (цАМФ)	Багато органів і тканин, яєчник, яєчка, товстий кишечник	Активація Т-клітин
ФДЕ9 (цГМФ)	Багато органів і тканин, селезінка, тонкий кишечник, головний мозок	Невідома
ФДЕ10(цАМФ, цГМФ)	Головний мозок, яєчка, щитовидна залоза	Передача сигналу в дофамінергічних волокнах
ФДЕ1 1 (цАМФ, цГМФ)	Міоцити судин, внутрішніх органів, серця, скелетної мускулатури; печеристі тіла, передміхурова залоза, яєчка, печінка, нирки	Невідома

Очевидно, що активність ІФДЕ5 щодо цього ізоферменту визначає основний фармакологічний ефект препарату - розслаблення гладкої мускулатури судин печеристого тіла, у той час як його активність щодо інших ізоферментів - ФДЕ1-ФДЕ4 та ФДЕ6-ФДЕ11 - визначатиме спектр і вираженість НЛ переносимість. Для кількісної оцінки використовують поняття селективності – відношення 1С50 для ФДЕ 1-4, 6-11 до 1С 50 для ФДЕ5.

В силу високої селективності та оборотності дії ІФДЕ5 їх застосування не супроводжується серйозними та клінічно значущими НЛР. Однак, призначаючи той чи інший препарат, не можна не враховувати можливості пригнічення інших ізоферментів, крім ФДЕ5. Як випливає з рис. 1, тадалафіл і варденафіл мають більш високу селективність, ніж силденафіл. Причому через подібність молекул силденафілу і варденафілу є подібність і їх селективності по відношенню до різних ізоферментів ФДЕ. Варденафіл меншою мірою, ніж інші ІФДЕ5, блокує ФДЕ2, ФДЕЗ, ФДЕ4, ФДЕ7, ФДЕ8, ФДЕ 10 і ФДЕ11, а тадалафіл - ФДЕ1, ФДЕ6 і ФДЕ9.

Рис. 1. Відносна селективність ФДЕ5 in vitro

Примітка. На осях відкладено значення Log10 селективності ІФДЕ5. Відповідно, чим далі від центру графіка знаходиться значення селективності, тим менший вплив робить препарат на інші ізоферменти ФДЕ.

Вивчення фармакології ІФДЕ5 продемонструвало суттєві відмінності у ФК препаратів цієї групи (рис. 2). Встановлено, що найкоротший період досягнення пікової концентрації та відповідно найкоротший період розвитку ефекту має варденафіл – 0,66 години (табл. 6). У 64% чоловіків ерекція наступала вже через 10-15 хвилин після застосування цього препарату. При використанні силденафілу кількість таких пацієнтів була значно нижчою, - становлячи 35%. Дані про виникнення ерекції у чоловіків через 10-15 хвилин після прийому тадалафілу відсутні. Наявність у препарату вищої активності дозволяє використовувати меншу діючу концентрацію і, отже, знизити ризик розвитку побічних ефектів, що є важливим фактором при тривалому застосуванні ліків. Це повною мірою відноситься до варданафілу, концентрація якого в плазмі крові після прийому середньої дози в 10 разів нижче, ніж у силденафілу та тадалафілу, при однаковій клінічній ефективності.

Рис. 2. Фармакокінетика ІФД5 [адаптовано по 23]

Примітка. Cmax sil, Cmax tad, Cmax var та Tmax sil, Tmax tad, Tmax var - максимальні сироваткові концентрації та час досягнення пікової концентрації силденафілу, тадалафілу та варденафілу відповідно.

Таблиця 6. Порівняльна ФК інгібіторів ФДЕ5
Параметр	Силденафіл, 100мг	Тадалафіл, 20 мг	Варденафіл, 20 мг
Біодоступність, %		немає даних
Зв'язування з білками сироватки крові, %



AUC, мг-год/л,
Метаболізм	печінка, CYP3A4 (основний), CYP2C9	печінка, CYP3A4	печінка, CYP3A4 (основний), CYP3A5, CYP2C
Наявність активних метаболітів
Виведення препарату – кишечник/нирки, % від введеної дози

Найтриваліший період досягнення пікової концентрації та найтриваліший період напіввиведення (T 1/2) характерний для тадалафілу (2,0 та 17,5 годин відповідно). Клінічно ці дані можуть бути інтерпретовані так: за тривалістю дії тадалафіл суттєво перевершує інші інгібітори ФДЕ5 - тривалість його дії становить 36 годин. Питання переваги використання препаратів з тривалим T 1/2 нині залишається спірним. Це пов'язано з тим, що переваги, зумовлені відносно високою комплаентністю препаратів, що довго діють, можуть нівелюватися зниженням його безпеки, переносимості та ризику лікарських взаємодій внаслідок тривалої циркуляції ліків в організмі пацієнта. Існує думка, що препарати з тривалим періодом напіввиведення (тадалафіл) виправдано застосовувати лише в окремих категорій пацієнтів (молоді, без супутньої фармакотерапії, потенційної потреби у нітратах, з нормальною функцією печінки та нирок). Модифікація дози, яка потрібна в окремих категорій пацієнтів (табл. 7) або необхідна у разі розвитку лікарських взаємодій (табл. 8), можлива за наявності форм препарату з різними дозуваннями. Такі форми в Росії зареєстровані для препаратів силденафіл (25, 50 та 100 мг) та варденафіл (5, 10 та 20 мг). Тадалафіл представлений на вітчизняному ринку однією формою – 20 мг, що суттєво обмежує можливості його застосування.

Таблиця 7. Модифікація дози препаратів в окремих категорій пацієнтів

	Сілденафіл	Тадалафіл	Варденафіл
Порушення функції печінки		Легкого, середнього ступеня (клас з Чайлд-П'ю А-В) – не більше 10 мг 1 раз на добу; важкого ступеня (клас з Чайлд-П'ю С) - використовувати не рекомендується	Легкого, середнього ступеня (клас з Чайлд-П'ю А-В) – використовувати дозу 5мг
Порушення функції нирок		При помірному порушенні (кліренс креатиніну 31 -50 мл/хв) - початкова доза 5 мг, можливий прийом 10 мг не частіше ніж 1 раз на 48 годин. При зниженні кліренсу креатиніну нижче 30 мл/хв доза не повинна перевищувати 5 мг	Не потрібна корекція дози
Пацієнти старше 65 років

Таблиця 8. Потенційні лікарські взаємодії ІФДЕ5 та корекція дози

Препарат	Сілденафіл	Тадалафіл	Варденафіл
		↓ПЕКЛО, можна призначати через 48 години	↓АД, можна призначати через 24 години
a-блокатори	↓АТ, можна призначати в дозі 25 мг у будь-який час, 50 та 100 мг - через 4-6 годин після прийому a-блокаторів	↓АД, спільне призначення протипоказане (крім тамсулозину)	↓ПЕКЛО, можна призначати через 4-6 годин після прийому a-блокаторів. З тамсулозином не взаємодіє
Блокатори Са++-каналів	Достовірне ↓ ПЕКЛО в межах 4 годин після прийому силденафілу	Немає взаємодії
Інгібітори CYP3A4 (кетоконазол, макроліди, грейпфрутовий сік, ритонавір)	AUC на 56-1100% та Cmax на 54-400%. Використовується доза 25мг		Використовується доза 5 мг
Інгібітори протеази ВІЛ (ритонавір, саквінавір)	AUC у 4-11 разів, C max у 4 рази. Призначають у дозі не більше 25 мг 1 раз протягом 48 годин.		Не більше 2,5 мг 1 раз на 72 години
Їжа	↓C max на 29%, T max на 1 годину		Звичайна їжа (вміст жиру< 30 %) не влияет. Жирна їжа (вміст жиру > 60%) - ↓C max на 18-50%

Важливим фактором при виборі препарату є взаємодія з їжею та іншими лікарськими засобами (табл. 8). Доведено, що одночасно прийом жирної їжі зменшує і затримує всмоктування силденафілу, знижуючи його біодоступність на 20-40%. Тому важливими перевагамиварденафілу та тадалафілу є їх слабка взаємодія (відсутність взаємодії) з жирною їжею. Залежність швидкості і повноти всмоктування варденафілу від жирності їжі можна так: якщо вміст жирів перевищує 57 %, то швидкість і всмоктування достовірно зменшуються, і якщо вміст жирів вбирається у 30 %, то дані показники не змінюються .

Всі нітрати в тій чи іншій мірі мають гіпотензивний ефект. Спільне призначення нітратів та ІФДЕ5 може призводити до потенціювання гіпотензивної дії аж до розвитку важких колаптоїдних станів. Такий синергізм пояснюється фармакологічною взаємодією – посиленням активності ендогенного (ІФДЕ5) або екзогенного (нітрати) оксиду азоту з подальшим розширенням судин. У зв'язку з цим силденафіл та варденафіл протипоказані пацієнтам, які приймають нітрати. Необхідно пам'ятати, що силденафіл має гемодинамічну дію, порівнянну з таким деяких нітратів, і може знижувати артеріальний тиск (АТ) у здорових осіб на 10 мм рт. ст. прийому однієї дози. Варденафіл меншою мірою впливає на системну гемодинаміку. В інструкції до застосування тадалафілу зазначено, що він протипоказаний пацієнтам, які приймають будь-які форми нітратів. У разі екстреної необхідності призначення нітратів хворим, які раніше отримували тадалафіл, необхідно дотримати 48-годинний інтервал між останнім його прийомом і призначенням нітратів. Крім того, рекомендується ретельний моніторинг гемодинамічних показників. Очевидно, що здатність тадалафілу взаємодіяти з нітратами протягом тривалого періоду після його призначення суттєво обмежує кількість пацієнтів, яким препарат рекомендується призначати.

При одночасному призначенні ІФДЕ5, що мають системний судинорозширювальний ефект, та антигіпертензивних препаратів, наприклад а-блокаторів, існує ризик потенціювання антигіпертензивної дії. Встановлено клінічно значуще зниження АТ при прийомі силденафілу та амлодипіну. Навпаки, не було виявлено потенційного впливу на АТ при одночасному призначенні ніфедепіну та варденафілу. При застосуванні а-блокаторів рекомендується дотримуватися 4-годинного інтервалу між їх прийомом і прийомом силденафілу. Згідно з інструкцією з використання варденафілу, його не можна поєднувати з a-блокаторами, але можна застосовувати через 6 годин після їх прийому. За винятком тамсулозину (0,4 мг 1 раз на добу) одночасне призначення тада-лафілу та а-блокаторів протипоказане. Одночасне призначення тадалафілу та доксазозину призводило до достовірного зниження артеріального тиску.

Висновок

В даний час зареєстровано 3 препарати, що належать до групи ІФДЕ5, - силденафіл, тадалафіл та варденафіл. У порівняльних контрольованих дослідженнях не отримано достовірних даних про більш високу ефективність та безпеку того чи іншого препарату. Силденафіл, тадалафіл та варденафіл не мають суттєвих відмінностей у вартості. У той же час при вивченні прихильності пацієнтів щодо терапії різними ІФДЕ5 встановлена достовірно більш висока комплаентність варденафілу. Окремі представники класу ІФДЕ5 мають набір унікальних властивостей, які можуть істотно впливати на вибір препарату. Так, найшвидший розвиток ефекту після прийому препарату характерний для варденафілу, а найтривалішою дією має тадалафіл. Найбільший ризик розвитку лікарських взаємодій та необхідності коригування дози через великий період напіввиведення можливий при прийомі тадалафілу. Максимальну активність in vitro має препарат варденафіл, висока селективність щодо ізоферментів ФДЕ характерна для нових препаратів варденафілу та тадалафілу. Вибір ІФДЕ5 для кожного конкретного пацієнта має базуватись на індивідуальному підході. Так, у молодих чоловіків без вираженої супутньої патології, які не приймають інших лікарських засобів, препаратом вибору може бути тадалафіл. У той же час, за наявності фонової патології або неефективності попередньої терапії силденафілом препаратом вибору може стати варденафіл.

Перспективним напрямом порівняльної оцінки окремих препаратів із групи ІФДЕ5 може бути проведення широкомасштабних рандомізованих контрольованих досліджень з використанням критеріїв оцінки ефективності лікування не тільки лікарем, а й пацієнтом. p align="justify"> Багатообіцяючим підходом є непряме статистичне порівняння даних, отриманих при виконанні мета-аналізів плацебо-контрольованих досліджень різних ІФДЕ5.

РЕФЕРАТ

Підходи до раціонального вибору інгібіторів фосфодіестерази 5 типу

Після появи на лікарському ринку трьох інгібіторів фосфодіестерази 5 типу (ІФДЕ5) - силденафілу, тадалафілу та варденафілу, призначених для лікування еректильної дисфункції, перед лікарями та пацієнтами постало питання про вибір серед них найбільш оптимального препарату. У статті проводиться порівняння ефективності та безпеки різних ІФДЕ5, обговорюються підходи до їх раціонального вибору під час лікування різних категорій пацієнтів. У порівняльних контрольованих дослідженнях не отримано достовірних даних про більш високу ефективність та безпеку того чи іншого препарату цієї групи. Тим не менш, наявні на сьогоднішній день дані дозволяють говорити про більш високу комплаентність варденафілу, для якого характерно найшвидший розвиток терапевтичного ефекту. Вказується на доцільність застосування цього препарату за наявності фонової патології або неефективності попередньої терапії силденафілом.

ЛІТЕРАТУРА
1. NIH Consensus Conference on Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270: 83-90.
2. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, et al. Incidence of erectile dysfunction у чоловіках 40 до 69 років: тривалі результати від Massachusetts Male Aging Study. 1 Urol 2000:163:460-63.
3. Kleinman KP, Feldman HA, Johannes CB, et al. Новий суворий variable для еректільного dysfunction status в Massachusetts Male Aging Study. J Clin Epidemiol 2000:53:71-78.
4. Nicolosi A, Laumann EO, Glasser DB, та інші. Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors Investigators" Group.
5. Stewart C, HoganS. Оцінка ґрунтується на медичній медицині для sexual dysfunction в людях: Політика комісія з Нью-Зелянд Accident Compensation Corporation (ACC). NZHTA REPORT August 2004:7(4).
6. Оптовий прайс-лист ЦВ Протек від 22.11.2004
7. Sommer F, Klotr T, Mathers Ml, et al. З comparative randomised multicentre study of the maximum dose of sildenafil, tadalafil and vardenafil. Eur Urol Suppl 2004:3:105. Abstracts 409-10.
8. Sommer F, Mathers M, Klotz T, eta/. Which PDE5-inhibitor для пацієнтів prefer? На comparative study 50 mg sildenafil, 10 mg Tadalafil і 10 mg Vardenafil. Eur Urol Suppl 2004:3:105.
9. Fink HA, Mac Donald R, Rutks IR, et al. Сільденафіл для male erectile dysfunction: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2002:162:1349-60.
10. Markou S, Perimenis P, Gyftopoulos K, et al. Варденафіл (Левітра) для еректичного функціонування: systematic review and meta -analysis of cliical trial reports. IntJ Impot Res 2004.
11. Carson CC, Rajfer J, Eardley I, et al. Ефективність і захист tadalafil: update. BJU Int 2004:93:1276-81.
12. Govier F, Potempa AJ, Kaufman J, et al. Мульти-центр, randomized, double-blind, crossover study пацієнта preference for tadalafil 20 mg або sildenafil цитрат 50 mg при запобіганні обороту для erectile dysfunction. Clin Ther 2003:25:2709-23.
13. von KeitzA, Rajfer J, Segal S, etal. A multicenter, randomized, double-blind, crossover study до випробуваних пацієнтів preference між tadalafil і sildenafil. Eur Urol 2004: 45: 499-507.
14. Porst H, Arnds S, Kleingarn M. The 3 PDAS inhibitors sildenafil, tadalafil і vardenafil: результати незалежних intraindividual comparative study. Eur Urol Suppl 2004:3:104. Abstract 408.
15. Porst H, Arnds S, Kleingarn M. The 3 PDAS inhibitors sildenafil, tadalafil і vardenafil: результати інде-південта в рамках окремої comparative study. European Urology 2004:3(Suppl.):27. Abstract 99.
16. Carson C, Hatzichristou D, Carriers, etal. Для Vardenafil Study Group. Vardenafil розв'язує ефекти в людях з еректильною функцією невідповідно до пріор sildena fil therapy: Результати фази III клінічних тріальних пацієнтів Response with Vardenafil in Sildenafil Nonresponders (PROVEN). Int J Impot Res 2003:15 (Suppl. 5): S175. Abstract 31.
17. Строберг P, Murphy A, Costigan T. Схема пацієнтів з еректичними дисфункціями від Сільденафіла цитату до Тадалафіла: Запорізький європейський мультицентр, Open-Label Study of Patient Preference. Clin Ther 2003:25:2724-37.
18. BlountMA, BeasleyA.ZoraghiR.etal. За виняткомтритіятов sildenafil, tadalafil, або варденафіл до фоспходівтерасе-5 католицька мережа displays potency, specificity, heterogeneity, і cGMP стимулювання. Mol Pharmacol 2004:66:144-52.
19. Gbekor E, Bethell S, Fawcett L, та ін. Phosphodi-esterase 5 inhibitor profiles до всіх людських phosphodiesterase families: implications for use as pharmacological tools. J Urol 2002:167(Suppl. 4):246.
20. Saenz de Tejada I, Angulo 1, Cuevas P, et al. Спостереження запобігання винятковості і стійкості і стійкості до віртуальної потреби в новому PDE5-інгібітору варденафілу. IntJ Impot Res 2001:13:282-90.
21. Roehrborn CG. Lower Urinary Tract Symptoms, Benign Prostatic Hyperplasia, Erectile Dysfunction, і Phosphodiesterase-5 Inhibitors. Rev Urol 2004: 6 (3) / I2I-27.
22. Drug Facts and Comparisions Pocket Version, Ninth Edition. Wolters Kluwer Health Inc2005.
23. Young JM. Vardenafil. Експерт Opin. Investig. Drugs 2002:11:1487-96.
24. Corbin JD, Beasley A, Blount MA, et al. Vardenafil: структурна основа для високої потужності над sildena fil in inhibiting cGMP-specific phosphodiesterase-5 (PDE5). Neurochem Int 2004:45: 859-63.
25. Brindis RG, Kloner RA. Сільденафіл в пацієнтів з cardiovascular disease. Am J Cardiol 2003: 92 (Suppl.): 26-36M.
26. Верткін А.Л. Вибір інгібітору фосфодіестерази типу 5: погляд клінічного фармаколога // Consilium Medicum. 2004. № 6. С. 502-06.
27. Sussman D.O. Фармакокінетики, фармакодинаміки, і ефективність фосфодієтерази Type 5 Inhibitors. JAOA 2004: 104 (Suppl. 4): S11.
28. Cialisdiftadalafil) prescribing information. Lilly/COS/1C; Indianapolis Ind and Bothell. Wash 2003.
29. Tatro DS. Drug Interaction Facts Wolter Kluwer Health Inc 2005 року.
30. Kloner RA, Jackson G, Emmick JT, et al. Interaction між phoshodiesterase 5 inhibitor, tadalafil і 2 alpha-blockers, doxazosin і tamsulosin в здорових normotensive men. J Urol 2004:172:1935-40.
31. Auerbach SM, Gittelman M, Mazzu A, et al. Постійне управління варденафілом і тамсулосіном не є сприятливим клінічним значним гіпотензією в пацієнтів з benign prostatic hyperplasia. Urology 2004; 64: 998-1003.
32. Rohde G, Jorlaan PI. Вплив варденафілу HO на кровообіг і фармакокінетики в hypertensive пацієнтів на нифедиpine терапіі. Phara-cotherapy 2002; 22:418. Abstract 90.
33. Letter A, Kinzig-Schippers M, Walchner-Bonjean M, et a/. Діяльність grapefruit juice на фармакокінетики sildenafil. Clin Pharmacol Ther 2002; 71 (1): 21-29.
34. Muirhead G], Faulkner S, Harness JA, et a/. Ефекти стероїдного еритромігіну і азитромігіну на фармакокінетики сильденафілу в здорових volunteers. Br 1 Clin Pharmacol 2002; 53 (Suppl. 1): 37-43S.
35. Muirhead GJ, Wulff MB, Fielding A, et a/. Phar-macokinetic interactions між sildenafil and saquinavir/ritonavir. Br 1 Clin Pharmacol 2000:50(2):99-107.
36. Nichols DJ, Muirhead GJ, Harness JA. Pharmacokinetics sildenafil після 1-й oral orals в здоровий male subjects: absolute bioavailability, food effects і dose proportionality. Br J Clin Pharmacol 2002; 53 (Suppl. 1): 5-12S.
37. Francis SH, Turko IV, Corbin ID. Cyclic nucleotide phosphodiesterase: співвідношення структури і функції. Prog Nucleic Acid Res MolBiol 2001:65:1-52.
38 Weeks JL, Zoraghi R, Beasley A, et a/. Висока biochemical selectivity tadalafil, sildenafil і
варденафіл для людської практикитерасії 5A1 (PDE5) над PDE11A4 підтверджують відсутність PDE11A4 cross-reaction в пацієнтів. Int J Impot Res 2004.
39. Gresser U, Gleiter CH. Нерухомість функцій: порівняння ефекту і side effects PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil - review of literature. Eur J Med Res 2002:7: 435-46.
40. Corbin JD, Beasley A, Blount MA, et a/. Vardenafil: структурна основа для високої потужності над sildenafil в inhibiting cGMP-specific phosphodies-terase-5 (PDE5). Neurochem Int 2004:45: 859-63.

Левітра (варденафіл) - Досьє препарату

ТЕОФІЛІН (Theophyllinum)

Синоніми:Аквалін, Асмафіл, Ланофілін, Оптифілін, Оралфілін, Теолікс, Теоцин, Теофен та ін.

Фармакологічна дія.Теофілін впливає різні функції організму. Він надає стимулюючу дію на центральну нервову систему, хоч і менш виражену, ніж кофеїн; посилює скорочувальну діяльність міокарда (серцевого м'яза). Дещо розширює периферичні, коронарні (серцеві) та ниркові судини, виявляє помірну діуретичну (сечогінну) дію, інгібує агрегацію (перешкоджає склеюванню) тромбоцитів, гальмує вивільнення з опасистих клітин медіаторів алергії. Особливо важливою є здатність теофіліну чинити бронхорозширювальний ефект. У механізмі дії теофіліну певну роль грають інгібування фосфодіестерази та накопичення у тканинах циклічного 3"-5"-аденозинмонофосфату. Накопичення в клітинах цАМФ гальмує з'єднання міозину з актином, що зменшує скорочувальну активність гладкої мускулатури (м'язів судин та внутрішніх органів) та сприяє, зокрема, розслабленню бронхів та зняттю бронхоспазму (звуження просвіту бронхів). До розслаблення м'язів призводить також здатність теофіліну пригнічувати транспорт іонів кальцію через "повільні" канали клітинних мембран. Особливо важливе значення у молекулярному механізмі дії теофіліну має виявлена останнім часом його здатність блокувати аденозинові (пуринові) рецептори.

Показання до застосування.В основному теофілін застосовують як бронхолітичний (розширює просвіт бронхів) засіб, а також як помірно діючий кардіотонічне (що збільшує силу серцевих скорочень) та діуретичне (сечогінний) засіб при застійних явищах серцевого та ниркового походження. Іноді призначають разом з іншими спазмолітичними та бронхолітичними препаратами.

Спосіб застосування та дози.Приймають внутрішньо по 0,1-0,2 г (дорослі) 2-4 десь у день їжі. Найкращий ефект часто спостерігається при прийомі препарату у вигляді ректальних (для введення в пряму кишку) свічок, оскільки теофілін мало піддається при цьому шляху введення метаболізму (перетворенню) у печінці. Ректально (в пряму кишку) вводять дорослим по 1 свічці 1-2 десь у добу. Тривалість застосування теофіліну залежить від характеру, особливості перебігу захворювання та терапевтичного ефекту. Дітям 2-4 років призначають 0,01-0,04 г, 5-6 років – 0,04-0,06 г, 7-9 років – 0,05-0,075 г, 10-14 років – 0,05- 0,1 г приймання. Дітям до 2 років не призначають. Вищі дози для дорослих внутрішньо та ректально: разова – 0,4 г, добова – 1,2 г.

Побічна дія.В окремих випадках відзначаються побічні явища: печія, нудота, блювання, пронос, біль голови. При застосуванні свічок можливе відчуття печіння у прямій кишці. При поганій переносимості препарат скасовують. При передозуванні теофіліну можуть виникнути епілептоїдні судомні напади. Для запобігання подібним побічним явищам не рекомендується застосовувати теофілін тривало.

Протипоказання. Теофілін і препарати, що містять його, протипоказані при індивідуальній непереносимості, гіперфункції (посиленої діяльності) щитовидної залози, гострому інфаркті міокарда, субаортальному стенозі (незапальному захворюванні м'язової тканини лівого шлуночка серця, екстрагуванні з серце); судомних станах, вагітності. Обережність слід дотримуватись при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки.

Форма випуску.Порошок; свічки по 0,2 р.

Умови зберігання.Список Б. У добре закупореній тарі, що оберігає від дії світла.

АНТАСТМАН (Antasthman)

Комбінований препарат, що містить теофілін, кофеїн, амідопірин, фенацетин, ефедрину гідрохлорид, фенобарбітал, сухий екстракт беладони, порошок з листя лобелії.

Фармакологічна дія обумовлена інгредієнтами, що входять до його складу.

Показання до застосування.Для лікування та попередження нападів бронхіальної астми.

Спосіб застосування та дози.Для профілактики нападу приймають 1 таблетку антастману; у разі потреби через 4-5 год прийом повторюють. При нападі бронхіальної астми призначають одразу 2 таблетки. Не рекомендується приймати понад 4 таблетки на день.

Побічна дія та протипоказання такі ж, як для таблеток "теофедрін Н".

Форма випуску.Пігулки в упаковці по 12 штук; склад однієї таблетки: теофіліну - 0,1 г, кофеїну - 0,05 г, амідопірину - 0,2 г, фенацетину - 0,2 г, ефедрину гідрохлориду - 0,02 г, фенобарбіталу - 0,002 г, сухого екстракту беладони - 0 ,01 г, порошку листя лобелії – 0,09 г.

Умови зберігання.

ПЕРФІЛОН (PerphyUon)

Комбінований препарат, що містить теофілін, етофілін, папаверин, атропін, фенобарбітал.

Фармакологічна дія.Чинить бронхоспазмолітичну дію (знімає бронхоспазм - різке звуження просвіту бронхів), збільшує дихальний об'єм і покращує легеневу вентиляшду. У таблетках і свічках має седативну (заспокійливу) дію.

Показання до застосування.Бронхіальна астма, емфізема легень (підвищення легкості та зниження тонусу легеневої тканини), хронічний астмоїдний бронхіт.

Спосіб застосування та дози.Призначають внутрішньовенно повільно або внутрішньом'язово по 2 мл (1 ампула), але не більше 6 мл на добу. Препарат не можна вводити підшкірно. При ректальному (в пряму кишку) застосуванні призначають 1-2 свічки на день, при пероральному (через рот) - по 1 таблетці 3-4 рази на день без розжовування.

Побічна дія.Таке ж, як і у компонентів, що входять до складу препарату.

Протипоказання. Глаукома, порфірія (порушення обміну порфіринів), гіпертрофія простати (збільшення об'єму передміхурової залози), механічний стеноз (порушення прохідності внаслідок закупорки стороннім тілом) шлунково-кишкового тракту, мегаколон (значне розширення частини або всієї ободової кишки).

Форма випуску.Ампули 2 мл; свічки; таблетки. В 1 ампулі міститься: теофіліну – 25 мг, етофіліну – 85 мг, папаверину – 30 мг, атропіну – 0,1 мг. У 1 свічці (для дорослих) міститься: теофіліну – 57 мг, етофіліну – 191 мг, папаверину – 80 мг, атропіну – 0,3 мг, фенобарбіталу 40 мг. В 1 таблетці міститься: етофіліну – 154 мг, теофіліну – 46 мг, папаверину – 50 мг, атропіну – 0,15 мг, фенобарбіталу – 15 мг.

Умови зберігання.Список Б. У сухому, захищеному від світла місці.

Таблетки "теофедрин" (Tabulettae "Teophedrinum")

Комбінований препарат, що містить теофілін, теобромін, кофеїн, амідопірин, фенацетин, ефедрину гідрохлорид, фенобарбітал, екстракт беладони густий та цитизин.

Показання до застосування.Приймають як лікувальний та профілактичний засіб при бронхіальній астмі.

Спосіб застосування та дози.Дорослим призначають по 1/2-1 таблетці (при сильних нападах 2 таблетки) 1 раз (а за потреби 2-3 рази) на день, дітям від 2 до 5 років - 1/4-1/2 таблетки, від 6 до 12 років – по!/2-3/4 таблетки. Щоб уникнути порушення нічного сну, теофедрін слід приймати вранці або вдень.

Побічна дія.

Протипоказання. Глаукома, порушення коронарного (серцевого) кровообігу, гіпертиреоз (захворювання на щитовидну залозу).

Форма випуску.Таблетки, що містять по 0,05 г теофіліну, теоброміну та кофеїну; по 0,2 г амідопірину та фенацетину; по 0,02 г ефедрину гідрохлориду та фенобарбіталу; 0,004 г екстракту беладони густого і 0,0001 г цитизину.

Умови зберігання.

Таблетки "Теофедрин Н" (Tabulettae "TeophedrinumN")

Фармакологічна дія.Комбінований препарат. Чинить бронхолітичну (що розширює бронхи), протизапальну дію. Стимулює центральну нервову систему, діяльність серця, має М-холіноблокуючу активність.

Показання до застосування.Для профілактики та лікування бронхіальної астми, бронхіту (запалення бронхів) з астматичним компонентом.

Спосіб застосування та дози.Дорослим призначають по 1/2-1 таблетці один раз на день. При сильних нападах – по 2 таблетки 1 раз на день, а за необхідності – по 2 таблетки 2-3 рази на день.

Побічна дія.Нервове збудження, порушення сну, тремтіння кінцівок, затримка сечі, зниження апетиту, блювання, підвищена пітливість.

Протипоказання. Глаукома (підвищений внутрішньоочний тиск), серцева недостатність, гіпертиреоз (захворювання щитовидної залози), порушення сну, артеріальна гіпертензія(підвищення артеріального тиску), атеросклероз, підвищена чутливість до компонентів препарату.

Форма випуску.Пігулки в упаковці по 10 шт. Склад 1 таблетки: теофіліну"-0,05 г; теоброміну - 0,05 г; кофеїну - 0,05 г; амінофеназину - 0,2 г; фенацетину - 0,2 г; ефедрину гідрохлориду - 0,02 г; фенобарбіталу - 0,02 г, екстракту беладони густого - 0,004 г, цитизину - 0,0001 г.

Умови зберігання.Список Б. У сухому, захищеному від світла місці.

ТРИСОЛВІН (Trisolvin)

Фармакологічна дія.Комбінований препарат, що містить теофілін безводний, амброксол та гуафенезин. Має муколітичну (розріджуючу мокротиння), відхаркувальну та бронхолітичну (розслаблюючу бронхи) дію.

Амброксол, що входить до складу трисолвіну, має секретомоторну і секретолітичну дію на залози слизової оболонки бронхів, збільшує утворення в них слизового секрету (відокремлюваного), активує гідролітичні ферменти, що призводить до зниження в'язкості мокротиння, посилює рухи вій мокречного епітелію брон.

Гуафенізин, що входить до складу трисолвіну - муколітичний засіб, - сприяє розрідженню мокротиння, полегшує її відділення.

Теофілін має бронхорозширювальну дію за рахунок інгібування фосфодіестерази та зниження тонусу гладкої мускулатури.

Показання до застосування.Загострення хронічного бронхіту; бронхіальна астма; захворювання органів дихання, при яких має місце утворення в'язкого, важковідокремленого мокротиння; гострий трахеобронхіт ( запальне захворюваннятрахеї та бронхів).

Спосіб застосування та дози.Дорослим зазвичай призначають по 15-30 мл (1-2 столові ложки) сиропу 3 рази на добу. Дітям віком від 1 до 3 років зазвичай призначають по 2,5 мл (1/2 чайної ложки) сиропу 3-4 рази на добу. Не рекомендується призначати трисолвін одночасно з іншими лікарськими засобами, що містять теофілін.

Побічна дія.Біль в епігастрії (області живота, що знаходиться безпосередньо під місцем сходження реберних дуг і грудини), нудота, блювання, алергічні реакції: висипання на шкірі, кропив'янка, ангіоневротичний набряк.

Протипоказання. Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів препарату. Чи не призначають дітям до 1 року. Потрібно бути обережними при призначенні препарату пацієнтам з виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки, тяжкими захворюваннями серцево-судинної системи, вираженою гіпоксією, гіпертиреозом (захворюванням щитовидної залози), захворюваннями печінки, а також під час вагітності та годування груддю.

Форма випуску.Сироп у флаконах по 60 та 120 мл. У 5 мл сиропу міститься: 0,05 г безводного теофіліну, 0,015 г амброксолу, 0,015 г гвайфенізину.

Умови зберігання.Список Б. У сухому, прохолодному місці.

ФРАНОЛ (Franol)

Комбінований препарат, що містить теофілін, ефедрин, фенобарбітал.

Фармакологічна дія.Розслаблює м'яз бронхів. Ліквідує бронхоспазм (різке звуження просвіту бронхів) і виявляє седативну (заспокійливу) дію.

Показання до застосування.Бронхіальна астма, хронічний бронхіт, емфізема (підвищення легкості та зниження тонусу легеневої тканини).

Спосіб застосування та дози.Призначають по 1 таблетці 3 рази на день, у важких випадках – по 2 таблетки 3 рази на день.

Побічна дія.Підвищена збудливість, безсоння.

Протипоказання. Виражена гіпертензія (підйом артеріального тиску), тиреотоксикоз (захворювання щитовидної залози), діабет та глаукома.

Форма випуску.Таблетки, що містять по 120 мг теофіліну, 11 мг ефедрину, 8 мг фенобарбіталу, в упаковці по 20 штук.

Умови зберігання.Список Б. У сухому, захищеному від світла місці.

Еуфілін (Euphyuinum)

Синоніми:Амінофілін, Амінокардол, Аммофілін, Діафілін, Генофілін, Метафілін, Неофілін, Новофілін, Синтофілін, Теофілламін, Теофілін етилендіамін та ін. Комбінований препарат, що містить теофілін та етилендіамін.

Фармакологічна дія.Дія еуфіліну обумовлена насамперед вмістом у ньому теофіліну. Етилендіамін посилює спазмолітичну (що знімає спазми) активність та сприяє розчиненню препарату. Механізм дії еуфіліну в основному подібний до механізму дії теофіліну. Важливими особливостями еуфіліну є його розчинність у воді та можливість його парентерального (внутрішньовенного або внутрішньом'язового) введення. Подібно до теофіліну еуфілін розслаблює м'язи бронхів, знижує опір кровоносних судин, розширює коронарні (серцеві) судини, знижує тиск в системі легеневої артерії, збільшує нирковий кровотік, надає діуретичну (сечогінну) дію, пов'язану переважно з пониженням. ), викликає збільшення виведення із сечею води та електролітів, особливо іонів натрію та хлору. Препарат сильно гальмує агрегацію (склеювання) тромбоцитів.

Показання до застосування.Застосовують еуфілін при бронхіальній астмі та бронхоспазмах (різкому звуженні просвіту бронхів) різної причини (в основному для зняття нападів), гіпертензії в малому колі кровообігу (підвищеному тиску в судинах легень), а також при серцевій астмі, особливо коли напади супроводжуються бронхом. на кшталт Чейна-Стокса. Рекомендується також для усунення (зняття) церебральних судинних кризів (кризів мозкових судин) атеросклеротичного походження та поліпшення мозкового кровообігу, зменшення внутрішньочерепного тиску та набряку мозку при ішемічних інсультах (гострому порушенні мозкового кровообігу), а також при хронічній недостатності мозкового кровообігу. Препарат покращує нирковий кровотік та може бути використаний за наявності відповідних показань.

Спосіб застосування та дози.Призначають еуфілін внутрішньо, м'язи, вену і в мікроклізамах. Під шкіру розчини еуфіліну не вводять, оскільки вони викликають подразнення тканин. Спосіб введення залежить від особливостей випадку: при гострих нападах бронхіальної астми та інсультах вводять внутрішньовенно, у менш тяжких випадках – внутрішньом'язово або внутрішньо. Дорослі приймають по 0,15 г після їди 1-3 рази на день. Дітям внутрішньо дають із розрахунку 7-10 мг/кг на добу у 4 прийоми. Тривалість курсу лікування – від кількох днів до кількох місяців. У вену дорослим вводять повільно (протягом 4-6 хв) по 0,12-0,24 г (5-10 мл 2,4% розчину), які попередньо розводять в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При появі серцебиття, запаморочення, нудоти швидкість введення уповільнюють або переходять на краплинне введення, навіщо 10-20 мл 2,4% розчину (0,24-0,48 г) розводять у 100-150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; вводять зі швидкістю 30-50 крапель за хвилину. При неможливості введення у вену внутрішньом'язово вводять по 1 мл 24% розчину. Парентерально (минаючи травний тракт) еуфілін вводять до 3 разів на добу не більше 14 днів. Дітям внутрішньовенно вводять із розрахунку разової дози 2-3 мг/кг. Препарат не рекомендується дітям віком до 14 років (через можливі побічні явища). Можна призначати еуфілін ректально (у пряму кишку) як мікроклізм. Доза для дорослих – 10-20 мл; дітям – менше, відповідно до віку. Вищі дози еуфіліну для дорослих внутрішньо, внутрішньом'язово та ректально: разова – 0,5 г, добова – 1,5 г; у вену: разова – 0,25 г, добова – 0,5 г. Вищі дози для дітей внутрішньо, внутрішньом'язово та ректально: разова – 7 мг/кг, добова – 15 мг/кг; внутрішньовенно: разова – 3 мг/кг.

Побічна дія.Диспепсичні розлади (розлади травлення), при внутрішньовенному введенні запаморочення, гіпотонія (зниження артеріального тиску), біль голови, серцебиття, судоми, при ректальному застосуванні подразнення слизової оболонки прямої кишки.

Протипоказання. Застосування еуфіліну, особливо внутрішньовенно, протипоказане при різко зниженому артеріальному тиску, пароксизмальній тахікардії, екстрасистолії, епілепсії. Не слід застосовувати препарат при серцевій недостатності, особливо пов'язаної з інфарктом міокарда, коли є коронарна недостатність (невідповідність кровотоку по серцевим артеріям потреби серця в кисні) і порушення серцевого ритму.

Форма випуску.Порошок; таблетки 0,15 г в упаковці по 30 штук; ампули по 10 мл 2,4% розчину та по 1 мл 24% розчину в упаковках по 10 штук.

Умови зберігання.Список Б. У захищеному від світла місці.

Еуфілін також входить до складу препарату трисолвін. Теофілін також входить до складу комбінованих препаратів коритрат, теоастхалін, теоастхалін форте, теоастхалін SR.

Регулятори потенції – група лікарських засобів, що включає різні препарати, що застосовуються для лікування еректильної дисфункції.

Еректильна дисфункція (ЕД) – нездатність досягати та/або підтримувати ерекцію, достатню для проведення статевого акту, – залишається важливою соціальною та медичною проблемою у всьому світі. За сучасними уявленнями, при сексуальній стимуляції відбувається активація парасимпатичної нервової системи. Вивільнення медіаторів, зокрема оксиду азоту (NO, ендотеліального релаксуючого фактора), з ендотелію судин кавернозних тіл призводить до накопичення циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) у кавернозній тканині та розслаблення гладком'язових клітин стінок носвернартер. Заповнення артеріальною кров'ю кавернозних тіл викликає здавлення венул та блокування відтоку крові зі статевого члена (венооклюзійний механізм) – виникає ерекція. Гладком'язові клітини судин метаболізують цГМФ за допомогою фосфодіестерази типу 5 (ФДЕ5). При розслабленні відбувається скорочення гладких клітин, зменшення припливу крові по артеріях і збільшення венозного відтоку. ЕД може бути обумовлена недостатньою вазодилатацією внаслідок дефіциту цГМФ або зниження чутливості судин до цГМФ, недоліком компресії пенільних вен внаслідок розростання сполучної тканини або комбінацією цих причин. Вважається, що ЕД у 80% випадків виникає через різні органічні причини та у 20% — обумовлена психологічними факторами. Часто зустрічається поєднання цих факторів. Серед причин виникнення ЕД можна назвати вік, куріння, наявність цукрового діабету, атеросклерозу та ін. Виникненню ЕД може сприяти медикаментозна терапія, наприклад, сечогінні засоби тіазидного ряду, неселективні бета-адреноблокатори, симпатолітики та ін.

Протягом багатьох століть, з метою продовження сексуального довголіття, використовувалися різні стимулюючі засоби, в основному рослинного походження, багато з яких належали до збуджуючих засобів і мали галюциногенні, психостимулюючі та інші властивості. Наприклад, протягом багатьох століть у східній медицині для посилення статевої функції та подолання статевої слабкості, усунення фригідності у жінок, передчасної еякуляції у чоловіків, підвищення повноти та яскравості оргастичних відчуттів використовується морський коник. Певний внесок у вивчення біологічних властивостей морського коника вніс Хірохото (1901-1989 рр.) – передостанній японський імператор, який цікавився морською біологією та залишив низку цікавих робіт у цій галузі.

У минулому ефективна терапія порушень потенції була пов'язана з інтракавернозним введенням препаратів, зараз збільшилася кількість високоефективних пероральних лікарських засобів.

Серед препаратів для лікування еректильної дисфункції можна виділити такі групи:
I) засоби, що підвищують рівень оксиду азоту:
1) селективні інгібітори ФДЕ5: силденафіл цитрат, тадалафіл, варденафіл;
2) активатори NO-синтази - Імпаза (гомеопатичний засіб);
II) альфа-адреноблокатори:
1) селективні альфа 2 -адреноблокатори: іохімбін (іохімбіну гідрохлорид);
2) неселективні альфа-блокатори: фентоламін;
III) аналоги простагландину Е: алпростадил;
IV) засоби складного складу;
V) андрогени: тестостерон;
VI) міотропні спазмолітики: папаверин.

Інгібітори фосфодіестерази є препаратами першої лінії для лікування ЕД. Механізм дії всіх трьох ЛЗ цієї групи однаковий: вони мають периферичну дію, селективно інгібуючи цГМФ-специфічну ФДЕ5, яка відповідальна за розпад цГМФ у кавернозних тілах. За рахунок блокади ФДЕ5 та стабілізації цГМФ лікарські засоби цієї групи посилюють ефект оксиду азоту, який активує гуанілатциклазу, що призводить до підвищення рівня цГМФ, розслаблення гладких м'язів кавернозних тіл та припливу до них крові. Прямий розслаблюючий вплив на гладкі м'язи кавернозних тіл у цих препаратів відсутній. Численні клінічні дослідження довели ефективність та безпеку інгібіторів ФДЕ5 для лікування ЕД. Ці ЛЗ розрізняються за тривалістю дії: силденафілу цитрат і варденафіл діють до 5 годин, тадалафіл - до 36 годин. Ефект проявляється тільки при сексуальному збудженні. Тривала ефективність тадалафіла дозволяє відновити спонтанність та природність сексуальних відносин.

Силденафілу цитрат і варденафіл мають подібну хімічну будову, тоді як тадалафіл істотно відрізняється від них за будовою та фармакокінетичними властивостями.

Крім гладких м'язів кавернозних тіл, ФДЕ5 у невеликих кількостях міститься в тромбоцитах, гладком'язовій тканині судин і внутрішніх органів та в скелетних м'язах. Інгібування ФДЕ5 у цих тканинах може призводити до підвищення антиагрегаційної активності оксиду азоту тромбоцитів. in vitro, придушення утворення тромбоцитарних агрегатів та периферичної артеріовенозної дилатації. in vivo. Між препаратами є явні відмінності щодо активності щодо ФДЕ6, яка відіграє важливу роль у перетворенні світлових імпульсів на нервові в сітківці. Крім того, ці три препарати відрізняються за активністю щодо ФДЕ11. Тадалафіл у 14 разів більш селективний до ФДЕ5, ніж до ФДЕ11, однак у терапевтичних дозах не пригнічує цей фермент. На цей час він виявлений в різних тканинахорганізму людини (наприклад у серці, вилочковій залозі, головному мозку та яєчниках), але його роль в обміні речовин залишається не вивченою. Силденафілу цитрат і варденафіл не надають інгібуючої дії на ФДЕ11.

У всіх інгібіторів ФДЕ5 початок дії приблизно однаковий (через 30-60 хв), проте тривалість суттєво різниться. Найдовше проявляється ефект тадалафілу (до 36 год). Приймають препарати внутрішньо приблизно за 1 годину до статевого акту. Усі три препарати (силденафілу цитрат, варденафіл та тадалафіл) швидко всмоктуються у шлунково-кишковому тракті. Абсолютна біодоступність різна: силденафілу цитрату - 40%, варденафілу 15%. Концентрація силденафілу цитрату і варденафілу досягає піку через 1 год, а тадалафілу - через 2 год. Всмоктування відбувається в основному тонкій кишці; прийом жирної їжі не викликає затримки або погіршення всмоктування тадалафілу, але зменшує та уповільнює абсорцію силденафілу цитрату та варденафілу. Період напіввиведення силденафілу цитрату та варденафілу з плазми крові становить 3-5 годин, а тадалафілу – 17-21 год. Незважаючи на тривалий період напіввиведення, тадалафіл не має здатності до кумуляції, рівноважні концентрації досягаються на п'ятий день при щоденному прийомі. Вихідні речовини та основні метаболіти практично повністю пов'язуються з білками плазми. Метаболізуються силденафілу цитрат, варденафіл та тадалафіл у печінці, за участю ізоферменту CYP3A4, та меншою мірою – CYP2C9. У метаболізмі варденафіл бере участь також CYP3А5. Селективність дії метаболітів зберігається, активність більш ніж на 50% нижча за вихідні речовини. Метаболіти тадалафілу неактивні.

Всі інгібітори ФДЕ5 мають подібний механізм дії, який пов'язаний з їх впливом на NO/цГМФ. нітратів, тому пацієнтам, які одержують подібні препарати, не слід призначати інгібітори ФДЕ5. При одночасному застосуванні інгібіторів ферменту цитохрому Р450 CYP3A4 (інгібітори протеази ВІЛ, еритроміцин, кетоконазол) доцільно зменшити дозу інгібіторів ФДЕ5. Прийом алкоголю не впливає на біотрансформацію інгібіторів ФДЕ5. При одночасному прийомі з ацетилсаліциловою кислотою час кровотечі не збільшується.

До ендотеліотропних засобів, крім інгібіторів ФДЕ5 відноситься гомеопатичний препарат Імпаза. До складу Імпази входять афінно очищені антитіла (суміш гомеопатичних розведень C12, C30 і C200) до ендотеліальної NO-синтази (NO-синтетази) людини - ферменту, що бере участь у виробленні оксиду азоту. Імпаза підвищує активність ендотеліальної NO-синтази, відновлює вироблення ендотелієм NO при сексуальній стимуляції, збільшує вміст у гладких м'язах цГМФ та сприяє їх розслабленню, що призводить до збільшення кровонаповнення печеристих тіл.

На відміну від інгібіторів ФДЕ5, які посилюють ефект оксиду азоту внаслідок уповільнення розпаду та накопичення цГМФ, Імпаза безпосередньо впливає на вироблення ендотелієм судин оксиду азоту. Результати доклінічних і клінічних досліджень дозволяють припустити, що Імпаза при тривалому застосуванні як сприяє нормалізації показників, що характеризують сексуальну сферу (зокрема. эректильная функція, лібідо та інших.), а й поліпшує ендотеліальну функцію судин. Імпаза є препаратом вибору у пацієнтів, які страждають на серцево-судинні захворювання, т.к. не впливає на рівень артеріального тиску, не впливає на коронарний кровообіг. Слід зауважити, що при ІХС, як правило, виявляється і ЕД, а цим пацієнтам, які отримують у більшості випадків донатори азоту оксиду (нітрати), протипоказані інгібітори ФДЕ5.

Йохімбін (іохімбіну гідрохлорид) є алкалоїдом з кори західно-африканського дерева Corynanthe yohimbeі коріння Rauwolfia serpentina. Є селективним блокатором центральних та периферичних пресинаптичних альфа 2-адренорецепторів. У високих дозахблокує постсинаптичні альфа-адренорецептори. У помірних дозах спричиняє вазодилатацію артерій малого тазу, що сприяє покращенню еректильної функції (підсилює ерекцію, продовжує час статевого акту), стимулює сперматогенез. За рахунок дії на ЦНС покращує настрій, підвищує рухову активність, сексуальний потяг може посилювати тривожність. У ряді клінічних досліджень ефективність іохімбіну не перевищувала плацебо. Вищеперелічені властивості дозволяють застосовувати препарат для профілактики та лікування психогенної форми еректильної дисфункції, а також як загальнозміцнюючий засіб для чоловіків. Йохімбін (іохімбіну гідрохлорид) призначають курсами (при необхідності повторними) тривалістю до 10 тижнів. Йохімбін (іохімбіну гідрохлорид) не слід поєднувати з препаратами, що впливають на настрій, у т.ч. з антидепресантами.

Основний механізм дії фентоламіну - неселективна блокада постсинаптичних альфа 1 -адренорецепторів, що призводить до порушення передачі адренергічних судинозвужувальних імпульсів. За рахунок цього фентоламін переважно діє як блокатор детумесценції і частіше використовується в комбінаціях (див. далі папаверин). Застосовується у вигляді інтракавернозних ін'єкцій та в таблетках перорально.

Алпростадил - аналог простагландину Е, застосовується місцево. При інтракавернозному або інтрауретральному введенні надає розслаблюючу дію на гладку мускулатуру кавернозних тіл, сприяє збільшенню кровотоку та покращенню мікроциркуляції, що призводить до адекватної ерекції. Не впливає на еякуляцію та запліднення. Один із ймовірних механізмів дії препарату обумовлений здатністю алпростадилу зв'язуватися зі специфічними рецепторами на поверхні клітини та змінювати активність аденілатциклази. Це призводить до підвищення концентрації цАМФ у клітинах, зменшення вмісту вільного внутрішньоклітинного кальцію та розслаблення волокон гладких м'язів кавернозних артерій, що сприяє покращенню функціонування венооклюзійного механізму. З іншого боку, алпростадил є антагоністом сполук, що беруть участь у передачі нервових імпульсів в альфа-адренергічних синапсах і пригнічує пресинаптичний викид норадреналіну в кавернозні тіла статевого члена.

Алпростадил при інтрауретральному введенні абсорбується зі слизової оболонки уретри у губчасте тіло. Ефекти розвиваються протягом 5-10 хв після введення та продовжуються 30-60 хв. Частина введеної дози розподіляється на печеристі тіла (через колатеральні судини), залишок — на венозну мережу промежини; алпростадил, що потрапив у центральний венозний кровотік, майже повністю виводиться з системної циркуляції легкими; T 1/2 - 0,5-1 хв. Метаболізується з утворенням різних похідних ПГЕ 1 . Застосовується безпосередньо перед статевим актом.

Одночасне застосування алпростадилу з іншими препаратами, що вводяться в кавернозні тіла, може призвести до затягування ерекції або пріапізму. До ерекції, що тривала, може привести також одночасне застосування алпростадилу з міотропними спазмолітиками (папаверин, бендазол) і альфа-адреноблокаторами. Алпростадил може посилювати дію гіпотензивних та судинорозширювальних засобів.

Засоби складного складу являють собою препарати та біологічно активні добавки рослинного та тваринного походження. Вони мають різні механізми дії: активні речовини, що входять до їх складу (фітостероли, біостимуліни, натуральні токофероли), надають загальнозміцнюючу, стимулюючу та тонізуючу дію. Ці засоби мають проандрогенну активність, стимулюють сперматогенез, знижують в'язкість сперми, мають протизапальну і протимікробну дію. Впливаючи на центральні механізми ерекції та яєчка, відновлюють/підвищують лібідо, сексуальну задоволеність, вироблення повноцінної сперми. Поліпшують фізичну та розумову працездатність, усувають перевтому, мають слабку седативну дію. При місцевому застосуванні ці засоби посилюють ерекцію за рахунок підвищення кровонаповнення печеристих тіл статевого члена. Фармакокінетика та особливості взаємодії препаратів складного складу недостатньо вивчені. Призначають їх, зазвичай, курсами, крім препаратів місцевого застосування.

Показання для призначення препаратів з основних груп регуляторів потенції загальні: еректильна дисфункція нейрогенної, судинної, психогенної або змішаної етіології. Алпростадил також використовується для проведення фармакологічної проби у комплексі діагностичних тестів при порушеннях ерекції. Препарати складного складу частіше застосовуються при психогенній ЕД, при зниженні статевої активності у похилому віці.

Регулятори потенції мають низку загальних для всієї групи побічних ефектів. До них належать головний біль, запаморочення, висипання на шкірі; приапізм. Крім цього, при застосуванні інгібіторів ФДЕ5 спостерігаються припливи крові до обличчя, порушення зору при прийомі силденафілу цитрату та варденафілу (зміна сприйняття кольору, підвищення чутливості до світла, затуманювання зору), закладеність носа. При застосуванні іохімбіну (іохімбіну гідрохлориду) можливий розвиток гіпертензії, тахікардії, ортостатичного колапсу, збудження, тремору, дратівливості, тривожності, може спостерігатися зменшення діурезу. Застосування алпростадилу може супроводжуватися болем у статевому члені, кровотечами з уретри, нетриманням сечі, болями в ділянці тазу, попереку, живота; у місці ін'єкції можлива поява гематоми, розвиток сверблячки, набряку та запалення.

При деяких захворюваннях та станах застосування регуляторів потенції протипоказано: гіперчутливість; анатомічна деформація статевого члена; захворювання, які можуть спричинити приапізм – серповидноклітинна анемія, лейкемія тощо; тяжка соматична патологія, при якій протипоказана сексуальна активність (зокрема, гострий інфаркт міокарда, перенесений протягом останніх 90 днів, нестабільна стенокардія або стенокардія, що виникає під час статевого акту, серцева недостатність 2-го та вищого класу по NYHA, що розвинулася протягом останніх 6 місяців, неконтрольовані порушення серцевого ритму, гіпотензія, неконтрольована артеріальна гіпертензія, інсульт, перенесений протягом останніх 6 місяців). Не рекомендується застосовувати ці ЛЗ у пацієнтів із порушеннями психіки та інтелекту. Інгібітори ФДЕ5 та іохімбін протипоказані при тяжкій нирковій та печінковій недостатності. Крім того, інгібітори ФДЕ5 протипоказані при одночасному прийомі донаторів NO, в т.ч. нітратів (посилення антигіпертензивної та антиагрегантної дії) та бета-адреноблокаторів (можливість розвитку гіпотензії), при пігментній дистрофії сітківки. Їх необхідно застосовувати з обережністю у хворих на аортальний стеноз або гіпертрофічну кардіоміопатію обструктивного типу, за наявності вираженої артеріальної та ортостатичної гіпотонії. Йохімбін (іохімбіну гідрохлорид) протипоказаний при одночасному прийомі адреноміметиків, схильності до тахікардії. Обмеженнями для його застосування є виразкова хворобашлунка та дванадцятипалої кишки в анамнезі та наявність психічних захворювань. Алпростадил протипоказаний при венозному тромбозі та підвищеній в'язкості крові.

Найменше, порівняно з інгібіторами ФДЕ5, іохімбіном та алпростадилом, значення в терапії ЕД мають андроген тестостерон та міотропний засіб папаверин.

Тестостерон – природний біологічно активний андроген. Його перпарати застосовуються для замісної терапії. Існують як ін'єкційні форми, і пероральні. Показанням до застосування є еректильна дисфункція, спричинена гіпогонадизмом.

Папаверин застосовується для інтракавернозних ін'єкцій; використовуються високі концентрації, при яких проявляється подвійний гемодинамічний ефект – розширення пенільних артерій та звуження вен, що призводить до активації венооклюзійного механізму. Крім цього папаверин є неселективним інгібітором фосфодіестерази. При застосуванні у високих концентраціях проявляються побічні ефекти папаверину: розвиток кавернозного фіброзу, пріапізм, гепатотоксичність, системна дія. З метою зниження ризику приапізму і кавернозного фіброзу використовують комбінації: папаверин+фентоламін (бімікс), папаверин+фентоламін+алпростадил (трімікс).

Крім перерахованих вище засобів як регуляторів потенції проходить клінічні випробування активатор калієвих каналів міноксидил. При ЕД він використовується у вигляді розчину, який наноситься на головку статевого члена. За рахунок відкриття калієвих каналів викликає розширення артеріол та збільшення притоку крові.

У клінічних випробуваннях отримані хороші результати, що свідчать про ефективність опіоїдних антагоністів рецепторів налоксону і налтрексону при ідіопатичній ЕД. Дія цих ЛЗ імовірно пов'язана із зміною рівня гормонів, що вивільняються в ЦНС або зменшенням гальмівних імпульсів зі спинного мозку або крижового парасимпатичного вузла. Дослідження ефективності та безпеки антагоністів опіоїдних рецепторів не закінчено.

Також піддається клінічним випробуванням агоніст D1- і D2-дофамінових рецепторів гіпоталамуса апоморфін, що сприяє виникненню ерекції. Препарат призначається сублінгвально, інтраназнально та підшкірно (для проведення діагностичних тестів).

Антидепресант тразодон селективно пригнічує захоплення серотоніну в ЦНС. Має периферичну неселективну альфа-адреноблокуючу дію і при інтракавернозному введенні викликає тумесценцію. Однак, за даними клінічних досліджень, інтракавернозне введення тразодону не є ефективним способом лікування ЕД. У той же час можливе застосування тразодону при розладах лібідо та потенції та як антидепресант у пацієнтів з ЕД.

Продовжує вивчати вплив на процес ерекції ВІПу (вазоінтестинальний пептид) — нейротрансмітера, що забезпечує розширення судин. При інтракавернозному введенні впливає тумесценцію, тому повинен використовуватися тільки в поєднанні з фентоламіном.

Іншими потенційними коректорами ЕД є агоністи меланокортинових рецепторів (меланотан). Великий інтерес викликають роботи в галузі генної терапії ЕД та вивчення судинного ендотеліального фактора зростання. Виявлення молекулярно-генетичних причин виникнення ЕД та розробка нових високоефективних та безпечних лікарських засобів – предмет подальших досліджень у цій галузі.

Дослідження

Відносна активність (щодо силденафілу)

силденафіл

варденафіл

силденафіл

варденафіл

SaenzdeTejadal.

Препаратів - 1239 ; Торгових назв 61 ; діючих речовин - 9

Діюча речовина	Торгові назви
Інформація відсутня

Схожі статті

Обговорюють:

Секрет успіху ручного масажу для вагітних:Масаж здається ідеальним засобом зняти напругу, набряки ніг і болі в...
Рецепти смачних та корисних супів для дітей до одного року Круп'яний суп для дитини до року:Харчування малюків до року ґрунтується на принципі поступового знайомства.
Простий і надійний металошукач своїми руками Металошукач на одній мікросхемі к561ла7:Нескладний металошукач схема Щас починається весна.
Чи можливе встановлення лічильника тепла в квартиру?:Наприкінці минулого року Мінбуд запропонував внести відповідні поправки до...